Scarica Modulo di Iscrizione - La Stiva – Residenza Creativa

ALLEGATO 1 - MODULO D’ISCRIZIONE AL CONCORSO PERCEZIONI – FESTIVAL DI MUSICA E
IMMAGINE
(da compilare in ogni sua parte, in stampatello leggibile)
IL SOTTOSCRITTO (SINGOLO O DELEGATO DEL GRUPPO)……………………………….………….. RESIDENTE A
..........................................PROV...…....IN VIA..........................................CAP……………….…………..……….
TEL............................... E-Mail...............................................................................................................
DATA di NASCITA......../........./...........LUOGO DI NASCITA…………………………….....PROV........................
chiede di partecipare a Percezioni – Festival di musica e immagine edizione 2016 per la sezione
(Barrare una casella o entrambe)
⃣ MUSICA
⃣ IMMAGINE
e dichiara di:
1. Conoscere ed accettare integralmente e senza alcuna riserva la disciplina di partecipazione e di
svolgimento del concorso contenuta nel Bando;
2. Accettare il presente modulo come liberatoria per l'utilizzo del nome, delle foto e dei video, che
potranno essere realizzati durante il concorso, relativi all'artista/gruppo, ai fini della promozione
del concorso e dell'artista/gruppo stesso;
3. Trovarsi in condizioni di piena legittimità e conformità rispetto ai requisiti richiesti dal
Regolamento per i concorrenti;
4. Allegare alla presente domanda tutti i documenti richiesti dall’art. 5 del regolamento.
INFORMATIVA AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Ai sensi del D.lgs. vo n.196/2003 l'artista/gruppo autorizza il trattamento dei dati personali, nel
rispetto dei limiti e delle condizioni poste dalla n.196/2003. Al fine di tenere sempre aggiornato
l'artista/gruppo nell'ambito del concorso e su qualsiasi nuova informazione e/o iniziativa
intrapresa dall’ organizzazione, si accetta espressamente che l’organizzazione possa utilizzare il
numero di cellulare e l'indirizzo di posta elettronica indicati come mezzi privilegiati di
comunicazione.
Data........................
Firma.............................................................
Denominazione del gruppo......................................................................
Nome e Cognome componenti
….............................................….............................................
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