docDomanda collegio porto d`armi_LOGO
download 
Reclamo Transcript
Domanda collegio porto d`armi_LOGO
AZIENDA U.S.L. N. 6 DI LIVORNO COLLEGIO MEDICO PROVINCIALE PORTO D’ARMI VIA FILIPPO VENUTI, 56 57125 LIVORNO .....L ..... SOTTOSCRITT............................................................................................................................................. CHIEDE DI ESSERE SOTTOPOST.... AD ACCERTAMENTO SANITARIO PER : CONSEGUIMENTO/ CONFERMA PORTO D’ARMI per uso caccia e/o esercizio dello sport del tiro al volo per uso difesa personale DETENZIONE DI ARMI per il seguente motivo : ...................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ALLEGA : - copia del documento di riconoscimento in corso di validità - copia del certificato di non idoneità o copia della disposizione di revisione - certificato anamnestico rilasciato dal medico curante di data non anteriore a tre mesi - documento personale di iscrizione al servizio Sanitario Nazionale (libretto sanitario) …l.… sottoscritt…. è a conoscenza che per usufruire della prestazione dovrà presentare l’attestazione del versamento a favore dell’Azienda USL 6 di Livorno e la marca da bollo (non necessaria in caso di revisione). ....L.... SOTTOSCRITT..... ..................................................................................................... valendosi della facoltà stabilita dall’art. 46. D.P.R. 28.12.00, n. 445 e consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.00, n. 445 DICHIARA: - di essere nat... a ............................................................................. prov. ............. il ........................................... - di essere residente in ........................................................................................................prov................................. via .......................................................................................... n° .......................... cap ........................................ Il sottoscritto dichiara, altresì, di essere a conoscenza che il trattamento dei dati personali e sensibili di cui alla legge 21.12.96, n. 675, avverrà solo per fini istituzionali e nei limiti strettamente necessari per il perseguimento delle finalità per le quali vengono acquisiti Data .........………………...................... Recapito telefonico............................................... ........ ........................................................................... ( firma )
