PROCEDURA Procedura per l`elaborazione delle procedure

PROCEDURA
Procedura per l’elaborazione delle procedure
Direzioni Mediche Presidi Ospedalieri, Uffici di Staff,
Settori Amministrativi, Direzione Dipartimenti ,
Unità Operative Aziendali
Data
2.01.2012
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LISTA DI DISTRIBUZIONE
Direttori Presidi Ospedalieri
Responsabili Uffici di Staff
Direttori Dipartimenti
Responsabili UOC Amministrative e Tecniche
Servizio Infermieristico
Direttori UU.OO.
Rev.
01
Data
2.01.2012
Causale
Prima stesura
Redazione
UO QualitàComunicazione-URP
Verifica
Gruppo
Qualità-Rischio
Clinico-Joint
Commission
Approvazione
DG
Data delibera
PROCEDURA
Procedura per l’elaborazione delle procedure
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1. SCOPO
La presente procedura definisce la metodologia generale per l’elaborazione delle procedure
specifiche e stabilisce i requisiti minimi di ogni documento del sistema qualità individuando una
struttura base comune per tutte le procedure. Si agevola così l’elaborazione delle procedure
garantendo alcuni requisiti minimi metodologici, si semplifica l’identificazione e la rintracciabilità dei
documenti, si aiuta la stesura delle procedure con lo schema predefinito, si facilita
l’aggiornamento/revisione delle procedure e la consultazione da parte degli operatori.
2. CAMPO DI APPLICAZIONE
La procedura si applica a tutte le procedure sanitarie, amministrative, tecniche e organizzative
dell’Azienda
3. TERMINOLOGIA E ABBREVIAZIONI
Non sono presenti abbreviazioni o acronimi
4. RESPONSABILITÀ
1. Direzione Aziendale
2. Ufficio Qualità
5. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ
Tutte le Procedure Generali e Specifiche dell’ Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Villa SofiaCervello devono essere strutturate come segue:
La prima pagina contiene:
in alto, una intestazione indicante i seguenti elementi:
a. Logo dell’Azienda con denominazione della stessa
b. Titolo della Procedura
c. Unità Operative interessate all’utilizzo
d. Data di emissione
e. Numero Pagine
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Al centro una lista di distribuzione che indichi le Unità Operative e/o i Responsabili
interessati all’utilizzo e alla conoscenza, ai quali andrà specificatamente distribuito copia
della Procedura (come nell’esempio seguente)
LISTA DI DISTRIBUZIONE
Direttori Presidi Ospedalieri
Servizio Infermieristico
Direttori UU.OO.
Coordinatori Infermieristici UU.OO.
in basso, una tabella con il numero di revisione, la data di emissione, la causale della
procedura (se si tratta di prima stesura o di successiva o parziale revisione), i nomi o le
funzioni di chi redige, verifica e approva il documento specificando la data di deliberazione
che definisce l’approvazione della Direzione Aziendale, come nell’esempio seguente:
Rev.
01
Data
Causale
Prima stesura
Redazione
UU.OO. che
elaborano la
procedura
Verifica
-UU.OO. che
verificano la
procedura
Approvazione
DG
Data delibera
Dalla seconda pagina in poi:
in alto, l’intestazione come descritto per la prima pagina;
seguono, nell’ordine, i seguenti paragrafi:
1. Scopo/Obiettivo: paragrafo in cui si definisce perché viene sviluppata la procedura, cosa si
prefigge (Scopo) e quali sono gli obiettivi specifici ovvero gli eventi indesiderati che si vogliono
evitare (Obiettivi).
2. Campo di applicazione: paragrafo in cui vengono definiti il dove e il quando la procedura verrà
applicata, cioè in quale contesto dell'attività aziendale e in quale momento/situazione.
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3. Terminologia e abbreviazioni: paragrafo in cui sono elencate per esteso le descrizioni di parole,
sigle, acronimi, abbreviazioni che si usano nel linguaggio tecnico comunemente utilizzato nei
documenti/procedure (es. C.S.= capo sala)
4. Responsabilità: paragrafo in cui vengono definite le responsabilità generali dell’applicazione
della procedura
5. Descrizione delle attività: paragrafo in cui vengono descritte e illustrate sotto forma di testo le
specifiche attività di cui si compone la procedura e viene inserita una “matrice delle responsabilità”
che indica chi è responsabile di una specifica attività e qual è questa attività (viene cioè riportato
ad incrocio chi fa/cosa secondo la sequenza temporale delle attività che sono comprese nella
procedura, come nell’esempio seguente):
Attività/Responsabilità
Attività 1
Attività 2
Attività 3
Attività 4
Attività 5
Attore1
R
R
Attore2
R
C
Attore3
C
C
Attore4
R
R
R
Vanno inoltre individuati anche i possibili soggetti coinvolti (indicati con C nella matrice delle
responsabilità)
Per ogni attività va inoltre indicato:
 chi svolge un ruolo,
 come deve essere eseguita,
 quali strumenti devono essere utilizzati,
 cosa viene messo a disposizione,
 come effettuare eventuali registrazioni.
Per l’elaborazione della procedura è necessario inoltre rispettare i seguenti requisiti minimi:
1.
La procedura deve essere il risultato di un processo condiviso e partecipato che deve
coinvolgere tutti i soggetti, ruoli e funzioni interessate all’applicazione. Per tale motivo è
necessario applicare una metodologia di tipo bottom-up che è la sola in grado di
garantire la successiva attuazione, implementazione e verifica costante della procedura
stessa, ai vari livelli.
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2.
Poiché, nella realtà operativa, la dimensione partecipativa viene spesso banalizzata,
relegata a comportamenti più o meno rituali, deprivati dell’importantissimo ruolo di
coinvolgimento degli operatori al miglioramento organizzativo e della qualità
assistenziale, è opportuno ricordare , tra i tanti, alcuni strumenti metodologici che possono
essere utilizzati per l’elaborazione delle procedure in una prospettiva bottom-up e, in
particolare: metodo Metaplan; Focus Group, metodo Delphi, Consensus Conference,
metodo GOPP (Goal Oriented Project Planning), Project Cycle Management e, più in
generale, la metodologia T.Q.M.
3.
Per tale motivi, il primo passo per l’elaborazione di una procedura, consiste nella
costruzione di un gruppo di lavoro multiprofessionale che coinvolga tutte le strutture
organizzative, ruoli e funzioni coinvolte nel processo.
4.
La costituzione del gruppo di lavoro deve essere comunicata all’UO QualitàComunicazione-URP aziendale che deve garantire e supportare la correttezza
metodologica nella elaborazione della procedura insieme al coinvolgimento ed alla
partecipazione delle competenze e delle professionalità necessarie.
5.
Quando la procedura sarà stata elaborata e verificata l’UO Qualità-Comunicazione-URP
avrà il compito di provvedere alla sua deliberazione aziendale ed alla sua corretta
conservazione nella banca dati delle procedure aziendali. Inoltre, la stessa U.O.
provvederà alla verifica della sua reale applicazione , anche attraverso visite on-site e
controlli random.
Al paragrafo relativo alla descrizione delle attività viene allegato anche il diagramma di flusso
che costituisce la rappresentazione grafica della sequenza delle singole attività necessarie
all’interno del processo definito con i relativi passaggi, le interdipendenze e le relazioni (si riportano
le attività già elencate nella matrice di responsabilità/attività). Per costruire la rappresentazione
grafica si pongono le figure responsabili sul diagramma, una accanto all’altra, in orizzontale su
altrettante colonne; all’interno di ciascuna colonna si riportano i simboli convenzionali che permettono
di definire i responsabili delle singole attività, le relazioni e la sequenza.
Per la costruzione del Diagramma di Flusso vengono utilizzati i seguenti simboli:
 il rettangolo identifica un’attività (una tappa di una procedura);
 il rettangolo con il lato inferiore ondulato rappresenta un documento;
 il rombo indica uno stato decisionale: definisce la condizione in cui deve trovarsi un’azione
perché possa essere effettuata;
 il cilindro indica un archivio informativo o una banca-dati;
 le frecce indicano il flusso del processo, cioè la sequenza logica delle attività
 le frecce uscenti verso un documento indicano che tale documento è il risultato dell’attività
descritta nel riquadro;
 le frecce entranti da un documento verso l’attività descritta nel riquadro indicano che tale
documento è utile per svolgere l’attività stessa.
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Esempio di Diagramma di Flusso:
Gruppo Aziendale Qualità, Rischio Clinico e Joint Commission
Coinvolgendo di volta in volta o Direzioni Presidio o Direzione Sanitaria o
Direzioni Dipartimenti o singole UU.OO., o Servizio Infermieristico
Ufficio Qualità
6
Predisposizione
delibera e
trasmissione alla DA
1
Costituzione gruppo
di lavoro per la
definizione della
procedura
2
Verifica
procedura
7
Approvazione DG
Procedura
NO
4
Eventuale
modifica
procedura
3/5
Conforme
?
SI
8
Emissione e comunicazione
procedura e catalogazione
in banca dati procedure
Banca dati
Procedure
6. Riferimenti e Allegati : paragrafo in cui sono specificati:
 Riferimenti: documentazione di riferimento (leggi nazionali o regionali, riferimenti scientifici,
linee guida professionali, direttive aziendali, ecc.)
 Allegati: documenti che contengono informazioni di varia natura strettamente correlate alla
procedura cui si riferisce
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7. Archiviazione: paragrafo in cui vengono illustrate le modalità di archiviazione e tenuta del
documento, oltre alla sua archiviazione nella banca-dati delle procedure presso l’Ufficio Qualità
8. Indicatori di monitoraggio : vengono riportati gli indicatori per monitorare e valutare le attività
oggetto della procedura ed attivare, ove necessario, azioni di miglioramento. Deve essere
esplicitato chi e come rileva i dati, chi li elabora e con quale frequenza, a chi viene reso disponibile
il report di elaborazione.