richiesta e ritiro di copia di cartella clinica/verbale di

PGA.CC.2-A.01- REV. 6 – 26/06//2012
RICHIESTA E RITIRO DI COPIA DI CARTELLA CLINICA/VERBALE DI PRONTO SOCCORSO
ISTRUZIONI PER L’USO
ATTENZIONE: Per effettuare richieste di copia di documentazione sanitaria 118 (verbale di intervento 118) è necessario utilizzare un
altro tipo di moduli. Per specifiche in merito consultare la Home page aziendale www.ao.lodi.it , sezione Servizi on line – Richiesta verbale 118,
oppure rivolgersi al PUNTO INFORMAZIONI del Servizio Accoglienza Aziendale - Ospedale Maggiore di Lodi, atrio di ingresso, dal lunedì al venerdì
dalle 8.30 alle 16.00  0371. 376836 fax 0371. 372016
1. Quale documentazione clinica è possibile richiedere tramite questi moduli
Tramite questi moduli è possibile richiedere copia conforme di cartella clinica e/o di verbale di Pronto Soccorso. E’ possibile
effettuare la richiesta solo dopo la dimissione.
2. Chi può richiedere copia di cartella clinica/verbale di Pronto Soccorso
Copia conforme di cartella clinica/verbale di Pronto Soccorso può essere richiesta da:
 Intestatario maggiorenne della documentazione clinica munito di documento d’identità valido e di codice fiscale
 Genitore di minore titolare/esercente la potestà genitoriale o persona esercente la potestà genitoriale
munito di: proprio documento d’identità valido, certificato di nascita del minore (con paternità e/o maternità) o
autocertificazione, provvedimento costitutivo o autocertificazione (nel caso di persona esercente la potestà genitoriale) e
documento d’identità valido e codice fiscale (o copie non autenticate) del minore se possibile
 Tutore/curatore dell’intestatario interdetto o inabilitato o di minore munito di: proprio documento d’identità
valido, provvedimento costitutivo o autocertificazione e documento d’identità valido e codice fiscale (o copie non
autenticate) dell’intestatario della documentazione clinica
 Amministratore di sostegno con delega specifica alla tutela della salute munito di: proprio documento
d’identità valido, provvedimento costitutivo o autocertificazione e documento d’identità valido e codice fiscale (o copie
non autenticate) dell’intestatario della documentazione clinica
 Erede legittimo/erede testamentario munito di: proprio documento d’identità valido, certificato di morte del
paziente e atto notorio o dichiarazione sostitutiva di atto notorio da presentare allegando copia non autenticata di
documento d’identità valido del dichiarante
 Altra persona munita di: proprio documento di identità valido, delega firmata dall’intestatario e documento di identità
valido e codice fiscale (o copie non autenticate) dell’intestatario della documentazione clinica
E’ inoltre possibile che la richiesta venga effettuata da:
 Medico Curante dell’intestatario munito di proprio documento d’identità valido, autocertificazione del proprio ruolo (su
propria carta intestata) e consenso scritto dell’intestatario della documentazione clinica
 Patrocinatore Legale dell’intestatario munito di proprio documento d’identità valido, e procura scritta, su carta
intestata del Legale, dell’intestatario della documentazione clinica
Per effettuare richieste in casi particolari (ad esempio quando l’intestatario è impossibilitato a firmare o a
delegare) rivolgersi direttamente al Servizio Accoglienza Aziendale, Ospedale Maggiore di Lodi, dal lunedì al
venerdì dalle 8.30 alle 16.00, di persona o chiamando il numero 0371/376836.
3. Tipi di richiesta
 la copia di cartella clinica può essere chiesta con modalità ordinaria o accelerata. Le due modalità si differenziano
per i tempi di consegna e l’importo da corrispondere (vedi punti 5 e 8). La copia di cartella di Neuropsichiatria
Infantile può essere chiesta solo in modalità ordinaria.
 la copia di verbale di Pronto Soccorso può essere chiesta solo in modalità ordinaria.
La modalità di richiesta deve essere scelta e specificata al momento della richiesta stessa.
4. Come e dove formulare la richiesta
La richiesta va formulata utilizzando i moduli dedicati, disponibili alla Home page aziendale www.ao.lodi.it ,
sezione Servizi on line – Moduli, oppure ritirabili, dal lunedì al venerdì, nelle sedi e negli orari indicati nella seguente
Tabella 1
Presidio
Servizio/Ufficio
Telefono e fax
Orario
Lodi
PUNTO INFORMAZIONI del Servizio Accoglienza Aziendale  0371. 376836
dalle 8.30 alle 16.00
atrio di ingresso Ospedale Maggiore di Lodi
fax 0371. 372016
Codogno
Ufficio Cartelle Cliniche Direzione Medica di Presidio II° Piano
Casalpusterlengo
Direzione Medica di Presidio - VI° Piano
Sant’ Angelo
Lodigiano
Ufficio Accettazione e Ricovero – Cassa Economale piano terra dell’Ospedale
 0377. 465307
 0377. 465302
fax 0377. 465303
 0377. 924710
fax 0377. 924808
 0371. 251218
fax 0371. 251347
dalle 8.30 alle 12.30 e
dalle 13.30 alle 16.00
dalle 8.30 alle 12.30 e
dalle 13.30 alle 16.00
dalle 8.30 alle 12.30 e
dalle 13.00 alle 16.00
La richiesta, compilata in modo completo e chiaro, va riconsegnata, dal lunedì al venerdì, nelle sedi e negli orari
indicati nella precedente Tabella 1.
Nel caso di richiesta con modalità ordinaria, è possibile riconsegnarla anche presso un Presidio Ospedaliero diverso da
quello in cui è avvenuta la dimissione del paziente e scegliere di ritirare la documentazione, una volta pronta, presso il Presidio in
cui si è fatta la richiesta o presso un altro dei Presidi Ospedalieri dell’Azienda.
Estratto dalla Procedura Gestionale Aziendale RICHIESTA E RITIRO COPIA DOCUMENTAZIONE CLINICA [PGA.CC.2]
PGA.CC.2-A.01- REV. 6 – 26/06//2012
E’ inoltre
venerdì,


possibile effettuare la richiesta (sia in modalità ordinaria che accelerata) inoltrando il modulo via fax, dal lunedì al
ai numeri e negli orari indicati in Tabella 1, allegando:
copia dei documenti previsti al punto 2
copia del bonifico bancario (vedi punto 6) con specificati i dati anagrafici dell’intestatario della documentazione clinica
5. Quale è l’importo da corrispondere
L’importo per la richiesta e ritiro di ogni copia di cartella clinica in modalità ordinaria è fissato in € 20,00 (venti).
Per la richiesta e ritiro di ogni copia di cartella clinica in modalità accelerata è previsto l’importo di € 15,00 (quindici)
aggiuntivo all’importo base di € 20,00 (venti).
L’importo per la richiesta e ritiro di ogni copia di verbale di Pronto Soccorso è fissato in € 11,00 (undici).
6. Come va effettuato il pagamento
Il pagamento, che deve essere eseguito al momento della richiesta, va effettuato:
 dal lunedì al venerdì nelle sedi e negli orari indicati di seguito:
Presidio
Servizio / Ufficio
Lodi
Cassa Economale – piano terra, presso Poliambulatori
Codogno
Accettazione – piano terra
Casalpusterlengo
Accettazione – piano terra
Sant’ Angelo Lodigiano Ufficio Accettazione e Ricovero – Cassa Economale –
piano terra

Orario
dalle 8.30 alle 16.30
dalle 8.00 alle 12.30 e dalle 13.30 alle 16.00
dalle 8.30 alle 12.30 e dalle 13.30 alle 16.00
dalle 8.30 alle 12.30 e dalle 13.00 alle 16.00
oppure con bonifico bancario eseguito sul seguente appoggio:
Banca Popolare di Lodi, Sede di Lodi Via Cavour n. 40/42
ABI: 05034 CAB: 20301 C/C: 000000000761
IBAN: IT 23 D 05034 20301 000000000761
7. Chi può ritirare copia della documentazione clinica richiesta
La copia conforme della documentazione clinica richiesta può essere ritirata da:
 il richiedente (intestatario, genitore di minore/persona esercente la potestà genitoriale, tutore/curatore,
amministratore di sostegno, erede legittimo/testamentario, Medico curante, Patrocinatore Legale), munito di proprio
documento d’identità valido
 altra persona delegata dal richiedente munita di: proprio documento d’identità valido, delega firmata dal
richiedente e documento d’identità (o copia non autenticata) del richiedente la documentazione clinica.
8. Tempi di consegna
La consegna di copia conforme della documentazione clinica è prevista entro i termini di legge (L 241/90 e DPR 184/2006) di 30
(trenta) giorni. L’Azienda Ospedaliera di Lodi si attiva comunque per produrre la documentazione richiesta con modalità
ordinaria in 15 (quindici) giorni lavorativi a decorrere dal giorno lavorativo successivo alla data del pagamento dell’importo e
per la documentazione richiesta con modalità accelerata (possibile solo per cartella clinica) in 4 (quattro) giorni lavorativi a
decorrere dal giorno lavorativo successivo alla data del pagamento dell’importo. In caso di ritardo nella riproduzione della copia
di cartella clinica chiesta con modalità accelerata, verrà restituito al richiedente l’importo di € 15,00 (quindici).
Se la richiesta di copia di cartella clinica viene effettuata a meno di 30 (trenta) giorni dalla data di dimissione, il
rispetto dei tempi di consegna indicati dall’Azienda avverrà compatibilmente con la chiusura clinica ed
amministrativa della documentazione e non è possibile accettare richieste con modalità accelerata. I tempi di
consegna indicati dall’Azienda potranno subire delle variazioni anche nel caso non siano ben specificate le informazioni previste e
per richieste di documentazione antecedente l’anno 2000, per le quali è necessaria una ricerca presso archivi remoti.
9. Quando e dove ritirare copia della documentazione clinica richiesta
La copia richiesta può essere ritirata, dal lunedì al venerdì, nelle sedi e negli orari indicati nella seguente Tabella:
Presidio
Servizio/Ufficio
Orario
Lodi
PUNTO INFORMAZIONI del Servizio Accoglienza Aziendale - atrio di ingresso
dalle 8.30 alle 16.00
Ospedale Maggiore di Lodi
Codogno
Accettazione – piano terra
dalle 8.00 alle 12.30 e
dalle 13.30 alle 16.00
Casalpusterlengo
Accettazione – piano terra
Sant’Angelo Lodigiano
Ufficio Accettazione e Ricovero – Cassa Economale – piano terra
dalle 8.30 alle 12.30 e
dalle 13.30 alle 16.00
dalle 8.30 alle 12.30 e
dalle 13.00 alle 16.00
E’ prevista anche la possibilità di richiedere la spedizione postale con contrassegno a carico del destinatario.
La modalità di ritiro deve essere scelta e specificata al momento della richiesta.
10. Mancato ritiro
Le copie non ritirate entro 6 (sei) mesi dalla richiesta verranno distrutte.
Estratto dalla Procedura Gestionale Aziendale RICHIESTA E RITIRO COPIA DOCUMENTAZIONE CLINICA [PGA.CC.2]