Domanda collegio porto d`armi_LOGO

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AZIENDA U.S.L. N. 6 DI LIVORNO
COLLEGIO MEDICO PROVINCIALE PORTO D’ARMI
VIA FILIPPO VENUTI, 56
57125 LIVORNO
.....L ..... SOTTOSCRITT.............................................................................................................................................
CHIEDE DI ESSERE SOTTOPOST.... AD ACCERTAMENTO SANITARIO PER :
CONSEGUIMENTO/ CONFERMA PORTO D’ARMI
per uso caccia e/o esercizio dello sport del tiro al volo
per uso difesa personale
DETENZIONE DI ARMI
per il seguente motivo : ......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
ALLEGA :
-
copia del documento di riconoscimento in corso di validità
- copia del certificato di non idoneità o copia della disposizione di revisione
-
certificato anamnestico rilasciato dal medico curante di data non anteriore a tre mesi
-
documento personale di iscrizione al servizio Sanitario Nazionale (libretto sanitario)
…l.… sottoscritt…. è a conoscenza che per usufruire della prestazione dovrà presentare
l’attestazione del versamento a favore dell’Azienda USL 6 di Livorno e la marca da bollo (non
necessaria in caso di revisione).
....L.... SOTTOSCRITT..... ..................................................................................................... valendosi della facoltà
stabilita dall’art. 46. D.P.R. 28.12.00, n. 445 e consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non
veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.00, n. 445
DICHIARA:
- di essere nat... a ............................................................................. prov. ............. il ...........................................
- di essere residente in ........................................................................................................prov.................................
via .......................................................................................... n° .......................... cap ........................................
Il sottoscritto dichiara, altresì, di essere a conoscenza che il trattamento dei dati personali e sensibili di cui alla
legge 21.12.96, n. 675, avverrà solo per fini istituzionali e nei limiti strettamente necessari per il perseguimento
delle finalità per le quali vengono acquisiti
Data .........………………......................
Recapito telefonico............................................... ........
...........................................................................
( firma )