Domanda impianto provvisorio elettrico per straordinaria

BOLLO
DOMANDA AUTORIZZAZIONE PER COSTRUZIONE IMPIANTO
PROVVISORIO ELETTRICO DI ILLUMINAZIONE PUBBLICA STRAORDINARIA
AL COMUNE DI SAN VITO DEI NORMANNI
SETTORE ATTIVITA’ PRODUTTIVE
Il/La sottoscritto/a
Cognome ____________________________________ Nome ___________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
data di nascita |__|__| |__|__| |__|__|__|__| cittadinanza _____________ sesso:
|__|
M.
|__| F.
Luogo di nascita: Stato _________ Provincia _________ Comune ________________________________
Residenza: Provincia _________ Comune ___________________________________________________
Via, P.zza, ecc. _____________________________________________ n. |__|__|__| CAP |__|__|__|__|__|
(in caso di cittadino extracomunitario): titolare di permesso di soggiorno n. |__|__|__|__|__|__|
rilasciato
da _____________________________________________ il |__|__| |__|__| |__|__|__|__| con validità fino
al |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
In qualità di :
|__| Titolare dell'omonima impresa individuale
PARTITA IVA (se già iscritto) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
n. di iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) |__|__|__|__|__|__| CCIAA di ______________________
|__| Legale rappresentante della ditta/società:
C.F.|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
PARTITA IVA (se diversa dal codice fiscale) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
denominazione o ragione sociale ___________________________________________________________
con sede nel Comune di ___________________________________________ Provincia di _____________
via/piazza __________________________________________________ n. |__|__|__| CAP |__|__|__|__|__|
n.
di
iscrizione
al
Registro
Imprese
|__|__|__|__|__|__|__|
CCIAA
di
________________________________
CHIEDE
il rilascio dell’autorizzazione di cui all’art. 57 del TULPS, per la costruzione di un impianto provvisorio
elettrico
per
straordinaria
illuminazione
pubblica,
in
occasione
di
_________________________________________
a
seguito
di
incarico
ricevuto
da
____________________________________________________________
l’installazione avrà luogo nel periodo dal |__|__| |__|__| |__|__|__|__| al |__|__| |__|__| |__|__|__|__|, con
accensione dal |__|__| |__|__| |__|__|__|__| al |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
L’impianto
sarà
installato
lungo
le
seguenti
vie
e
piazze
__________________________________________
e
dovrà
rimanere
acceso
dalle
ore
_______________________
alle
ore
_____________________________
A tal fine, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano
l’applicazione delle sanzioni penali previste da DPR 445/2000, sotto la personale responsabilità
DICHIARA
|__| che le installazioni avverranno in modo tale da garantire la massima sicurezza per i cittadini,
sollevando l’Amministrazione Comunale da qualsiasi responsabilità per eventuali danni che dovessero
derivare a terzi;
|__| di che non saranno installati sostegni di alcun tipo in presenza di pareti in pietra o bugnato;
|__| che gli eventuali ancoraggi diretti sulle facciate avverranno con l’assenso del proprietario/i e sarà
provveduto al ripristino a perfetta regola d’arte della facciata in modo tale da non deturparne l’aspetto
estetico;
|__| che l’allacciamento alla linea elettrica avverrà nel pieno rispetto delle norme di Legge;
|__| che nel caso di installazione di luminarie trasversali alla strada, queste saranno collocate ad una
distanza tale da garantire eventuali interventi dei mezzi di soccorso, le stesse non ostacoleranno inoltre la
circolazione veicolare e pedonale né sarà impedita la visibilità della segnaletica stradale;
|__| che saranno rispettate le disposizioni previste dal Codice della Strada;
_____________________________________________________________________________________
_
|__| che presenterà dopo l’installazione delle luminarie, ma prima della loro accensione, una
dichiarazione a firma di un tecnico abilitato all’installazione di impianti elettrici, che attesti la
sicurezza di quanto installato.
Il sottoscritto dichiara
|__| di essere in possesso della prescritta capacità tecnica per la costruzione dell’impianto
|__| che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10
della L. 575/65 (antimafia)
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi
comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dal D.P.R. 28/12/2000, n. 445
Data ____________________________
FIRMA del Titolare o Legale Rappresentante
____________________________________________________________
L'autentica della firma non è richiesta se si allega copia di un valido documento di riconoscimento
ALLEGATI
Ai fini del rilascio dell’autorizzazione,allega:
|__| copia di valido documento di riconoscimento
|__| copia dei certificati di collaudo, in corso di validità, delle macchine operatrici (carrelli elevatrici, scale
mobili, autogrù ecc.)
Data ____________________________
FIRMA del Titolare o Legale Rappresentante
____________________________________________________________
L'autentica della firma non è richiesta se si allega copia di un valido documento di riconoscimento
DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998
(solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione)
Cognome
ALLEGATO A
____________________________________
Nome
____________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
data di nascita |__|__| |__|__| |__|__|__|__| cittadinanza _____________ sesso:
Luogo
di
nascita:
Stato
_________
Provincia
|__|
M.
_________
|__| F.
Comune
_________________________________
Residenza:
Provincia
_________
Comune
____________________________________________________
DICHIARA:
1. |__| di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 6 , commi 3 e 4, della l.r. 11/03; (1)
2. Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge
31 maggio 1965, n. 575" (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano
l'applicazione delle sanzioni penali previste D.P.R. 445/2000.
Data ____________________________
FIRMA
______________________________________________________________
L'autentica della firma non è richiesta se si allega copia di un valido documento di riconoscimento
DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998
(solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione)
Cognome
____________________________________
Nome
____________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
data di nascita |__|__| |__|__| |__|__|__|__| cittadinanza _____________ sesso:
Luogo
di
nascita:
Stato
_________
Provincia
|__|
M.
_________
|__| F.
Comune
_________________________________
Residenza:
Provincia
_________
Comune
____________________________________________________
DICHIARA:
1. |__| di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 6 , commi 3 e 4, della l.r. 11/03; (1);
2. Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge
31 maggio 1965, n. 575" (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano
l'applicazione delle sanzioni penali previste D.P.R. 445/2000.
Data ____________________________
FIRMA
______________________________________________________________
L'autentica della firma non è richiesta se si allega copia di un valido documento di riconoscimento
DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998
(solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione)
Cognome
____________________________________
Nome
____________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
data di nascita |__|__| |__|__| |__|__|__|__| cittadinanza _____________ sesso:
Luogo
di
nascita:
Stato
_________
Provincia
|__|
M.
_________
|__| F.
Comune
_________________________________
Residenza:
Provincia
_________
Comune
____________________________________________________
DICHIARA:
1. |__| di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 6 , commi 3 e 4, della l.r. 11/03; (1);
2. Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge
31 maggio 1965, n. 575" (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano
l'applicazione delle sanzioni penali previste D.P.R. 445/2000.
Data ____________________________
FIRMA
______________________________________________________________
L'autentica della firma non è richiesta se si allega copia di un valido documento di riconoscimento