GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE rev n.1

AZIENDA OSPEDALIERA DELLA PROVINCIA DI PAVIA
Sede Legale: Viale Repubblica, 34 - 27100 PAVIA
Tel. 0382 530596 - Telefax 0382 531174
www.ospedali.pavia.it
GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE
Rev.
Rev n.° 0
Rev n.° 1
n°
Preparato:
Referenti di Progetto
Descrizione modifica
Firma
Data
Novembre 06
Luglio 10
Aggiornamento impostazione
carattere, intestazione e piè di
pagina
Controllato:
Approvato:
Direzioni Amministrative e Sanitarie di Direttore Amministrativo
Presidio
Direttore Sanitario
AZIENDA OSPEDALIERA DELLA PROVINCIA DI PAVIA
SOMMARIO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Scopo
Campo di applicazione
Diagramma di flusso
Responsabilità
Descrizione delle attività
Indicatori della qualità
Allegati
AZIENDA OSPEDALIERA DELLA PROVINCIA DI PAVIA
Scopo
•
•
•
Descrivere le modalità attraverso le quali vengono preparati, controllati, verificati, approvati, diffusi
ed archiviati i documenti prodotti dai vari livelli organizzativi dell’Azienda.
Descrivere le modalità con cui sono effettuate la compilazione, le modifiche e la distribuzione dei
citati documenti e di ogni documento che deve essere controllato.
Assicurare che nessun documento sfugga al controllo ed esistano edizioni aggiornate.
Campo di applicazione
La presente Procedura si applica a:
•
•
Documentazione di Origine Interna
Documentazione di Origine Esterna
La documentazione di origine interna è l’insieme dei documenti che descrivono le attività di natura
organizzativa prodotti dai diversi livelli aziendali.
1. A livello della Direzione:
− Direzione Generale,
− Direzione Sanitaria,
− Direzione Amministrativa.
2. A livello delle Direzioni Mediche ed Amministrative di Presidio
3. A livello dei Dipartimenti (Sanitari e Gestionali)
4. A livello di Unità Operativa/Servizio
La “Documentazione di origine esterna” è l’insieme dei documenti, predisposti da Enti, Associazioni e
Strutture Esterne, che rappresentano dei riferimenti o, nel caso di leggi, degli obblighi cui riferirsi per
espletare le attività gestionali, sanitarie, amministrative, tecniche e scientifiche.
Essi includono :
• Pubblicazioni contenenti Leggi e Regolamenti europei, nazionali e regionali.
• Decreti, Circolari e Linee Guida ministeriali e regionali (DL, D.Dgs, DM).
• Regolamenti, indicazioni, prescrizioni ASL.
• Comunicazioni Pubblica Amministrazione.
• Pubblicazioni Scientifiche.
• Documentazione di Origine Interna
Responsabilità
Ogni documento di origine interna riporta, sul frontespizio, le figure deputate:
− alla stesura,
− al controllo della correttezza e completezza del documento,
− all’approvazione
la data di emanazione, il numero della revisione con relativa data.
Descrizione delle attività
L’Azienda pone particolare attenzione affinché la documentazione sia sempre redatta in maniera
corretta, completa e sia tale da guidare e supportare il personale a cui è indirizzata.
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Le modifiche a tutti i documenti sono esaminate, verificate ed approvate dalle stesse funzioni che
hanno emesso i documenti in origine; tali persone hanno accesso alle informazioni necessarie per
verificare la validità delle modifiche.
L’iter di preparazione, controllo, verifica ed approvazione della modulistica allegata ad un
documento è lo stesso del documento cui si riferisce.
NECESSITA’ di un documento
La necessità di predisporre un documento scritto può nascere per soddisfare esigenze di diversa
natura quali:
• l’introduzione di nuove attività,
• il miglioramento della qualità dell’organizzazione o delle prestazioni erogate,
• la pubblicazione di nuove leggi o norme,
• l’esigenza di supporto nell’addestramento di nuovo personale.
CONFIGURAZIONE dei documenti
La persona addetta alla preparazione di un documento utilizza Word per Windows o editor
compatibili, carattere Century Gothic, dimensione 10, paragrafo Giustificato, tabulazione di 0,5 e
segue le successive indicazioni:
Struttura dei documenti
INTESTAZIONE (prima pagina del documento) con LOGO
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PIE’ DI PAGINA (prima pagina del documento) :
Rev.
Preparato
n°
Descrizione modifica
Controllato
Approvato
Firma
Data
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Ogni documento è redatto secondo la seguente struttura, se applicabile :
Pagina 1/X
Intestazione
Titolo
Piè di pagina
Pagina 2/X
Eventuale gruppo di lavoro,
Sommario
Successive
Scopo della procedura;
Campo di applicazione;
Diagramma di flusso (se applicabile);
Responsabilità;
Descrizione delle attività;
Allegati (se presenti).
SEZIONI documentali
•
Scopo: questa sezione definisce le finalità che si intendono raggiungere;
•
Campo di applicazione: questa sezione descrive l’area di applicazione del documento;
•
Diagramma di flusso: è una rappresentazione schematica che consente di dare una visione
globale dell’attività visualizzando la successione delle attività e dei controlli da svolgere;
•
Responsabilità: questa sezione definisce le responsabilità delle azioni specifiche;
•
Descrizione delle attività: questa sezione definisce le modalità con cui le attività debbono essere
svolte per il raggiungimento degli obiettivi definiti;
•
Allegati: se applicabile, questa sezione include i moduli e le tabelle a cui si fa riferimento nella
procedura ed eventuali norme, nazionali o internazionali, bibliografia scientifica, linee guida delle
società scientifiche.
STRUTTURA dei Moduli
La struttura dei moduli presenta la stessa intestazione degli altri documenti, la loro struttura varia a
seconda dell'utilizzo del modulo stesso.
STRUTTURA delle Tabelle
La struttura delle tabelle presenta la stessa intestazione degli altri documenti, la loro struttura varia a
seconda dell'utilizzo della tabella stessa.
Preparazione dei documenti
I documenti sono redatti dalla funzione aziendale che ne ravvisa la necessità:
− A livello della Direzione:
o Direzione Generale,
o Direzione Sanitaria,
o Direzione Amministrativa.
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−
A livello delle Direzioni Mediche ed Amministrative di Presidio
−
A livello dei Dipartimenti (Sanitari e Gestionali)
−
A livello di Unità Operativa/Servizio
Controllo dei documenti
Il Responsabile della funzione aziendale effettua la verifica, cioè l’analisi dei contenuti dei documenti,
per accertare l’adeguatezza, la correttezza e la congruenza con quanto richiesto da eventuali leggi o
normative.
Approvazione dei Documenti
L’approvazione dei documenti, cioè il riscontro e l’attestazione che gli stessi siano in accordo con gli
obiettivi e le politiche dell’Azienda, è a cura del Responsabile della funzione aziendale o, se del caso,
di un suo superiore, che appone la propria firma.
Distribuzione ed Archiviazione dei documenti
La distribuzione della documentazione è gestita dal Responsabile della funzione aziendale che ha
verificato il documento (o suo delegato) che consegna in formato cartaceo o informatico
(immodificabile) ad ogni figura, prevista dalla tipologia del documento, la/le copia/e controllata/e
dello stesso e provvede, eventualmente, a far pubblicare l’elaborato sul sito intranet aziendale.
Tutto il personale interessato ha facoltà di accedere a tutti i documenti per consultazione.
Dopo le successive revisioni, una copia del documento non più in vigore viene conservata ed
archiviata dalla funzione aziendale che ha emanato il documento con la dizione “Copia non più in
uso dal ...........”.
Modifica dei documenti
Le proposte di modifica dei documenti possono essere effettuate da tutti gli operatori della funzione
aziendale. Le modifiche possono essere determinate dai motivi più diversi: non conformità, modifiche
di direttive interne, modifiche di leggi o regolamenti, necessità di un miglioramento
dell’organizzazione.
Le proposte di modifica devono essere concordate con il Responsabile della funzione.
•
Documentazione di origine esterna
Abbreviazioni
SIGLA
DESCRIZIONE
D.Lgs
Decreto Legislativo
DL
Decreto Legge
DM
Decreto Ministeriale
GU
Gazzetta Ufficiale
UO/UU.OO.
Unità Operativa/Unità Operative
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Responsabilità
ATTIVITÀ
Ufficio Protocollo
Responsabile U.O.
Responsabile Procedimento
RESPONSABILITÀ
Reperisce, riceve, divulga e archivia la documentazione di
origine esterna
Gestisce l’aggiornamento della documentazione di origine
esterna tramite archivio
Protocolla e distribuisce la documentazione di origine esterna
alle UUOO interessate
Archivia la documentazione di origine esterna
Riceve la documentazione di origine esterna, la recepisce e
informa le funzioni interessate
Viene individuato dal Responsabile UO a seconda
dell’argomento e della documentazione
Riceve la documentazione di origine esterna di pertinenza e
ne cura il processo
Aggiorna, conserva, diffonde e archivia la documentazione di
origine esterna
Modalità di gestione
Tipologia della documentazione esterna:
1.
Decreti, Circolari, Linee Guida Ministeriali e Regionali
Tutta la documentazione e la normativa in vigore o in emissione dalle varie fonti legislative
(Parlamento, Fonti Governative, Ministero della Salute, Regione Lombardia, ecc.) perviene all’Ufficio
Protocollo tramite il servizio postale, fax, posta elettronica o recapitata a mano.
La documentazione è datata e protocollata con numero progressivo ed univoco a cura degli
operatori amministrativi addetti all’Ufficio Protocollo.
La documentazione di origine esterna è quindi inoltrata alla Segreteria della Direzione Generale.
Il funzionario addetto alla sezione Segreteria della Direzione Generale è preposto alla valutazione
della pertinenza dell’argomento oggetto della documentazione di origine esterna e alla
individuazione dei destinatari per il conseguente inoltro.
La documentazione di origine esterna così classificata è consegnata a cura degli stessi funzionari agli
operatori del Ufficio Protocollo per la distribuzione ai destinatari finali.
Il Responsabile U.O. che riceve la documentazione in oggetto, deve dare comunicazione agli
operatori interessati e al Responsabile del procedimento che riceve la documentazione di origine
esterna di pertinenza, ne cura il processo e conserva, diffonde e archivia la documentazione di origine
esterna.
2.
Pubblicazioni scientifiche
La gestione di questa documentazione, per consentire un puntuale reperimento del materiale
scientifico ed evitare una non agevole gestione centralizzata, è affidata ai responsabili di UO e ai
singoli operatori.
Ogni operatore attraverso l’Ufficio Formazione può accedere ai servizi offerti dal Sistema Bibliotecario
Biomedico Lombardo per il reperimento di documentazione di carattere scientifico.
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3.
Gazzetta Ufficiale
L’Azienda Ospedaliera provvede annualmente al rinnovo dell’abbonamento alla Gazzetta Ufficiale
che perviene tramite servizio postale a scadenza quindicinale.
Tale documentazione è sottoposta alle stesse modalità di distribuzione descritte nei precedenti punti.
Flusso Informatico della documentazione di origine esterna
La documentazione di origine esterna può pervenire anche attraverso il servizio di posta elettronica. In
questo caso gli operatori dell’Ufficio Protocollo si collegano giornalmente al mail server per verificare il
contenuto della casella postale.
La documentazione così ricevuta segue il medesimo iter dettagliato nei punti precedenti.
Per la documentazione di origine esterna inviata per posta elettronica, la conferma di lettura dei
destinatari ha validità di ricevuta della documentazione stessa.
Aggiornamento e consultazione
L’aggiornamento normativo avviene a cura delle stesse fonti legislative (es. Organi Governativi Ministero della Salute - Regione Lombardia) e la sua divulgazione alle funzioni interessate è attuata
con le modalità sopra descritte.
La consultazione della normativa si effettua secondo le seguenti modalità:
1) richiesta diretta ai funzionari preposti dell’Ufficio Protocollo
2) utilizzo di programmi informatici divulgativi (internet)
3) richiesta diretta alle società scientifiche
4) posta elettronica – intranet
La documentazione di origine esterna superata deve essere identificata con la dicitura “Documento
superato”, conservata e/o eliminata a cura del Responsabile di U.O.
Archiviazione
L’archiviazione della documentazione di origine esterna avviene a cura dell’Ufficio Protocollo con
sistema cronologico di emissione dell’atto.
La documentazione corrente é conservata in appositi armadi presso l’Ufficio Protocollo a cura degli
operatori addetti, relativamente all’ultimo anno.
La documentazione di origine esterna antecedente a questo periodo è conservata nell’archivio
centrale dell’Azienda.
Tale archivio è dotato di rilevatori di fumo e di impianto antincendio con spegnimento automatico.
L’archiviazione della documentazione di origine esterna nelle UU.OO. è effettuata secondo modalità
indicate dal Responsabile.
Tempi di conservazione della documentazione sanitaria
Conservazione illimitata:
− Cartelle Cliniche dei pazienti ricoverati
− Schede di dimissione ospedaliera
− Referti radiologici e di medicina nucleare
− Registri operatori
− Consensi informati di qualunque genere non allegati alla cartella clinica
− Documentazione di Pronto Soccorso
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Eliminazione a 30 anni
− Documentazione dell’unità di sangue dal prelievo alla destinazione.
Eliminazione a 20 anni
− Schede nominative di visite ambulatoriali per esterni
Eliminazione a 15 anni
− Documentazione dell’atto trasfusionale (verso il ricevente)
Eliminazione a 10 anni
− Contabilità delle degenze ospedaliere
− Contabilità delle prestazioni ambulatoriali in regime libero-professionale
− Registri di carico-scarico medicinali dalle farmacie interne
− Registri relativi a donatori e pazienti dei servizi trasfusionali
− Documenti radiologici e di medicina nucleare non consegnati ai pazienti (ricoverati e di Pronto
Soccorso)
Eliminazione a 5 anni
− Documentazione attestante esenzione da ticket
− Documentazione relativa all’approvvigionamento di farmaci delle farmacie interne
− Registro di carico-scarico degli stupefacenti delle farmacie interne (dall’ultima registrazione)
− Ricette farmaceutiche e relative matrici
− Cartelle infermieristiche relative a pazienti non ricoverati (dall’ultima registrazione)
− Richieste di esami e di visite specialistiche su ricettari regionali per pazienti esterni, con allegate
le attestazioni di pagamento
Eliminazione a 1 anno
− Copie, ad uso amministrativo, delle schede nosologiche (originale in cartella)
− Richieste di visite specialistiche e di esami per pazienti ricoverati (a partire dalla data di
consegna del corrispondente referto al reparto di degenza)
− Documentazione concernente prenotazioni e appuntamenti per visite ed esami ed ogni
registrazione ambulatoriale priva di rilievo clinico ed indicazioni terapeutiche
− Tabulati prodotti da strumentazione d’analisi contenente le registrazioni compattate di esami
− Fogli giornalieri di analisi di laboratorio con eventuali allegati
− Richiesta di copie di cartelle cliniche
− Copie di rilevazioni statistiche anonime di interruzioni volontarie di gravidanza inviate alla
Regione e all’ISTAT
− Controlli di qualità interni di laboratorio
− Carte di controllo, parametri statistici e di valutazione
− Registrazioni relative alla temperatura di conservazione di sangue ed emoderivati
− Registrazioni dei controlli di sterilità e dei controlli di qualità su emocomponenti, reagenti,
strumentazione ed esami di laboratorio.
Riferimenti normativi per la conservazione della documentazione
− Circolare Ministero della Sanità n°61 del 19/12/1986 relativa alla cartella clinica e alla
documentazione sanitaria non allegata alla cartella clinica
− Decreto del Ministero della Sanità del 27/12/1990 (G.U. 20/1991) art.35 relativo alle registrazioni
nei servizi trasfusionali
− Decreto del Ministero della Sanità del 18/12/1991 (G.U. 12/1992) art.1 relativo alle schede di
dimissione ospedaliera
− Circolare Ministeriale del 3/3/1996
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−
−
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−
−
Decreto del Ministero della Sanità del 14/12/1997 che fissa i termini di conservazione, a fini
amministrativi, dei documenti radiologici e di medicina nucleare
Circolare Ministeriale del 18/12/1997
D.G.R.L. n°38133 del 6/8/1998 – Requisiti di accreditamento in Regione Lombardia
Legge Regionale n° 48 del 16/9/1998
Decreto del Ministero della Sanità n° 32856 del 12/12/2000: Linee guida su Controlli di Qualità
interni di Medicina di Laboratorio
Nota Regione Lombardia H1 2001 - 0033136 del 16/05/2001: Conservazione ed archiviazione
delle registrazioni e delle copie dei referti di specialistica ambulatoriale
Manuale della Cartella Clinica – Regione Lombardia Giugno 2007
Nota Regione Lombardia H1 – 2001 - 0050032 del 20/07/2001: Chiarimenti in ordine al periodo di
conservazione della documentazione sanitaria
In Regione Lombardia, in relazione alle modalità di controllo effettuate dalle ASL, è opportuna la
conservazione fino a 5 aa di tutti i documenti sanitari.
Procedure Aziendali sulla documentazione sanitaria:
− Procedura di acquisizione del consenso informato
− Manuale di gestione della cartella clinica nelle UU.OO. di diagnosi e cura
− Procedura operativa di gestione della cartella clinica nel rispetto della privacy
− Procedura di gestione delle prestazioni ambulatoriali
− Procedura di gestione dei certificati di assistenza al parto
− Procedura di gestione dei certificati relativi alle interruzioni volontarie di gravidanza e degli
aborti spontanei
− Procedura di gestione e controllo delle autocertificazioni per situazioni reddituali
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