Allegato A ter - Umbria Mobilita` Esercizio Srl

SISTEMA DI QUALIFICAZIONE
DI OPERATORI ECONOMICI PER L’ADEGUAMENTO DELLE PORTE DEI
ROTABILI PASSEGGERI ALn 776 AI PRINCIPI DELLA NORMA EN 14752
ALLEGATO A/ter
Dichiarazione insussistenza cause di esclusione Amministratori
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Spett. le
Umbria Mobilità Esercizio S.r.l.
Str. Santa Lucia 4
06125 Perugia
il/la sottoscritto/a _________________________ nato a __________________ (__) il __________,
residente a ____________________ (__) in Via/Piazza_______________________________n.____
in qualità di (barrare la casella interessata)
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socio di s.n.c.
altro socio accomandatario di s.a.s.
amministratore (per ogni altro tipo di società o consorzio) munito di poteri di rappresentanza
direttore tecnico (se persona diversa dai soggetti di cui sopra)
socio unico, di società di capitali,
socio di maggioranza, (in caso di società con meno di quattro soci) di società di capitali,
socio di maggioranza, (in caso di società con quattro soci) di società di capitali o consorzio,
dell’operatore economico (denominazione e ragione sociale)
_______________________________________________________________________________,
sede legale _______________________________________________________________________,
sede operativa ____________________________________________________________________,
telefono _________________, fax _________________, e-mail_____________________________,
codice fiscale ____________________________ partita IVA _______________________________,
ai sensi del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole
delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e
dichiarazioni mendaci ivi indicate
e
in relazione all’Istanza di Qualificazione presentata nell’ambito del Sistema di Qualificazione di
operatori economici per l’adeguamento delle porte dei rotabili passeggeri Aln 776 ai principi della
norma EN 14752,
con riferimento all’operatore economico rappresentato
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DICHIARA
a) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di
prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause
ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;
b) che nei propri confronti, non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o
emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della
pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale;
(ovvero, qualora siano state riportate condanne definitive)
b) che nei propri confronti, sono state pronunciate esclusivamente le seguenti sentenze di
condanna passate in giudicato e/o sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi
dell'articolo 444 del codice di procedura penale, e/o sono stati emessi esclusivamente i seguenti
decreti penali di condanna divenuti irrevocabili:
a. _________________________________________________________________
b. __________________________________________________________________
c. _________________________________________________________________
c) (barrare il caso ricorrente)
 che non è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale
aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito,
con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203.
 che, essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice
penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152,
convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, ha denunciato i fatti alla
autorità giudiziaria.
luogo e data ___________________________
___________________________
firma
______________________________________________________________________________
È allegata alla presente dichiarazione copia fotostatica non autenticata del documento
d’identità del sottoscrittore
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