Scarica il modulo di disdetta società Gas ed Energia

Tel. 800.085.355
Fax 0105586236
RICHIESTA DISDETTA CONTRATTO DI FORNITURA
CON SIGILLATURA DEL CONTATORE
Società
GAS
ENERGIA ELETTRICA
POD/PRESA/PDR/
MATR. CONT./:
La Società/Impresa
Numero di iscrizione al registro delle imprese
Attività
Partita IVA/ Codice fiscale
Nella persona del sottoscritto
(Barrare e compilare uno dei riquadri)
A
Titolare della suddetta Società/Impresa
B
Legale Rappresentante della suddetta Società/Impresa
C
Incaricato in forza della delega allegata del Titolare/Legale Rappresentante della suddetta
Società/Impresa, Sig.
chiede la disdetta del contratto di fornitura intestato a
per l’immobile sito in
Indirizzo
civico
COMUNE
CAP
Provincia
Dichiara di essere a conoscenza che la presente disdetta sarà efficace dal momento in cui verranno posti i sigilli
al contatore e/o verrà rilevato l’ultimo consumo per il calcolo dei corrispettivi dovuti sino a tale data.
chiede che l’ultima bolletta venga inviata a
NOMINATIVO
Indirizzo
civico
COMUNE
CAP
Provincia
Comunica il seguente recapito telefonico:
Dichiara di essere a conoscenza che, come previsto dall’art. 76 del DPR n. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, le falsità negli
atti e l’uso di atti falsi, sono puniti ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia.
....................................................................
Data
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Firma Leggibile
Spazio riservato all’ufficio
Allegati:
Copia del documento di riconoscimento
Delega
Appuntamento:giorno ……………………………………………………
ore …………………………………………………………………………..………..
Note………………………………..……………………………………………………
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revisione 3 del 01/07/10