chiede - A.Ra.C.
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AL MINISTERO dello SVILUPPO ECONOMICO - COMUNICAZIONI ISPETTORATO TERRITORIALE LAZIO Viale di Trastevere 189 – 00153 Roma MARCA DA BOLLO VIGENTE Il sottoscritto (cognome e nome)………………………………………………………………………….. nato a ………………………………………………………………………..il………………………….. dichiara, consapevole delle responsabilità penali in cui può incorrere in caso di dichiarazione mendace: di essere residente a ………………………………………………………… CAP…..………………….. in via………………………………………………………………………… n. ………………………… recapito telefonico (facoltativo): casa……………………………….cellulare………………………….. CHIEDE Il rilascio della Patente ڤCLASSE A.. (ex ordinaria) di OPERATORE per stazione di radioamatore con esonero degli esami essendo in possesso del seguente titolo di studio________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Allega alla presente domanda, la sottoelencata documentazione: 1. Certificato di residenza in carta semplice ( oppure dichiarazione sostitutiva con fotocopia documento in corso di validità) 2. Due fotografie formato tessera, identiche, di cui una autenticata,(per le domande inoltrate per posta) per le domande presentate direttamente all’I.T.L. Lazio, la foto sarà autenticata dal funzionario incaricato; 3. una marca da bollo vigente (€ 14,62) da applicare sulla patente , oltre quella applicata sulla domanda; 4. fotocopia autenticata del titolo posseduto; 5. copia del documento d’identità in corso di validità (carta d’identità, passaporto o patente di guida rilasciata dalla prefettura) 6. attestazione di versamento di € 0,52 sul c/c postale n. 11026010 intestato alla TESORERIA PROVINCIALE DELLO STATO DI VITERBO – (causale: contributo per rilascio patente Radioamatore senza esame) Roma__________________ Firma_________________________ L’impiegato__________________ Copia prelevata dal sito web: www.mincomisplazio.it Mod richiesta rilascio patente radioamatore senza esami