Dichiarazione di adesione all`affiliazione all`ASMAC
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Dichiarazione di adesione all`affiliazione all`ASMAC
Dichiarazione di adesione all'affiliazione all'ASMAC (organizzazione base) e alla FMH Numero associato: Affiliazione all’ASMAC (viene attribuito dall‘ASMAC) Compilando questo modulo diventa socio attivo dell'ASMAC (l'affiliazione di base è necessaria per l'affiliazione alla FMH; per i regolamenti e i contributi consultare il sito Internet www.asmac.ch). Gli associati ASMAC sono anche soci di MEDISERVICE VSAO-ASMAC. Per CHF 20.-- / anno può usufruire del vantaggioso rapporto prezzo/servizi (informazioni all'indirizzo www.mediservice-vsao.ch). Non desidero associarmi a MEDISERVICE VSAO-ASMAC Affiliazione alla FMH Compilando questo modulo diventa socio ordinario della FMH; per i regolamenti e i contributi consultare il sito Internet (www.fmh.ch). I dati necessari per stabilire la categoria contributiva degli associati devono essere comunicati (tra l'altro eventuali modifiche dell'attività professionale). Inoltre si impegna a emettere correttamente le fatture e a limitare visite e cure alla massima efficienza dei costi nell'ambito dell'assicurazione sociale obbligatoria. Con l'ingresso nella FMH diventa anche socio della cooperativa FMH Services. Questa quota associativa è gratuita e consente di usufruire di numerosi servizi economico-aziendali nell'ambito dell'apertura, della conduzione, della chiusura o della cessione dello studio medico (statuti e informazioni all'indirizzo www.fmhservices.ch). Non desidero associarmi a FMH Services Dati personali Appellativo: Signora Signore Titolo: Nome: Cognome: (come indicato sul passaporto) Cognome ufficiale: Nome ufficiale: Località di nascita/cantone o cittadinanza straniera: N. AVS: Data di nascita: Indirizzo di corrispondenza Via/numero: NPA/Località: Paese: Per la consegna senza errori di tutte le documentazioni Le preghiamo d’annunciare i cambi di indirizzo. Tel: Cellulare: E-mail privata: Lingua di corrispondenza: tedesco francese Madrelingua: tedesco francese italiano altro: Lingue straniere: VSAO • Postfach 8650 • Bahnhofplatz 10 A • 3001 Bern • Tel: 031 350 44 88 • Fax: 031 350 44 89 • [email protected] • www.vsao.ch FMH • Elfenstrasse 18 • 3000 Bern 15 • Tel. 031 359 11 11 • Fax 031 359 11 12 • [email protected] • www.fmh.ch Esame di stato Esame di stato federale (data/luogo): Esame di stato estero (data/luogo): Dottorato Il dottorato può essere registrato in myFMH come autodichiarazione (dopo la conferma dell'ammissione presso la FMH) Attività professionale Attività: si Temporaneamente non attivo dal: no Definitivamente non più attivo dal: Attività non autonoma senza un’autorizzazione all’esercizio della professione Medico in corso di perfezionamento professionale Capoclinica Impiegato in uno studio medico Altra attività: Monte ore: Tempo pieno Medico ospedaliero specializzato Tempo parziale in % Ospedale/impiegato: Reparto: Via/numero: NPA/Luogo: Tel: Attività autonoma / Attività non autonoma con un’autorizzazione all’esercizio della professione Secondo gli statuti della FMH Art. 8 Par. 1, tutti i soci ordinari della FMH che esercitano in Svizzera una attività medica* per la quale è necessaria una autorizzazione all'esercizio della professione, devono essere anche associati a una società dei medici cantonale ovvero all'AMDOS e a una società dei medici cantonale. Se appartiene a questa categoria, deve inoltrare la Sua domanda di adesione direttamente alla FMH. In questo caso l'ASMAC non può essere l'organizzazione base per la Sua affiliazione alla FMH. Se desiderasse comunque iscriversi all'ASMAC, può trovare la dichiarazione di adesione all'ASMAC all'indirizzo www.asmac.ch. Grazie per la comprensione. * per esempio primario, vice primario, dirigente medico, vice dirigente medico, studio o altra attività Coordinate bancarie per eventuali rimborsi N. conto corrente postale: N. conto bancario Nome della banca: Codice IBAN: Codice Swift: Prestare attenzione alla CHECK LIST allegata. TUTTI i documenti necessari devono essere allegati per l'elaborazione della richiesta. La sottoscritta/il sottoscritto dichiara di approvare gli statuti sia dell'ASMAC (organizzazione base), sia della FMH. Si impegna a pagare le quote associative stabilite dagli organi competenti e a sottostare alle loro decisioni. La preghiamo di inviare la documentazione completa direttamente all'ASMAC. Grazie! Data e Luogo: Firma: VSAO • Postfach 8650 • Bahnhofplatz 10 A • 3001 Bern • Tel: 031 350 44 88 • Fax: 031 350 44 89 • [email protected] • www.vsao.ch FMH • Elfenstrasse 18 • 3000 Bern 15 • Tel. 031 359 11 11 • Fax 031 359 11 12 • [email protected] • www.fmh.ch Foglio informativo per i nuovi associati Dal 1° gennaio 2007 non inviamo più gli statuti, né informazioni supplementari in forma cartacea. Tutti i documenti rilevanti su FMH, ASMAC, FMH Services e Health Info Net (HIN) sono disponibili sui siti Internet elencati qui di seguito. FMH ASMAC Elfenstrasse 18 3000 Bern 15 Postfach 8650 / Bahnhofplatz 10 A 3001 Bern Tel. Fax E-Mail Homepage Tel. Fax E-Mail Homepage 031 359 11 11 031 359 11 73 [email protected] www.fmh.ch 031 350 44 88 031 350 44 89 [email protected] www.asmac.ch FMH Services Health Info Net Postfach 246 / Burghöhe 1 6208 Oberkirch Pflanzschulstrasse 3 8400 Winterthur Tel. Fax E-Mail Homepage Tel. Fax E-Mail Homepage 041 925 00 77 041 921 05 86 [email protected] www.fmhservices.ch 052 235 02 70 052 235 02 72 [email protected] www.hin.ch Check list – documenti necessari per la richiesta di affiliazione all'ASMAC e alla FMH Prima di consegnare il modulo di adesione, verificare di avere allegato tutti i documenti. Tutti gli allegati necessari possono essere inoltrati in lingua tedesca, francese, italiana o inglese. Per i documenti in altre lingue deve essere allegata anche una traduzione autenticata. Documenti uguali (evidenziati in grigio) devono essere presentati solo una volta per entrambe le affiliazioni. In caso di domande o dubbi, non esiti a contattarci. Saremo lieti di aiutarla: ASMAC / Reparto Servizio e progetti Telefono: 031 350 44 88 Fax: 031 350 44 89 E-mail: [email protected] FMH / Reparto DLM Telefono: 031 359 11 11 Fax: 031 359 11 73 E-Mail: [email protected] Siamo lieti della Sua affiliazione e La ringraziamo per la collaborazione! Categoria 1: medici con un diploma medico svizzero Documentazione necessaria per l'affiliazione all'ASMAC: Documentazione necessaria per l'affiliazione alla FMH: dichiarazione di adesione compilata in tutte le sue parti e dichiarazione di adesione compilata in tutte le sue parti e Copia del diploma medico federale Copia del diploma medico federale e Attestato del posto di lavoro / attestato di assunzione Attestato degli ospedali che sono nell'elenco degli ospedali cantonali. Sull'attestato del posto di lavoro deve essere scritto espressamente che il richiedente è impiegato con la funzione di medico. oppure Autorizzazione all'assistenza dell'autorità sanitaria cantonale oppure Attestazione della direzione sanitaria cantonale che il richiedente esercita un'attività medica o è un medico oppure Autorizzazione all'esercizio della professione della direzione sanitaria cantonale per l'attività medica autonoma Categoria 2: medici con un diploma medico di paesi dell’Unione Europea (UE) Documentazione necessaria per l'affiliazione all'ASMAC: Documentazione necessaria per l'affiliazione alla FMH: dichiarazione di adesione compilata in tutte le sue parti e dichiarazione di adesione compilata in tutte le sue parti e Copia del diploma medico estero e Copia del diploma medico estero e Riconoscimento del diploma da parte della Commissione delle professioni mediche (MEBEKO) Riconoscimento del diploma da parte della Commissione delle professioni mediche (MEBEKO) oppure oppure Attestato di conformità UE (redatto dall'autorità competente del paese d'origine) oppure Attestato di conformità UE (redatto dall'autorità competente del paese d'origine) e Attestato del posto di lavoro / attestato di assunzione Attestato del posto di lavoro / attestato di assunzione Attestato degli ospedali che sono nell'elenco degli ospedali cantonali. Sull'attestato del posto di lavoro deve essere scritto espressamente che il richiedente è impiegato con la funzione di medico. Attestato degli ospedali che sono nell'elenco degli ospedali cantonali. Sull'attestato del posto di lavoro deve essere scritto espressamente che il richiedente è impiegato con la funzione di medico. oppure oppure Aattestato dell'affiliazione alla „Marburger Bund“ al momento dell'affiliazione all'ASMAC Autorizzazione all'assistenza dell'autorità sanitaria cantonale e oppure Letter of good standing (certificato di onorabilità professionale) Attestato dell'autorità competente che nel paese d'origine non vi sono sanzioni relative al diritto professionale. Questo documento non deve essere esibito se: il richiedente esercita la professione in Svizzera in modo continuativo da almeno tre anni; il primo posto di lavoro dopo la conclusione degli studi di medicina è in Svizzera e l'inizio e dell'attività lavorativa avviene entro sei mesi dal conseguimento del diploma medico. Inizio dell'attività lavorativa in Svizzera il: Nel seguente ospedale o nel seguente studio medico: Attestazione della direzione sanitaria cantonale che il richiedente esercita un'attività medica o è un medico oppure Autorizzazione all'esercizio della professione della direzione sanitaria cantonale per l'attività medica autonoma Letter of good standing (certificato di onorabilità professionale) Attestato dell'autorità competente che nel paese d'origine non vi sono sanzioni relative al diritto professionale. oppure Attestato del posto di lavoro per gli ultimi tre anni in Svizzera Questo documento non deve essere esibito se: il richiedente esercita la professione in Svizzera in modo continuativo da almeno tre anni; il primo posto di lavoro dopo la conclusione degli studi di medicina è in Svizzera e l'inizio dell'attività lavorativa avviene entro sei mesi dal conseguimento del diploma medico. Categoria 3: medici con un diploma medico di altri paesi Documentazione necessaria per l'affiliazione all'ASMAC: Documentazione necessaria per l'affiliazione alla FMH: dichiarazione di adesione compilata in tutte le sue parti e dichiarazione di adesione compilata in tutte le sue parti e Copia del diploma medico estero e Copia del diploma medico estero e Copia del certificato di studio (per uno studio di sei anni = 5500 ore) e Copia del certificato di studio (per uno studio di sei anni = 5500 ore) e Copia dell'attestato dell'autorità statale competente del paese d'origine che il diploma medico allegato autorizza l'intestatario a esercitare un’ attività medica nel paese d'origine e Copia dell'attestato dell'autorità statale competente del paese d'origine che il diploma medico allegato autorizza l'intestatario a esercitare un’ attività medica nel paese d'origine e Attestato del posto di lavoro Attestato del posto di lavoro Attestato degli ospedali che sono nell'elenco degli ospedali cantonali. Sull'attestato del posto di lavoro deve essere scritto espressamente che il richiedente è impiegato con la funzione di medico. I lavoratori autonomi devono allegare una copia dell'autorizzazione all'esercizio della professione del cantone. Attestato degli ospedali che sono nell'elenco degli ospedali cantonali. Sull'attestato del posto di lavoro deve essere scritto espressamente che il richiedente è impiegato con la funzione di medico. I lavoratori autonomi devono allegare una copia dell'autorizzazione all'esercizio della professione del cantone. e oppure Letter of good standing (certificato di onorabilità professionale) Autorizzazione all'assistenza dell'autorità sanitaria cantonale Attestato dell'autorità competente che nel paese d'origine non vi sono sanzioni relative al diritto professionale. oppure Questo documento non deve essere esibito se: il richiedente esercita la professione in Svizzera in modo continuativo da almeno tre anni; il primo posto di lavoro dopo la conclusione degli studi di medicina è in Svizzera e l'inizio dell'attività lavorativa avviene entro sei mesi dal conseguimento del diploma medico. oppure Inizio dell'attività lavorativa in Svizzera il: Nel seguente ospedale o nel seguente studio medico: Attestazione della direzione sanitaria cantonale che il richiedente esercita un'attività medica o è un medico Autorizzazione all'esercizio della professione della direzione sanitaria cantonale per l'attività medica autonoma e Letter of good standing (certificato di onorabilità professionale) Attestato dell'autorità competente che nel paese d'origine non vi sono sanzioni relative al diritto professionale. oppure Attestato del posto di lavoro per gli ultimi tre anni in Svizzera Questo documento non deve essere esibito se: il richiedente esercita la professione in Svizzera in modo continuativo da almeno tre anni; il primo posto di lavoro dopo la conclusione degli studi di medicina è in Svizzera e l'inizio dell'attività lavorativa avviene entro sei mesi dal conseguimento del diploma medico.