M. bianco Ass.Dom 1

Centro Cottura Mercafir
Servizio Dietetico
Modulo di RICHIESTA DIETA IN BIANCO
Cod: Diete in bianco 23/08/2011
Data certificato(gg/mm/aaaa) ___/___/_____
Cliente ___________________ Utente con dieta (Cognome e Nome)
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Indirizzo ____________________________________ Recapito telefonico
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GITA N° ___________________________________
LA DIETA IN BIANCO E’ COMPOSTA DA:
Primi piatti: Pasta di semola o riso con olio e parmigiano
Secondi piatti: Carne cotta al vapore/forno/ferri (pollo, tacchino, manzo, vitello, lombo di maiale) o
pesce al vapore/forno, prosciutto crudo o cotto, formaggio stagionato(grana o parmigiano).
Contorni: Carote o patate cotte al vapore
Frutta: Mela o banana
E’ POSSIBILE RICHIEDERE PER EVENTUALI EMERGENZE DI NATURA ODONTOIATRICA UNA DIETA
MORBIDA entro le ore 9,00 della mattina (dal lunedì al venerdì)- per giorni N°-------LA DIETA MORBIDA E’ COMPOSTA DA:
Primi piatti: Pastina di semola o riso in brodo vegetale e/o carne
Secondi piatti: Carne di manzo macinata o pesce al vapore o frittata o formaggio morbido o prosciutto cotto
Contorni: Carote o patate al vapore
Frutta: Banana
Nota bene
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Il modulo di richiesta DIETA BIANCA va compilata solo il 1° giorno
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La dieta in bianco va ordinata quotidianamente dalla struttura/ufficio al momento della
comunicazione dei pasti richiesti giornalmente.
•
La dieta in bianco sarà somministrata per massimo 5 giorni consecutivi, oltre ai quali è
necessaria la richiesta della DIETA SPECIALE e del certificato medico
Sono a conoscenza che i dati forniti saranno trattati ai soli fini della produzione, consegna ed eventuale
somministrazione pasti, e per il tempo strettamente necessario(legge 193/2003 e successive modificazioni).
FIRMA DELL’UTENTE O DEL RICHIEDENTE RESPONSABILE