Scarica il modulo di disdetta società Gas ed Energia
Transcript
Scarica il modulo di disdetta società Gas ed Energia
Tel. 800.085.355 Fax 0105586236 RICHIESTA DISDETTA CONTRATTO DI FORNITURA CON SIGILLATURA DEL CONTATORE Società GAS ENERGIA ELETTRICA POD/PRESA/PDR/ MATR. CONT./: La Società/Impresa Numero di iscrizione al registro delle imprese Attività Partita IVA/ Codice fiscale Nella persona del sottoscritto (Barrare e compilare uno dei riquadri) A Titolare della suddetta Società/Impresa B Legale Rappresentante della suddetta Società/Impresa C Incaricato in forza della delega allegata del Titolare/Legale Rappresentante della suddetta Società/Impresa, Sig. chiede la disdetta del contratto di fornitura intestato a per l’immobile sito in Indirizzo civico COMUNE CAP Provincia Dichiara di essere a conoscenza che la presente disdetta sarà efficace dal momento in cui verranno posti i sigilli al contatore e/o verrà rilevato l’ultimo consumo per il calcolo dei corrispettivi dovuti sino a tale data. chiede che l’ultima bolletta venga inviata a NOMINATIVO Indirizzo civico COMUNE CAP Provincia Comunica il seguente recapito telefonico: Dichiara di essere a conoscenza che, come previsto dall’art. 76 del DPR n. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, le falsità negli atti e l’uso di atti falsi, sono puniti ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia. .................................................................... Data ........................................................................... Firma Leggibile Spazio riservato all’ufficio Allegati: Copia del documento di riconoscimento Delega Appuntamento:giorno …………………………………………………… ore …………………………………………………………………………..……….. Note………………………………..…………………………………………………… …………………………………………………………………………………… revisione 3 del 01/07/10