Modulo di iscrizione a INVFactor 2016 - IRPPS
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Modulo di iscrizione a INVFactor 2016 - IRPPS
Si prega di compilare integralmente il modulo di iscrizione a INVFactor 2016 e inoltrarlo all’indirizzo di posta elettronica [email protected] o al numero di fax 06.49383724 (all’att.ne del Dr. Antonio Tintori) entro e non oltre il 13 maggio 2016. Insieme al presente modulo è necessario inviare una foto dell’invenzione proposta (se ancora non realizzata del disegno o progetto) e tutti documenti che si ritengano utili ai fini della fase di preselezione da parte della giuria (power point, PDF, foto, video, loghi, disegni). DATI DELLO STUDENTE PROPONENTE (inserire almeno un referente) Nome/Cognome Data di nascita Recapito telefonico (indicare almeno un numero di cellulare) E-Mail DATI DELL’INVENZIONE Anno scolastico di realizzazione dell’invenzione Titolo dell’invenzione Descrizione sintetica dell’invenzione (MAX 2 righe) Descrizione dettagliata dell’invenzione (MAX 10 righe) Stato di realizzazione dell’invenzione (terminata, in fase di completamento, solo progetto) DATI DELL’ISTITUTO SCOLASTICO E DELL’INSEGNANTE DI RIFERIMENTO Tipologia dell’istituto (indicare se liceo scientifico, istituto tecnico, istituto professionale ecc.) Denominazione Indirizzo (città, via, numero civico, CAP) Recapiti telefonici (indicare almeno un numero di cellulare) E-Mail DATI DELL’INSEGNANTE DI RIFERIMENTO Nome/Cognome Materia di insegnamento Recapito telefonico (indicare almeno un numero di cellulare) E-Mail Inoltrare il modulo compilato in tutte le sue parti all’indirizzo di posta elettronica [email protected] o al numero di fax 06.49383724 (all.ne del Dr. Antonio Tintori) entro il 13 maggio 2016. Grazie per la tua candidatura!!!