modulo richiesta adsl 7m-s

RICHIESTA CONNESSISONE ADSL – 7 MEGA (cod. 7M-S)
Spett.le
Utility Line Italia srl
via Mezzera 29a
20030 Seveso (Mb)
tel. 0362.540538
fax. 0362.540153
Oggetto: Richiesta connessione ADSL 7Mega
Il sottoscritto: .........................................................................................................................................
in qualità di legale rappresentante della società: ..................................................................................
con sede in via/piazza............................................................................................................. n: .........
citta': .......................................................................................... cap: ..................................... pv: .......
PIVA: .................................................................... CF: .......................................................................
Tel/Cellulare: ............................... Fax: ......................... Email: ....................................@....................
Chiede
l'attivazione della seguente linea ADSL
X N. 1 Linea Tipo ADSL /Mega
comprensiva di 1 casella Email
per un totale di euro/mese
20,00 + IVA
X N. 1 Attivazione linea ADSL 7Mega
per un totale di euro
60,00 + IVA
□ N. 1 Modem ADSL in comodato
per un totale di euro/mese
3,00 + IVA
□ N. 1 Modem ADSL con WiFi in comodato
per un totale di euro/mese
4,00 + IVA
□ N. 1 Modem ADSL con WiFi e VOIP in comodato
per un totale di euro/mese
6,00 + IVA
□ N. 1 Linea solo dati (Canone Naked)
(nel caso di mancanza di linea Telecom)
per un totale di euro/mese
10,00 + IVA
Il pagamento verrà effettutato tramite RID con: addebito quadrimestrale per linea ADSL, modem e
naked ed in unica soluzione per Netbook
Dati di attivazione
Specificare su quale linea attivare il servizio ADSL:
□ Operatore Telefonico: Telecom Italia
Intestatario Linea telefonica: ................................................................................................................
con sede in via/piazza............................................................................................................. n: ........
citta': ...................................................................................…....cap: ..................................... pv: .......
Piva: .................................................................... CF: .......................................................................
prefisso: _______ numero: __________________
tipo linea:
□ analogica
□ isdn
□ Altro operatore telefonico o in mancanza di linea telefonica
(Specificare indirizzo dove attivare la linea adsl – ricordarsi inserire canone naked in ordine)
Cliente di installazione:........................................................................................................................
con sede in via/piazza............................................................................................................. n: .........
citta': ...........................................................................................cap: ..................................... pv: .......
Piva: .................................................................... CF: .......................................................................
prefisso pilota: _______ numero pilota: __________________ (indicare quello di un vicino)
DATI UTILI
□ Referente Cliente per attivazione:
Sig. ............................................................................................
Tel/Cellulare .......................................
email ...........................................@............................
□ Referente Cliente per fatturazione:
Sig. ............................................................................................
Tel/Cellulare ......................................
email ...........................................@............................
Il sottoscritto dichiara di aver preso visione delle Condizioni Generali pubblicate sul sito www.uli.it
Resta inteso che il servizio sarà prestato da Utility Line Italia srl o da terze società autorizzate con
cui Utility Line Italia srl ha rapporti di collaborazione.
Data:.............................
Allegato: Modulo RID per addebito bancario
Firma: ...................................................................