modello scarico di responsabilità

AUTORIZZAZIONE DEGLI ESERCENTI LA PATRIA POTESTA’ GENITORIALE DI: ALUNNO/A NOME COGNOME NATO A IL RESIDENTE A VIA/P.ZZA CIGC N. SCAD. GENITORE NOME COGNOME DOC. TIPO N. in qualità di genitore esercente la potestà genitoriale, sotto la mia responsabilità, di mio figlio/a DICHIARO: 1.
di voler far partecipare mio/a figlio/a al “Tour Ecomobilità e Sicurezza Stradale” che si terrà presso la sua scuola; 2.
di autorizzare mio/a figlio/a, se in possesso di CIGC, a prendere parte al Test Drive all’interno della Scuola con i veicoli Renault Twizy 45; 3.
assumere a tale riguardo ogni responsabilità per eventuali incidenti e conseguenti danni che ne derivassero a mio/a figlio/a, alle cose di sua proprietà, a terzi e a cose di terzi; 4.
IN ALTERNATIVA P.TO 2: qualora non in possesso di CIGC autorizzo mio/a figlio/a a prendere parte al Test Drive in qualtità di passeggero insieme ad un Istruttore preposto; 5.
di sollevare Garage Group Srl, la Scuola ed eventuali altre società coinvolte dalle responsabilità che comunque fossero conseguenza del Test Drive; 6.
delle perfette condizioni, sia fisiche che psichiche di mio/a figlio/a e pertanto sollevo i sopracitati da ogni responsabilità per eventuali problemi fisici che possano sopraggiungere durante lo svolgimento della manifestazione; 7.
di far seguire a mio figlio le indicazioni degli istruttori addetti al test drive ed alla parte teorica per gli orari scolastici dedicati al “Tour Ecomobilità e Sicurezza Stradale”; 8.
autorizzo il libero impiego di foto e video realizzati in occasione della manifestazione. il _______________________ Firma_______________________ Il sottoscritto riconosce che, ai sensi della legge 13 del D.lgs 196/03 recante il “Codice in materia di protezione dei dati personali”, i propri dati saranno utilizzati dalla Garage Group Srl nel pieno rispetto della normativa sopra richiamata. Inoltre potrà richiedere, in qualsiasi momento, la modifica o la cancellazione degli stessi, previa comunicazione scritta. il _______________________ Firma_______________________