Continua - Centro di ricerca per il Trasporto e la Logistica

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News-Magazine n° 4
Psicologia
attiva i meccanismi emotivi che in questo tipo di pazienti
Comparazione degli effetti sulla
guida fra uno psicofarmaco di
ultima generazione e l’alcool
incidono molto sull’efficienza; dall’altro lato, far guidare
questi pazienti nel traffico reale presenta problemi
giuridici ed assicurativi irrisolvibili, e rischi non accettabili
dai Comitati Etici. In Italia, l’équipe di SIPSiVi, Società
Italiana di Psicologia della Sicurezza Viaria, come
membro del Consorzio DRUID, ha trovato una soluzione
intermedia nel circuito di ACI-Vallelunga, progettato
Che i farmaci antipsicotici deteriorino le prestazioni di
proprio per imitare tipiche difficoltà stradali che possano
guida è noto sin dalla loro prima comparsa; anzi, la
indurre in errori tipici, ma predisponendo bordi (ed altri
prima generazione di psicofarmaci appariva talmente
accorgimenti) tali da annullare le conseguenze degli
invalidante che vari uffici localmente competenti sulle
errori.
patenti in Italia avevano acquisito i nominativi dei
soggetti trattati dai servizi psichiatrici e tolto ipso facto la
patente ai pazienti.
Tuttavia, l’importanza della guida per la riabilitazione
psichiatrica da un lato, l’arrivo di alcuni psicofarmaci
meno invalidanti, come quelli a base di Litio, dall’altro
lato, e molti di quelli di ultima generazione, hanno
indotto molti Stati, fra cui l’Italia, a mantenere sì un
divieto generico di guida sotto l’effetto dei farmaci
psicotropi, ma lasciando alla valutazione del medico
curante la compatibilità con la guida per il singolo
Ottenuta la concessione del circuito e delle sue
paziente. Valutazione purtroppo difficile e normalmente
attrezzature,
priva di verifiche scientifiche.
abbiamo
concordato
con
l’équipe
psichiatrica dell’ASL RM7, competente su quel territorio,
La Commissione Europea, considerando che anche la
l’accompagnamento di 15 pazienti psicotici sotto
concentrazione alcolemica consentita in molti Stati è essa
trattamento di uno psicofarmaco di ultima generazione,
stessa parzialmente invalidante, ha finanziato un ampio
il Risperidone-Paliperidone. Le loro analisi ematiche,
progetto di ricerca comparata fra gli effetti della quantità
come la più parte delle altre analisi di DRUID, sono state
consentita di alcool, da un lato, e quelli connessi all’uso
effettuate a cura di Gisela Skopp presso l’istituto di
di droghe e di farmaci, dall’altro. A tale progetto era
medicina legale di Heidelberg, Germania. Le prestazioni
stato attribuito dapprima il nome inglese ENABLE, per
di guida dei pazienti sono state misurate utilizzando lo
riunire nella stessa parola sia il concetto relativo alla
strumento VisLab, assistito dai ricercatori dell’Università
capacità di un soggetto a guidare, sia con accezione
di Pavia. L’impostazione e l’attuazione delle prove è stata
burocratica relativa all’autorizzazione a mettersi alla
seguita anche dagli psicologi GianMarco Sardi e Claudio
guida di un veicolo. Poi il titolo è diventato DRUID,
Signoretti; il prof. Richard Freeman ha collaborato
DRiving Under the Influence of Drugs, alcohol and
all’analisi dei dati ed alla stesura finale del report
medicines.
Sperimentare gli effetti di uno psicofarmaco sulla guida
di pazienti psicotici presenta problemi peculiari. Da un
lato, usare i simulatori di guida in un laboratorio non
1
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1
Nella “Review of existing classification efforts”, allegata
completo .
Il particolare impegno
dell’équipe psichiatrica per
ai risultati di DRUID, risulta per il Risperidone (N05AX08)
l’inserimento lavorativo dei pazienti ha consentito a
quanto segue. Non è classificato sotto Wolschrijn, et al.
questi di superare la paura di perdere la patente e la
(1991) ; è classificato II (probabile che produca minori o
copertura assicurativa, che normalmente impedisce loro
moderati effetti negativi) da ICADTS (International
di partecipare a questi esperimenti. Per tale timore, altri
Council on Alcohol, Drugs and Traffic Safety) e
psicofarmaci sono stati testati di solito su soggetti sani, o
classificato anche II (con circa lo stesso significato
transitoriamente bisognosi di sostegno farmacologico.
attribuito da ICADTS) in Belgio, Spagna, Portogallo e
Ad esempio, alcuni antidepressivi sono stati testati su
nella prima edizione della Francia. Tuttavia, la seconda
soggetti in lutto per qualche grave perdita. Quasi tutti gli
ed ultima edizione francese lo classifica come III
altri psicofarmaci sono stati testati in laboratorio o
(attenzione,
valutati
non
classificazione, introdotta nel 2005, è legalmente
sperimentalmente come in questo caso, che può
coercitiva e riprodotta sulle scatole del farmaco. L’ultima
considerarsi innovativo.
edizione della Grecia lo classifica con un “+”, che
Ad ogni modo, è opinione ampiamente condivisa che gli
significa “ha impatto sulla capacità di guida” mentre la
psicofarmaci di seconda generazione siano meno
Norvegia con “w”, che significa “sostanza psicotropa
per
stime
da
parte
di
esperti,
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pericolo:
non
guidare).
Quest’ultima
invalidanti dei precedenti. Soyka, et al. (2005) nota che
con avvertimento”. Altre classificazioni lo ignorano. In
“esiste qualche prova, ancorché limitata, che pazienti
pratica, solo l’ultima normativa della Francia proibisce di
sotto nuovi neurolettici atipici mostrano meno riduzione
guidare sotto Risperidone.
delle capacità rispetto ai neurolettici convenzionali. Sono
necessari più studi clinici e sperimentali”. In precedenza,
3
una rassegna da parte di Meltzer e Gurk (1999) notava
“chiari miglioramenti rispetto alle disfunzioni cognitive
nella schizofrenia, specialmente per quanto riguarda
memoria verbale e lavorativa, attenzione, funzione
esecutiva, coordinazione motoria” nel Risperidone, uno
di questi nuovi antipsicotici, che sembra dunque dare
risultati
migliori
degli
altri
antipsicotici
di
nuova
generazione.
Tuttavia, non vi è ancora consenso circa la riduzione di
Il nostro studio è stato condotto usando uno schema
efficienza
doppio cieco combinato. Il gruppo sperimentale stava
nella
capacità
di
guida
prodotta
dal
Risperidone.
assumendo una dose regolare di Risperidone (3-4
mg/die).
Ambedue
i
gruppi,
sperimentale
e
di
riferimento, venivano controllati per l’uso di droghe, ed i
soggetti venivano inclusi solo se negativi. I soggetti
1
Confronta in inglese da pag. 216 a pag. 225 del Deliverable 1.2.2, Cap.
10.
2
Soyka, M., Kagerer, S., Brunnauer, A., Laux, G. and Moller, H.J. (2005).
Driving ability in schizophrenic patients: effects of neuroleptics .
International Journal of Psychiatry Clinical Practice, 9(3), 168-174.
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risperidone, and olanzapine on cognitive function in schizophrenia.
Wolschrijn, H., De Gier, J. J. and De Smet, P. A. G. M. (1991). Drugs
and Driving: A New Categorization System for Drugs Affecting
Psychomotor Performance. Technical Report. Limburg, The Netherlands:
Schizophrenia Bulletin, 25, 233 - 255.
Institute for Drugs, Safety and Behavior, University of Limburg.
3
Meltzer, H.Y. and McGurk, S.R. (1999). The effect of clozapine,
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inclusi nel gruppo di riferimento, corrispondente a quello
partire dall’alcool: le oscillazioni a serpentina crescono in
sperimentale per età, sesso, peso e Km percorsi
proporzione alla sua concentrazione nel sangue. Gli
annualmente, avevano ricevuto alcool puro al 98%
esperimenti olandesi sono effettuati in autostrada, su
mescolato con 200 mg di succo d’arancia amara in una
lunghi percorsi diritti, a velocità elevata, per cui evitare le
formula proporzionale peso/concentrazione in modo da
oscillazioni a serpentina costituisce la maggiore difficoltà.
raggiungere la concentrazione alcolemica nel sangue di
Modificare la distanza dal bordo strada, invece, può
0,5 g/l, la massima consentita in Italia e nella maggior
essere
parte dei Paesi europei. Il placebo somministrato random
conducenti; sul circuito la prestazione diventa più simile
a metà del gruppo di riferimento consisteva in succo di
a quella di una strada cittadina, in cui si tratta di trovare
arancia.
il percorso giusto fra ostacoli a sinistra e a destra, e
Il
gruppo
sperimentale,
alle
esigenze
di
altri
diventa più difficile rispettare una distanza corretta e
accompagnato a Vallelunga da due psichiatri e quattro
prefissata rispetto alla linea bianca che a destra protegge
infermieri. Ambedue i gruppi accedevano al circuito in
pedoni e ciclisti, nonché rispettare una velocità prescritta,
numero massimo di cinque, alle ore 8.00 del mattino,
ovviamente più bassa che nella guida autostradale.
ricevevano informazioni e dopo firmavano un consenso
Anche nell’adattamento italiano abbiamo preso in
informato. Poi effettuavano le prove entro le ore 14.00.
considerazione le prestazioni dei soggetti sotto i 0,5
Gli infermieri hanno raccolto i campioni (siero, sangue
mg/ml di alcolemia, come riferimento per le prestazioni
intero e macchia secca di sangue) prima delle prove di
dei soggetti sotto Risperidone. Per meglio comparare i
guida. Per ragioni di privacy, la codificazione dei
nostri risultati con quelli olandesi, inoltre, abbiamo
campioni era effettuata dal personale sanitario, che
separato le misurazioni nelle curve strette, che in
provvedeva anche alla centrifugazione ed all’invio al
autostrada non esistono, dalle misurazioni nei tratti
laboratorio di Heidelberg. Ogni soggetto, oltre a ricevere
rettilinei del circuito. La velocità qui prescritta era di 30
le istruzioni, praticava, prima di ciascuna prova, le
Km/h, in due condizioni: con il contachilometri visibile o
manovre
viceversa celato, anzi, disattivato, perché il VisLab
a
Risperidone,
rispetto
veniva
sino
sotto
ragionevole
raggiungere
una
saturazione
dell’apprendimento.
continuava a misurare la velocità separatamente. In
La prima prova consisteva in un adattamento del “ Road
assenza di traffico reale, è stato possibile richiedere al
tracking”,
“tracciato
conducente di tenere una distanza fissa di 30 cm dalla
all’interno della strada”, in pratica la misurazione
linea bianca sul lato destro, come nel traffico reale può
dell’ondeggiamento a serpentina che tipicamente è
essere necessario in caso di restrizione da sinistra e di
causato da eccessiva alcolemia.
eventuale presenza pedonale o ciclistica da destra.
Questa prova è stata perfezionata in Olanda, Paese in cui
L’automobile usata era equipaggiata con un DPM, Driver
la legislazione consente lo smercio ed il consumo di varie
Performance Monitor, sviluppato dal gruppo di ricerca
droghe
Vries,
VisLab, comprensivo di una telecamera, di un computer
Brookhuis, & O’Hanlon (1987) hanno costruito il “Road
e di un quadro touch-screen a disposizione del
tracking test” con le seguenti caratteristiche: velocità
passeggero
costante di 95 Km/h, traiettoria più diritta possibile, con
selezionando e controllando le diverse prove in corso.
misurazione principale della SDLP, “Standard Deviation
Tale DPM permette l’acquisizione di dati senza restrizioni
from Lateral Position”, deviazione media dalla posizione
di scenario e una notevole miglioria della validità
laterale e, come misurazione secondaria, quella della
dell’analisi. Inoltre, potenziato da algoritmi avanzati, il
velocità e delle sue variazioni. Con questo test sono state
DPM ha consentito di gestire diverse prove per estrarre
calibrate le conseguenze sulla guida di molte sostanze, a
un profilo completo delle prestazioni di ogni conducente.
traducibile
leggere.
in
italiano
Louwerens,
come
Gloerich,
de
3
che
seguiva
da
bordo
l’esperimento,
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In questa prima prova i dati principali collazionati sono:
la posizione del veicolo rispetto alla linea bianca, la sua
velocità ed i tempi di reazione del conducente.
Una seconda prova consisteva nel “Sudden event”, o
evento improvviso. Il conducente raggiunge la velocità di
40 Km/h e passa vicino ad una paratia dalla quale
un’automobile per bambini (bobby car) può apparire
sbucando in un set randomizzato di passaggi. La bobby
car viene rilasciata nell’istante in cui la fronte
Fig. 1 - Distanza laterale media dalla linea bianca a dx, tenuta nelle tre
dell’automobile passa davanti ad una fotocellula, ma il
condizioni di guida, rispetto alla richiesta distanza di 30 cm, qui segnata
VisLab comincia a misurare i tempi di reazione solo
dalla linea rossa.
quando la bobby car diventa visibile al conducente e
Per le ragioni sopra richiamate, questi risultati, presi da
ferma la misurazione quando il conducente comincia a
soli, sono difficilmente comparabili con quelli ottenuti in
frenare. VisLab misura anche la lunghezza del percorso
autostrada dagli olandesi, che invece si sono dimostrati
dopo l’inizio della frenata ed i movimenti del volante
molto interessati al comparare con i propri i risultati
(angolo e velocità della rotazione).
seguenti, concernenti la SDLP, cioè l’oscillazione della
Prove di guida. Traiettoria su strada
traiettoria a serpentina. Anche questo compito, quando
Per le quattro misurazioni sui tratti rettilinei (velocità
un effetto significativo (F2, 28 = 3.65, p = .039), con una
media, deviazione standard dalla media, posizione
differenza significativa fra l’alcool ed il Risperidone (t14 =
laterale media e deviazione standard dalla posizione
2.65, p = .019) con una variazione più grande nella
laterale, qui richiamata con le iniziali inglesi SDLP),
distanza dalla linea bianca per i conducenti sotto
nessuna differenza è risultata significativa, ma la SDLP
Risperidone.
abbinato alla richiesta di controllare la velocità, mostrò
(cioè l’oscillazione della traiettoria a serpentina) si
Evento improvviso
avvicinava alla significatività (F1.5, 20.4 = 3.60, p =
.058), con una tendenza a variazioni più ampie nella
Per l’improvvisa apparizione dell’automobilina sulla
distanza dalla linea bianca per il Risperidone. Quando
strada, il tempo di reazione per l’inizio della frenata è
alla consegna suddetta si aggiungeva il compito di
risultato significativo (F2, 28 = 3.52, p = .043), mentre
monitoraggio della velocità, abbiamo rilevato un effetto
non si riscontrava una differenza significativa fra l’alcool
significativo per la posizione laterale (F2, 28 = 3.79, p =
ed il Risperidone (t14 = .66, p = .518). Sia i tempi di
.035), con una differenza significativa fra le condizioni di
reazione medi causati dall’alcool (340 ms) che quelli
alcool e di Risperidone (t14 = 2.17, p = .048). Cioè, quei
causati dal Risperidone (300 ms) sono risultati più lenti,
conducenti che erano sotto effetto dell’alcool si
di circa un terzo, rispetto a quelli dei soggetti sotto
tenevano troppo vicino alla linea bianca: invece che a 30
Placebo (210 ms), come si può vedere in Fig. 2.
cm come richiesto, questi si tenevano mediamente a 22,
mentre quelli sotto placebo stavano mediamente a 29, e
quelli sotto Risperidone a 32 cm. Le tre collocazioni si
possono vedere sinotticamente nella Fig. 1.
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consentite, l’alcool determina gravi ritardi nei tempi di
reazione ad eventi improvvisi ed una pericolosa tendenza
ad avvicinare troppo spensieratamente quel che invece
andrebbe tenuto a debita distanza. Dal canto loro, i
pazienti sotto Risperidone appaiono temere fin troppo
tali avvicinamenti, senza peraltro riuscire a tenere una
traiettoria immune dalle oscillazioni a serpentina che
caratterizzano pericolosamente la guida sotto alcool. Gli
psichiatri
Fig. 2 - Tempi di reazione (in millisecondi) all’evento improvviso nelle tre
sono giustamente tenuti dalla legge a
controllare eventuali eccessive manchevolezze dei propri
condizioni di guida.
pazienti sotto Risperidone, farmaco che determina
Vienna test
conseguenze di rilevanza clinica, anche utilizzando
Per meglio comparare il nostro campione sperimentale
controlli
con le capacità di guida della popolazione generale,
strumenti come il Vienna test.
alcuni psicologi lo hanno sottoposto ad uno dei test più
Le imprese produttrici di psicofarmaci, invece di limitarsi
comunemente usati in Europa per le verifiche della
a generici avvertimenti sulla loro pericolosità, dovrebbero
capacità di guida, conosciuto come Vienna test. Non
testarli meglio nei loro effetti sulla guida, come il
tutti i pazienti hanno accettato, per via della diffusa
Consorzio DRUID ha fatto per questa ed anche per altre
paura che i risultati fossero poi usati per privarli della
sostanze,
patente. Degli undici che hanno accettato, nove sono
Europea DG-TREN (TREN-05-FP6TR-S07.61320-518404 –
risultati in grado di guidare in sicurezza: una percentuale
DRUID).
che i nostri colleghi che utilizzano sistematicamente tali
delle
dietro
prestazioni
del
finanziamento
paziente
della
mediante
Commissione
test considerano buona; bisogna infatti tenere conto che
Riferimenti bibliografici
il mancato raggiungimento del livello di sicurezza non
Meltzer, H.Y. and McGurk, S.R. (1999). The effect of
implica, di per sé, l’esclusione giuridica dalla guida.
clozapine, risperidone, and olanzapine on cognitive
Comunque uno dei due soggetti che non hanno
function in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 25,
raggiunto il livello di sicurezza era già stato diffidato dai
233 - 255.
suoi stessi parenti all’astenersi dal guidare a causa di
Ramaekers, J. G. (2003). Antidepressants and driver
incidenti frequenti. La correlazione fra i risultati del
impairment: empirical evidence from a standard on-the-
Vienna test e quelli delle prove di cui sopra è apparsa
road-test. Journal of Clinical Psychiatry, 64(1), 20-29.
abbastanza forte (0.67).
Soyka, M., Kagerer, S., Brunnauer, A., Laux, G. and
Moller, H.J. (2005). Driving ability in schizophrenic
Discussione e conclusioni
Il
quadro
risultante
patients: effects of neuroleptics. International Journal of
è
ampiamente
Psychiatry Clinical Practice, 9(3), 168-174.
coerente
internamente, ed anche con i risultati più generali di
Wolschrijn, H., De Gier, J. J. and De Smet, P. A. G. M.
DRUID, che dimostrano come l’alcool, pur godendo
(1991). Drugs and Driving: A New Categorization System
ancora di una immagine in generale migliore rispetto alle
for Drugs Affecting Psychomotor Performance. Technical
droghe o agli psicofarmaci, ed essendo quindi ancora
Report. Limburg, The Netherlands: Institute for Drugs,
molto consumato prima di guidare, non meriti questa
Safety and Behavior, University of Limburg.
presunzione di innocenza. Anche nelle concentrazioni
[email protected]
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