Al Comune di Palau Settore Ambiente e Demanio DOMANDA PER

Al Comune di Palau
Settore Ambiente e Demanio
DOMANDA PER LA CONCESSIONE DI LEGNA DA ARDERE
Il/La sottoscritto/a________________________________nato/a_________________________
il___________ e Residente a Palau in Via_____________________________n.________
Tel___________________________
CF
______________________________________________
Vista la Deliberazione di Giunta Comunale n. 167 del 23.12.2015 avente ad oggetto “Legna
gratuita da ardere per uso domestico. Atti di indirizzo”
CHIEDE
l’assegnazione della concessione di legna da ardere, da prelevarsi presso il deposito
comunale sito in località Baragge, per un quantitativo pari a 7 quintali sino ad esaurimento
della disponibilità.
Palau, lì_______________
Il Richiedente
_____________________
ALLEGATI:
• Copia della certificazione ISEE in corso di validità;
• Dichiarazione sostitutiva relativa alla presenza/assenza di redditi esenti IRPEF;
- copia del documento di identità in corso di validità.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 46 D.P.R. N. 445 DEL 28
DICEMBRE 2000)
Io sottoscritto _________________________________nato a____________________________
Il __________________ residente a ___________________________ in ___________________
DICHIARO
che sono residente a___________________________;
che la mia famiglia è composta di n. ___________ persone così distinti:
1. ________________________________nato a__________________ il _________________
2. ________________________________nato a__________________il _________________
3. ________________________________nato a__________________ il _________________
4. ________________________________nato a__________________ il _________________
5. ________________________________nato a__________________ il _________________
6. ________________________________nato a__________________ il _________________
dichiaro, altresì, che il reddito ISEE del mio nucleo familiare in corso di validità è di
€.________________________.
Io, firmatario della presente autocertificazione, dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti
di cui all’art. 10 della legge 675/96 che i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti
informatici, esclusivamente nell’ambito per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Dichiaro inoltre di essere consapevole delle responsabilità penali cui posso andare incontro in
caso di dichiarazioni o certificazioni mendaci (art. 76 D.P.R. 445/2000).
Alla presente dichiarazione sostitutiva di certificazione si allega fotocopia del documento di
riconoscimento.
La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti
le normali certificazioni richieste ed una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici
servizi e ai privati che vi consentono
Palau, li______________
IL DICHIARANTE
_________________________________________