MINI Fad Respiratorio Introduzione La difficoltà respiratoria

 MINI Fad Respiratorio Introduzione La difficoltà respiratoria (distress respiratorio) rappresenta una delle ragioni più comuni per le quali cani e gatti vengono riferiti in urgenza alla visita veterinaria. La gestione clinica di questi soggetti si presenta, sin dalla sala d’attesa, come una vera e propria sfida poiché, se da un lato richiedono estrema cautela nella manipolazione per le procedure cliniche di base (prelievi ematici, indagini radiografiche), dall’altro necessitano di un’intervento il più possibile tempestivo, se non addirittura immediato, rivolto all’individuazione del problema ed al trattamento più adeguato minimizzando qualsiasi forma di ulteriore stress che potrebbe rivelarsi fatale per il paziente. La raccolta di un’anamnesi completa in associazione al segnalamento (predisposizione di specie e razza, età, insorgenza e frequenza del sintomo) ed un rapidissimo esame clinico (aspetto delle mucose apparenti che potrebbero rivelare stati cianotici e attenta osservazione del pattern respiratorio) rappresentano informazioni preziose a “costo zero” riguardanti il processo patologico in corso e la sua localizzazione. La presenza del sintomo “tosse” nel gatto dovrebbe orientare verso due principali diagnosi differenziali: l’asma e le parassitosi polmonari 1,2. La presenza di rumori respiratori quali stridore, cambiamenti nel tono della voce, starnuti o disfagia possono suggerire malattia con localizzazione rinofaringea (poliposi nei soggetti giovani, stenosi e/o neoplasie negli adulti/anziani3,4.) Nei casi di dispnea improvvisa, l’eventualità di un’ernia diaframmatica traumatica o di una avulsione tracheale andrebbe tenuta in considerazione anche nei soggetti che vivono in appartamento e per i quali i proprietari escludono la possibilità di un trauma 5,6,7. L’ evidenza di un enfisema sottocutaneo associato a dispnea grave in pazienti che hanno subito recentemente una intubazione oro-­‐tracheale suggerisce la possibilità di una rottura tracheale 8. Un passo fondamentale nell’approccio clinico a questi pazienti è dato dall’interpretazione corretta delle alterazioni della normale attività respiratoria, dei rumori che si possono associare e degli atteggiamenti posturali in cui il soggetto malato si pone. L’ aumento della frequenza respiratoria (tachipnea e/o polipnea), l’aumento dello sforzo inspiratorio/espiratorio (dispnea), la respirazione a bocca aperta (fame d’aria), le manifestazioni di minore reattività (letargia e depressione del sensorio) rappresentano segni clinici comuni nei pazienti affetti da malattia respiratoria. I gatti affetti da versamento pleurico tendono ad assumere posizioni posturali particolari (decubito sternale con la testa estesa sul collo ed i gomiti leggermente abdotti9 per facilitare l’evento respiratorio. La dispnea può presentarsi associata a due tipi di pattern respiratori: restrittivo e costrittivo e la sua tipizzazione è di grande ausilio nella diagnostica differenziale. Il pattern restrittivo è caratterizzato dalla presenza di atti respiratori frequenti, corti e molto superficiali, generalmente dovuto a condizioni che provocano una riduzione dell’elasticità polmonare (polmonite, edema o neoplasia), oppure dalla impossibilità di un’ efficace espansione polmonare per aumentata resistenza causata da affezioni della pleura (versamenti) e/o della cassa toracica. Il pattern ostruttivo è caratterizzato da una riduzione della frequenza degli atti respiratori associato ad aumento profondità ed è causato da ostruzione o restringimento delle vie aeree. Nel caso di una ostruzione delle vie aeree superiori (laringe o trachea) si assiste ad un aumento dello sforzo inspiratorio, mentre una ostruzione delle basse vie aeree (ad es. nell’asma felina), determina un aumento dello sforzo espiratorio. Se la difficoltà respiratoria e il conseguente aumento dello sforzo respiratorio persistono nel tempo, i muscoli respiratori vanno incontro a fenomeni di affaticamento. In questo caso si manifesta un pattern respiratorio tipico, denominato “respirazione paradossa”, nel quale i muscoli intercostali caudali le ultime coste effettuano un movimento verso l’interno in fase inspiratoria, mentre l’addome effettua un movimento verso l’interno in fase inspiratoria e verso l’esterno in fase espiratoria21. La visita clinica, se pur eseguita rapidamente (1-­‐2 minuti) può essere di grande aiuto nel diagnostico differenziale e può dare indicazioni preziose su come stabilizzare il paziente. Il primo parametro da valutare è rappresentato dal colore delle mucose esplorabili; l’evidenza di mucose pallide o color porcellana possono indicare la presenza di anemia, ipossiemia o uno stato di shock, mucose di colore bluastro (cianosi) indicano uno stato di grave ipossiemia, un aspetto di colore marrone brunastro può indicare la presenza di metaemoglobinemia o tossicità da acetaminofene10. L’auscultazione del torace può evidenziare suoni anomali quali crepitii, rantoli o l’attenuazione dei suoni polmonari che aiutano nella diagnosi differenziale. I rantoli, ad esempio sono suoni dalla tonalità elevata che vengono generati dal passaggio dell’aria attraverso vie aeree ridotte di calibro; nel gatto, la più frequente causa di rantoli respiratori è rappresentata dall’asma, affezione caratterizzata da broncocostrizione, infiammazione delle vie aeree ed accumulo di muco nelle vie respiratorie più profonde. A causa del coinvolgimento delle vie respiratorie profonde, sia i rumori che l’aumento dello sforzo respiratorio coincidono con la fase espiratoria. Al contrario, l’attenuazione dei toni polmonari, cioè la ridotta percezione dei suoni polmonari, può dipendere da malattie dello spazio pleurico. L’accumulo di gas, fluidi o tessuto nello spazio pleurico riducono la trasmissione dei suoni attraverso l’interfaccia con la parete toracica. Nel gatto il versamento pleurico è la più frequente patologia dello spazio pleurico e può dipendere da affezioni diverse incluse quelle cardiache, neoplasie, piotorace e da FIP. Le principali cause di dispnea possono essere suddivise in tre categorie principali: cardiopatie, malattie dello spazio pleurico e asma felina21. L’edema polmonare di origine cardiogena rappresenta una delle principali causa di dispnea nel gatto, e le cardiopatie responsabili di edema polmonare possono essere di tre tipi: ipertrofica, dilatativa e restrittiva11,12. La forma ipertrofica e quella restrittiva portano ad una insufficienza diastolica, caratterizzata da una disfunzione del meccanismo di riempimento ventricolare. La forma dilatativa porta ad una insufficienza sistolica, caratterizzata da una insufficiente eiezione ventricolare. L’insufficienza cardiaca congestizia quando la riduzione del flusso ematico causa un aumento della pressione idrostatica all’interno dei vasi polmonari, con conseguente stravaso di fluidi nell’interstizio e comparsa di edema polmonare. Diversamente dai cani, i gatti in edema polmonare generalmente non tossiscono e presentano un pattern respiratorio restrittivo, all’auscultazione è possibile apprezzare rantoli e crepitii, mentre il ritmo di galoppo non è sempre apprezzabile. Le alterazioni radiografiche comprendono un pattern alveolare peri-­‐ilare o un pattern alveolare disomogeneo diffuso a tutto il polmone. E’ possibile osservare anche cardiomegalia. Il trattamento di emergenza consiste nella somministrazione di furosemide (0,5-­‐1 mg/kg), nitroglicerina in cerotti e infusione di nitroprussiato (0,5-­‐4 mcg/kg/min). Nei gatti con miocardiopatia dilatativa, l’utilizzo della dobutamina, un beta-­‐agonista, utilizzato pure in infusione (1-­‐5 mcg/kg/min) può migliorare la contrattilità del miocardio. La dobutamina è controindicata nelle forme restrittive e ipertrofiche, quindi andrebbe impiegata solo dopo conferma ecocardiografica di cardiomiopatia dilatativa. Le malattie dello spazio pleurico rappresentano la seconda causa più frequente di difficoltà respiratoria nel gatto13. I gatti con versamento pleurico presentano un pattern respiratorio restrittivo, con attenuazione dei toni cardiaci e dei rumori polmonari dovuti all’accumulo di liquido nello spazio pleurico. Le cause possono essere diverse. La gestione inizialmente prevede la somministrazione di ossigeno, seguita dalla toracocentesi e dal trattamento della causa sottostante. L’insufficienza cardiaca destra può essere associata a versamento pleurico e la sua gestione prevede a parte la somministrazione di diuretici e vasodilatatori, il posizionamento di un drenaggio toracico. Analogamente a quanto si è visto nell’uomo, anche nel gatto la misurazione del peptide natriuretico atriale (NT-­‐proBNP -­‐ amino terminal proB-­‐type natriuretic peptide) attraverso un kit ELISA specie-­‐ specifico ha rivelato una elevata sensibilità nella differenziazione tra versamento pleurico da cause cardiache e non cardiache14 analogamente alla misurazione dei livelli plasmatici di NT-­‐proBNP. Nel caso di pazienti dispnoici con versamento pleurico il vantaggio potrebbe essere rappresentato dal fatto che il prelievo del versamento mediante toracocentesi spesso è meglio tollerato rispetto al prelievo ematico. La peritonite infettiva felina (FIP) è una causa frequente e dovrebbe essere sempre sospettata in presenza di versamento pleurico. La diagnosi può essere effettuata mediante diverse metodiche che comprendono la determinazione delle proteine totali e della frazione proteica nel siero e nel versamento, la ricerca degli anticorpi specifici anti-­‐coronavirus nel siero e nel versamento, la prova di Rivalta eseguita sul versamento, le colorazioni immunoistochimiche degli antigeni anti-­‐
coronavirus nei macrofagi nel versamento e le metodiche PCR per la ricerca dei complessi antigene-­‐anticorpo nel siero e nel versamento15. La prova di Rivalta è un valido strumento ripetibile in condizioni ambulatoriali per la diagnosi di FIP16. Nei gatti con versamento di natura neoplastica il trattamento definitivo può richiedere la chirurgia come nel caso dei timomi17. L’asma felina è un'altra causa comune di dispnea nel gatto. E’ una condizione caratterizzata da broncocostrizione, aumento della produzione di muco e presenza di essudato infiammatorio nel lume delle vie aeree. I gatti asmatici vengono presentati a visita con una anamnesi cronica di tosse, ma in corso di crisi acuta possono essere riferiti con forme di dispnea severa. Il pattern respiratorio è di tipo ostruttivo, con aumento dello sforzo espiratorio dovuto al tentativo di far fuoriuscire l’aria dalle diramazioni bronchiali di calibro ridotto a causa del broncospasmo. L’ascultazione rivela la presenza di rantoli e crepitii, mentre l’esame radiografico evidenzia formazioni a “ciambella” che caratterizzano il pattern bronchiale e l’appiattimento del diaframma dovuto a fenomeni di intrappolamento dell’aria nei distretti inferiori (air trapping). Il trattamento delle crisi asmatiche in emergenza include la somministrazione di ossigeno, broncodilatatori (metilxantine e terbutalina) e corticosteroidi18,19,20. Altre cause meno frequenti di dispnea e cianosi sono rappresentate dall’ostruzione delle vie aeree superiori; è possibile evidenziare un rumore respiratorio prolungato ad elevata sonorità (stridore) udibile durante la fase inspiratoria; si possono associare altri segni quali starnuti, respirazione a bocca aperta, scolo nasale e riduzione dell’appetito. I disordini nasofaringei e laringei possono manifestare rumori respiratori differenti (stertore, respiro russante, stridore, sibilo) per la presenza di formazioni polipoidi a carattere benigno o neoformazioni maligne (linfosarcoma o carcinoma squamoso). La diagnosi richiede l’esame endoscopico delle prime vie aeree e il trattamento di solito è chirurgico22,23,24. Nelle razze brachicefaliche o nei soggetti giovani con infezioni virali pregresse delle prime vie respiratorie è possibile riscontrare stenosi rinofaringea o presenza di corpi estranei inalati. La paralisi laringea nel gatto è un eventualità rara, ma l’edema laringeo può produrre gravi forme di dispnea. Altre cause meno comuni di dispnea comprendono corpi estranei tracheali, stenosi tracheali e neoformazioni tracheali. L’esame radiografico, in questi casi, può essere utile a localizzare la lesione. La valutazione endoscopica consente la valutazione diagnostica e terapeutica in corso di corpi estranei, stenosi e masse tracheali. Sebbene siano meno frequenti rispetto al cane le polmoniti batteriche possono interessare anche il gatto. L’anamnesi generalmente riporta anoressia, letargia e dispnea. L’ascultazione rivela la presenza di rantoli e crepitii oppure, in caso di consolidamento di lobi polmonari, attenuazione dei rumori polmonari. La diagnosi richiede l’esecuzione di un lavaggio broncoalveolare e l’esecuzione di un esame citologico, batteriologico e antibiogramma. La terapia prevede la somministrazione di fluidoterapia endovenosa, antibiotici ad ampio spettro, broncodilatatori ed eventuale coupage. Il tromboembolismo polmonare26 è un evenienza poco comune nel gatto e dovrebbe essere sospettato in ogni paziente con distress respiratorio nel quale sia nota una patologia sottostante che potenzialmente potrebbe evolvere in uno stato di ipercoagulabilità (es. cardiopatie, neoplasie, terapie steroide croniche, enteropatie o nefropatie proteino-­‐disperdenti, anemia emolitica autoimmune, sepsi o DIC). Non esiste un trattamento specifico per questa condizione ma sono raccomandate terapie di supporto ed eventualmente anticoagulanti. La stabilizzazione del paziente dispnoico è una questione molto delicata poiché qualsiasi forma di stress (trasporto, manualità connesse con l’esecuzione di prelievi, rx ecc..) possono comportare scompenso al paziente e risultare fatali. Bisogna sempre ricordare la regola del “primum non nuocere” e valutare con attenzione cosa fare, cosa non fare e cosa rimandare. La prima cosa da fare di fronte ad un paziente dispnoico consiste nell’iniziare immediatamente una supplementazione d’ossigeno. Esistono diversi metodi per farlo: sistema flow-­‐by, mascherine, sondini nasali, gabbia a ossigeno, intubazione e ventilazione. Lo scopo della supplementazione di ossigeno è quello di aumentare la concentrazione di ossigeno nell’aria inspirata, che nella maggior parte dei casi porta ad un aumento della pressione parziale arteriosa di ossigeno con conseguente miglioramento clinico nella maggior parte dei casi. Le gabbie ad ossigeno sono un sistema ottimale per garantire una adeguata supplementazione di ossigeno minimizzando al tempo stesso lo stress. I pazienti vanno monitorati frequentemente per rilevare eventuali miglioramenti e stabilire il momento giusto per iniziare la valutazione diagnostica del paziente. Nella maggiorparte dei casi, è preferibile eseguire i test diagnostici gradualmente, alternando periodi di riposo durante i quali verrà continuata la somministrazione di ossigeno. L’esecuzione di tutte le procedure diagnostiche senza inserire delle pause può essere deleterio e potenzialmente rischioso per la vita del paziente. Nei pazienti con sospetto versamento pleurico andrebbe sempre eseguita una toracocentesi. Tale procedura va eseguita prima dell’esame radiologico poiché consente la raccolta di campioni da inviare in laboratorio (esame chimico-­‐fisico e citologico del versamento) ed ha finalità terapeutiche poichè la riduzione della quantità del versamento può condurre ad un significativo miglioramento dell’espansione polmonare e delle condizioni generali del paziente. Se la toracocentesi è negativa, le due patologie più frequenti per le quali è possibile istituire un trattamento immediato sono rappresentate dall’edema polmonare di origine cardiogena e l’asma felina. In queste situazioni una terapia farmacologica empirica consiste nella somministrazione di furosemide (1-­‐2 mg/kg IM, EV) e corticosteroidi (es. desametasone 0,25-­‐0,5 mg/kg IM, EV). Questi farmaci sono somministrati in una singola dose in associazione alla supplementazione di ossigeno allo scopo di stabilizzare il paziente. Bibliografia: 1 -­‐ Padrid P: Feline asthma, Vet Clin North Am Small Anim Pract 30(6):1279-­‐1293, 2000. 2 -­‐ Atkins CE, DeFrancesco TC, Coats JR et al: Heartworm infection in cats: 50 cases (1985-­‐
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