Approccio del MMG al paziente con problemi

Corso di Formazione Specifica in
Medicina Generale
Reggio Emilia, 11 e 18 aprile 2012.
Approccio del MMG
al paziente con problemi renali
Dott. Giulio Malmusi, Nefrologo.
www.malmusi.it
STUDIO E TRATTAMENTO DEI
PAZIENTI CON MRC
Fino ad ora, lo studio e la cura delle malattie renali sono
stati indirizzati prevalentemente a diagnosticare e trattare
le singole malattie renali.
Un piano di azione appropriato per i pazienti con malattia
renale cronica prevede interventi negli stadi precoci della
malattia renale, indipendentemente dalla specifica
patologia causale.
Questi interventi devono comprendere
• il rallentamento della progressione della malattia renale,
• la diagnosi e il trattamento delle patologie associate,
• la riduzione del rischio da patologia cardiovascolare.
LA VALUTAZIONE dei pazienti
affetti da MRC deve comprendere:
la diagnosi, il tipo di malattia renale da cui sono affetti
le comorbidità (ipertrofia prostatica, gammopatia monoclonale)
le complicazioni (ipertensione, anemia...)
il rischio di patologia cardiovascolare
Bisogna farsi un’idea della
velocità di progressione
70
60
filtrato glomerulare
50
40
Gino
Mario
Luigi
30
20
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
anni
10
11
12
13
14
15
16
17
Come definiamo
l’eccesso di progressione?
Come riduzione dell’ eGFR
>5 ml/min/1,73m2 SC in un anno o
>10 ml/min/1,73m2 SC in 5 anni
Le cause di peggioramento repentino
L’ostruzione della via urinaria:
ipertrofia prostatica; calcoli e neoplasie
L’ostruzione di un’arteria renale.
Un danno da farmaci
IL TRATTAMENTO
deve comprendere:
la terapia specifica, in base alla diagnosi di malattia renale
il rallentamento della perdita della funzione renale
il trattamento delle comorbidità
la prevenzione e il trattamento della patologia
cardiovascolare
IL TRATTAMENTO
deve comprendere:
la prevenzione e il trattamento delle complicazioni dovute
alla ridotta funzione renale
la preparazione al fallimento della funzione renale, e all’inizio
della terapia sostitutiva
la sostituzione della funzione dei reni con la dialisi o il
trapianto, quando i segni e i sintomi dell’uremia divengono
manifesti.
Per rallentare la progressione
della malattia renale:
Interventi di provata efficacia:
• stretto controllo della glicemia nei diabetici
• trattamento ottimale dell'ipertensione
• uso di ACE-inibitore o inibitore periferico dell'Angiotensina
Interventi di cui si sta valutando l'efficacia, ma
questa non è ancora provata:
• restrizione proteica
• (terapia ipolipemizzante)
• (correzione parziale dell'anemia)
" piano di azione "
Per ogni paziente bisogna sviluppare un
“piano di azione clinica”
in base allo stadio della malattia.
Nel piano di azione devono essere compresi i modi di
comportamento e gli stili di vita, in quanto anche questi
possono contribuire al miglioramento degli esiti.
QUESITO 11
Nei pazienti con MRC il miglioramento degli stili di vita
può rallentare la progressione della malattia?
Raccomandazioni
Bisogna incoraggiare i pazienti con MRC ad avere stili di vita
sani, in quanto è importante svolgere attività fisica,
raggiungere un peso-forma e smettere di fumare non solo per
l’apparato cardiovascolare, ma anche per la funzione renale.
DIABETE e RENE, ovvero:
come il danno renale si associa alle
altre complicazioni del diabete.
Il rischio di patologia cardiovascolare, retinopatia e altre
complicazioni del diabete è maggiore nei pazienti diabetici con
nefropatia diabetica, rispetto ai diabetici senza danno renale.
Sulla prevenzione delle complicanze del diabete esistono linee
guida specifiche, ma è chiaro che uno stretto controllo
glicemico e uno stretto controllo della pressione, prevalentemente con l'uso di ACE-inibitori e inibitori dell'angiotensina, può
prevenire o ritardare gli esiti negativi legati alla nefropatia e
alle complicazioni cardiovascolari.
Lo stile di vita: il FUMO
" Il fumo di sigaretta è stato posto in relazione con la
comparsa di microalbuminuria o proteinuria conclamata in
pazienti diabetici.
Nelle nefropatie non diabetiche, il fumo sembra avere
addirittura un effetto dose dipendente sullo sviluppo di
uremia terminale.
Considerando anche l ’elevato rischio cardiovascolare dei
pazienti con insufficienza renale cronica, il fumo di sigaretta
deve essere sconsigliato con fermezza ".
Ritmo di perdita del Filtrato Glomerulare
in diabetici fumatori e non fumatori
ml
ml//min
min//month
mese
1.5 -
Diabete
tipo 1
Diabete
tipo 2
NF
NF
1.0 -
0.5 -
F
F
G Biesenbach et al. Nephrol Dial Transplant 1994: 9: 1097-1102
Smettendo di fumare il diabetico ritarda la dialisi
Progressione nei diabetici
70
60
50
40
FG
NO fumo
FUMO
30
20
3 anni dopo
10
0
0
1
2
3
4
anni
5
6
7
Stadi della MRC: piano di azione
Stadio
FG
Azioni *
1
>90
Diagnosi e terapia
Trattamento delle comorbidità
Rallentamento della progressione
Riduzione del rischio cardiovascolare
2
60-89
Verifica e rallentam. della progressione
3
30-59
Diagnosi e terapia delle complicanze
4
15-29
Preparazione alla terapia sostitutiva
5
<15
Sostituzione della funzione renale, se
compaiono i sintomi di uremia
*) incluse le azioni proprie degli stadi precedenti
La progressione e l’equilibrio metabolico:
cosa si può fare per rallentare la
progressione e far stare bene il paziente
• Evitare i farmaci nefrotossici e dosare adeguatamente i farmaci prescritti
• Raggiungere un controllo pressorio ottimale con i farmaci corretti
• Trattare il diabete quando c’è
• Trattare la dislipidemia quando c’è
• Abolire il Fumo
• Trattare l’anemia
• Ottimizzare Calcio, fosforo e PTH
• Mantenere normale la Potassiemia
• Prevenire e trattare l’Acidosi
• in tutto aiutati dalla Dieta
• ottenendo una compliance ottimale
determinanti di patologia
cardiovascolare
Altri ipotensivi
Pressione
arteriosa
Ace-inibitore
Statine
Dislipidemia
Gemfibrozil
Potassio
Proteinuria
Diuretici
Sevelamer
Ca CO3
Apporto proteico
Apporto di acqua
Dieta
Fosforemia
Calcitriolo
Calcemia
Paratormone
Carico di sodio
Carico acido
Supplemento HCO3
HCO3
Mg CO3
Magnesio
Anemia
Eritropoietina
Ac.folico
Ferro
Vit.B12
Dal rene passano tutte le sostanze che ci sono nel sangue, e il rene
le deve trattare singolarmente, in modo preciso e finalistico.
Le funzioni del rene naturale:
•rimuove dal circolo i prodotti finali del metabolismo delle
sostanze azotate: urea, creatinina, acido urico
•regola livelli ematici e bilanci di Na, K, Ca, Mg, Cl, P,
HCO3
•rimuove polipeptidi: β2 microglobulina, insulina,
paratormone
•regola i volumi idrici dell’organismo (per autoregolazione, e
come organo effettore di ADH e Aldosterone)
•secerne renina, eritrpoietina
•attiva la vitamina D, idrossilandola
L' insufficienza renale deve essere vista come un fenomeno graduale,
con progressione più o meno rapida a seconda della patologia che la
causa (la perdita istantanea della funzione renale è l’eccezione).
Le funzioni del rene devono essere svolte anche durante le fasi della
(progressiva) riduzione della funzione renale, e c’è la necessità di
mantenere comunque il bilancio dei soluti da eliminare:
•per alcuni (urea, creatinina) questo avviene a spese di un
loro accumulo
•per altri (gli elettroliti) c’è la necessità di mantenere i livelli
ematici comunque normali
L’ urea è un esempio di una sostanza la cui eliminazione rimane costante a
spese del suo accumulo, poichè di essa si deve comunque mantenere il
bilancio.
Se l’insufficienza renale dura anni, solo una minima parte dell’urea prodotta
si accumula, ma in qualche modo deve essere mantenuto un bilancio
sostanzialmente in pareggio.
Nel paz. stabile, non catabolico, la generazione è uguale alla eliminazione, e
questo è espresso dall’equazione:
Generazione = quantità eliminata = C x K
cioè la Generazione è uguale alla Quantità eliminata , che corrisponde
alla Concentrazione ematica C per la Clearance renale K.
È la formula che abbiamo visto per determinare il livello di creatinina,
ribaltata: allora avevamo detto C = G / K
C = G/K
Poichè la generazione di urea è nella pratica costante, in base alle abitudini
alimentari della persona, e quindi la quantità da eliminare è una costante, se ne
deduce che, se la clearance si dimezza, il bilancio si mantiene in pareggio solo
a spese di un livello ematico doppio.
L’aumento dell’urea ematica nell’uremico non è dunque tanto espressione di
un progressivo accumulo per ridotta eliminazione, quanto della necessità di
trovare un nuovo livello ematico, al quale si mantiene poi nuovamente il
pareggio tra produzione ed eliminazione.
La dieta ipoproteica riduce l'urea ematica ("C") non perché migliora la
clearance renale, ma perché riduce "G" cioè la generazione dell'urea.
Un esempio di come vengono trattati gli elettroliti è dato dal fosforo:
•un apporto dietetico normale è di 1000 mg di fosforo al giorno,
•per una fosforemia normale (3,5 mg/dl) e una funzione renale
normale (100 ml/min) il carico filtrato giornaliero è circa 5000 mg;
•la maggior parte del carico filtrato deve dunque essere riassorbito.
Se il filtrato glomerulare si riduce, è sufficiente ridurre il
riassorbimento tubulare per mantenere il bilancio, ma già al di sotto di
50 ml/min la riduzione del riassorbimento si effettua a spese di una
maggiore secrezione di Paratormone, che contemporaneamente
attiva però anche gli osteoclasti, e ciò ha effetti negativi sul bilancio
calcico dell’osso.
Al di sotto di 15 ml/min, il carico filtrato, anche a fosforemia 4,5
mg/dl, non è sufficiente a garantire l’eliminazione di 1000 mg al dì;
l’iperfosforemia è inevitabile, se non si limita l’apporto alimentare.
Massima attenzione ai farmaci
Ad ogni visita, bisogna eseguire una revisione delle terapie,
in particolare per:
• adeguare il dosaggio alla funzione renale
• evidenziare i possibili effetti collaterali, sulla funzione
renale o sulle complicanze della MRC
• identificare le interazioni farmacologiche
• monitorare l’effetto terapeutico, ove possibile
Una completa revisione dei farmaci deve comprendere:
farmaci prescritti
farmaci da banco vitamine
integratori farmaci da medicine non convenzionali
erbe e sostanze di cui vi può essere abuso.
Associazione fra la MRC e la
Patologia Cardiovascolare
È riconosciuta dall’Agenzia Italiana del Farmaco, che prevede (nota 13):
- Iperlipidemie in pazienti con insufficienza renale cronica (IRC)
• per livelli di trigliceridi ≥500 mg/dL omega3
• per livelli di LDL-C≥ 130 mg/dL
atorvastatina
Iperlipidemie in pazienti con insufficienza renale cronica (IRC)
Il danno aterosclerotico nei pazienti con insufficienza renale cronica (IRC), a parità di livello
dei fattori di rischio, è superiore a quello che si osserva nella popolazione generale; le
malattie cardiovascolari sono infatti la principale causa di morte dei pazienti con IRC. Per
tale motivo è necessario, in questi pazienti, un controllo particolarmente accurato dei fattori
di rischio delle malattie cardiovascolari, tra cui la dislipidemia.
Le statine sembrano efficaci nella prevenzione di eventi vascolari in pazienti vasculo-patici
con IRC e sono in grado di ridurre la proteinuria e di rallentare la progressione della
malattia renale.
Per pazienti adulti con IRC in stadio 3-4 (GFR < 60ml/min, ma non ancora in tratta-mento
sostitutivo della funzione renale), così come per coloro che pur con una GFR > 60 ml/min
presentino segni di malattia renale in atto (proteinuria dosabile), va considerato un
trattamento farmacologico ipocolesterolemizzante, nel caso di insuccesso della correzione
dello stile di vita, con l’obiettivo di raggiungere un TT per LDL-col almeno <100 mg/dL;
secondo alcuni autorevoli enti internazionali, il TT può essere fissato a <70-80 mg/dL
(specie in presenza di condizioni che aumentano ulteriormente il rischio, come una storia
clinica di eventi cardiovascolari accertati o diabete mellito).
Se i livelli della trigliceridemia sono ≥ 500 mg/dL, va considerato un trattamento con fibrati,
tenendo conto dell’esigenza di adeguare il dosaggio di questi farmaci, escreti per via renale,
alla funzione renale residua.
Fattori di rischio C.V. nella MRC
TRADIZIONALI
Età avanzata
Diabete mellito
Sesso maschile
Fumo di tabacco
Razza bianca
Sedentarietà
Iperetensione
Menopausa
Elevato colesterolo LDL
Stress psicosociale
Basso colesterolo HDL
Familiarità per mal C.V.
Fattori di rischio C.V. nella MRC
CORRELATI ALLA MRC
Tipo di malattia renale
Malnutrizione
FG ridotto
Infiammazione
Presenza di Proteinuria
Infezione
Iperattività del SRA
Fattori trombogenici
Sovraccarico di liquidi
Stress ossidativo
Alterazioni di Ca e Fosforo
Iperomocisteinemia
Anemia
Tossine uremiche
Quesito 6: Quali valori di FG influenzano
la prognosi dei soggetti con MRC?
- Sia la mortalità generale, che quella per cause
cardiovascolari, risultano associate a MRC. L’eccesso di rischio
si manifesta soprattutto nello stadio 3 e in particolare nello
stadio 3b. La proteinuria, espressa come albuminuria (ACR), è
un fattore di rischio indipendente per la mortalità generale.
- Anche gli eventi cardiovascolari risultano associati a MRC,
soprattutto a partire dallo stadio 3. La proteinuria sembra
essere fattore di rischio indipendente per stroke.
- L’unico studio reperito conferma l’associazione tra fragilità e
MRC soprattutto a partire da livelli di GFR < 45 ml/min.
Raggiungimento dei goal terapeutici di colesterolemia
nella popolazione ipertesa (esclusivamente ipertesa e non diabetica)
IPERTENSIONE
L’ipertensione è sia una causa che una conseguenza della
MRC.
Come complicazione, l’ipertensione si può sviluppare precocemente nel corso della malattia renale, e ha come conseguenze
• un più rapido declino della funzione renale
• lo sviluppo di patologia cardiovascolare
Bisogna quindi:
• tenere controllata la pressione ai pazienti con MRC
• porsi dei target per il controllo pressorio
• usare farmaci ipotensivi che riducano anche la progressione
target per il controllo pressorio
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure
• L’obiettivo di salute pubblica che ci si pone con la
terapia antiipertensiva è la riduzione della morbilità e
della mortalità per cause cardiovascolari e renali
• Mantenendo la pressione arteriosa al di sotto dei valori
di 140/90 mmHg si riducono i danni cardiovascolari e
renali
• Negli ipertesi affetti anche da diabete o da malattie
renali, l’obiettivo è di mantenere la PA al di sotto di
130/80 mmHg.
Per i nefropatici con proteinuria,
la LG italiana propone:
In pazienti con MRC e ACR ≥620 mg/g,
(approssimativamente equivalente a escrezione urinaria di
proteine ≥1,0 g/24 h), in particolare se diabetici, bisogna
cercare di mantenere la pressione sistolica al di sotto di
125 mmHg e la pressione diastolica al di sotto di 75 mmHg
(quindi: PA ottimale 120/70)
Raggiungimento dei target pressori
nella popolazione di ipertesi (non diabetici)
100%
90%
80%
30,9
28,6
26,7
29,2
25
70%
60%
%
non a target
50%
40%
30%
69,1
71,4
73,3
70,8
75
> 90
90-60
60-30
30-15
15-0
20%
10%
0%
classi di FG (m l/m in)
a target
ACE-inibitori e Sartani
PREMESSA
Perché quando una malattia ha causato una riduzione
della funzione renale, questa tende poi a ridursi
ulteriormente nel tempo ?
Ragioniamo su uno schema della circolazione
glomerulare:
art. afferente
art. efferente
ansa
capillare
filtrato
La capacità delle arteriole afferenti ed efferenti dei
glomeruli di dilatarsi o di restringersi, per modulare il
flusso ematico e la pressione di filtrazione, conferisce al
rene la sua caratteristica capacità di autoregolazione, che
lo difende in parte dagli effetti dannosi dell’ipertensione
arteriosa, e permette di adattare la velocità di filtrazione
glomerulare alle diverse situazioni, mantenendo una
“riserva funzionale” da attivare quando serve: ad esempio,
dopo un pasto copioso, o nella gravidanza.
Secondo l’ipotesi dell’iperfiltrazione, un compenso al ridotto
numero di glomeruli funzionanti si ottiene con la costrizione
dell’arteriola efferente, con cui aumenta la pressione di
filtrazione e quindi la frazione di filtrazione. Aumenta così il
filtrato glomerulare, ma anche la quantità di proteine che
attraversano la membrana basale glomerulare.
art. afferente
art. efferente
ansa
capillare
filtrato
Le proteine filtrate in eccesso rimangono in parte intrappolate
nel mesangio, ove inducono una reazione di infiammazione,
che ha come esito la sclerosi delle anse capillari, causa di per
sé di ulteriore perdita di nefroni funzionanti.
Un’altra parte delle proteine filtrate in eccesso passa nella
preurina, e compare nell’urina sotto forma di proteinuria.
Ecco perché nell’iperteso, nel diabetico, nell’insufficienza
renale cronica, la proteinuria, anche lieve, è considerata un
indice di danno renale e di rischio di progressione della
nefropatia.
Il meccanismo dell’iperfiltrazione ha un suo potente alleato
nell’ipertensione arteriosa sistemica, che pure induce
aumento di pressione nei capillari glomerulari, ed è quindi
fattore di iperfiltrazione.
art. afferente
art. efferente
ansa
capillare
filtrato
Per questo motivo, il controllo ottimale dell’ipertensione
arteriosa, fino a mantenere la pressione il più bassa possibile
(compatibilmente con il benessere del paziente) è uno dei
cardini della prevenzione del danno renale progressivo.
Tra i farmaci ipotensivi, gli inibitori dell’ Angiotensina (ACEinibitori e inibitori recettoriali) offrono un ulteriore vantaggio,
in quanto sono capaci non solo di ridurre la pressione
arteriosa sistemica, ma anche quella intraglomerulare.
Questo è possibile perché vasodilatano anche le arteriole
efferenti, e quindi neutralizzano quel meccanismo di
iperfiltrazione che si basa invece sulla loro costrizione.
art. afferente
dilatata
art. efferente
dilatata
pressione
capillare Ø
Filtrato Ø
Cosa possiamo aspettarci da un simile assetto pressorio?
• nel breve termine, un calo del filtrato glomerulare,
misurabile con un aumento della creatininemia;
• ma anche, nel tempo, una minore glomerulosclerosi, e
quindi un mantenimento della funzione renale già ridotta.
ACE-inibitori e Sartani
(Linee Guida SIN)
Il trattamento è efficace nel rallentare la progressione del
danno renale se è iniziato precocemente, con FG > 30
ml/min.
Non è dimostrata l’efficacia del trattamento quando iniziato
al di sotto di tale valore
I pazienti già trattati con ACE-I e sartani possono invece
mantenere tale terapia anche quando FG scende sotto 30
ml/min
ACE-inibitori e Sartani
(Linee Guida SIN)
“ La maggior parte dei pazienti trattati presenta un iniziale
peggioramento della funzione renale (aumento dei valori di
creatinina plasmatica fino al 30% rispetto al dato basale),
seguito poi da un rallentamento della velocità di progressione
rispetto a quello precedente la terapia (76).
Tale peggioramento iniziale è solo funzionale (infatti è
reversibile) e deve essere quindi considerato come segno di
efficacia degli ACE inibitori a livello renale.
ACE-inibitori e Sartani
(Linee Guida SIN)
“ È necessaria inoltre particolare cautela nella
somministrazione degli ACE inibitori in caso di
• età avanzata,
• scompenso cardiaco congestizio di classe II, III, IV secondo
la NYHA,
• terapia diuretica e/o con anti-infiammatori non steroidei
per un aumentato rischio di peggioramento della funzionalità
renale “.
Dalla nuova LG italiana
Quali sono i farmaci anti-ipertensivi più appropriati per
rallentare la progressione della malattia e ridurre la mortalità?
Suggerire ACE-inibitori o ARB a pazienti diabetici con microalbuminuria,
indipendentemente dalla presenza di ipertensione o dallo stadio di MRC.
Prescrivere ACE-inibitori o ARB a pazienti non diabetici con ipertensione e
proteinuria, indipendentemente dalla presenza o meno di IRC.
Prescrivere ACE-inibitori o ARB a pazienti non diabetici con proteinuria,
indipendentemente dalla presenza di ipertensione, MRC o malattie
cardiovascolari.
Prescrivere a pazienti non diabetici con MRC e ipertensione, senza
proteinuria, un trattamento anti-ipertensivo a scelta tra quelli
raccomandati dalle linee guida sull’ipertensione, per prevenire o rallentare
la progressione della MRC.
Dalla nuova LG italiana
Durante il trattamento con ACE-inibitori o ARB a scopo anti-proteinurico,
aumentare gradualmente la dose fino al massimo dosaggio terapeutico
tollerato, prima di aggiungere un agente di seconda linea.
Per ottimizzare l’aderenza al trattamento, informare i pazienti sottoposti a
trattamento con ACE-inibitori o ARB dell’importanza di:
- raggiungere la dose ottimale tollerata di ACE-inibitori o ARB
- monitorare nel frattempo l’eGFR e i livelli di potassio nel sangue per
evitare effetti collaterali.
Dalla nuova LG italiana
Controllare, nei pazienti con MRC, la concentrazione di potassio nel sangue
ed eGFR, prima di iniziare la terapia con ACE-inibitori/ARB.
Ripetere i controlli 1-2 settimane dopo l’inizio della terapia con ACEinibitori/ARB e dopo ogni incremento di dose.
Normalmente la terapia con ACE-inibitori/ARB non dovrebbe essere iniziata
se la concentrazione di potassio nel sangue è significativamente superiore al
normale range di riferimento (di norma 5,0 mEq/l).
Qualora l’iperkaliemia dovesse precludere l’utilizzo di ACE-inibitori/ARB, è
opportuno valutare, indagare e trattare altri fattori che costituiscono una
potenziale causa di iperkaliemia e successivamente ripetere il test della
concentrazione di potassio nel sangue.
Non ci sono controindicazioni alla prescrizione di ACE-inibitori/ARB in
concomitanza con farmaci che costituiscono una potenziale causa di
iperkaliemia, ma potrebbe essere necessario monitorare più frequentemente
la concentrazione di potassio nel sangue.
Dalla nuova LG italiana
Interrompere la terapia con ACE-inibitori/ARB se la concentrazione di
potassio nel sangue supera 6,0 mEq/l e se sono già state sospese le altre
terapie che costituiscono una potenziale causa di iperkaliemia.
Dopo l’inizio o l’aumento di dosaggio della terapia con ACE-inibitori/ARB,
non modificare la dose né se la riduzione di GFR è <25% rispetto al
valore pre-trattamento, né se l’aumento di creatinina nel sangue è
aumentata meno del 30% rispetto al valore pre-trattamento.
Se si verifica una brusca riduzione di eGFR, o un sensibile aumento della
creatinina nel sangue, ma restano inferiori al 25% (eGFR) o al 30%
(creatinina), dopo l’inizio della terapia con ACE-inibitori/ARB o
l’incremento del dosaggio, è necessario ripetere il test entro 1-2
settimane.
Non modificare le dosi di ACE-inibitori/ARB, se la variazione di eGFR è
<25%, o la variazione di creatinina nel sangue è del 30%.
Dalla nuova LG italiana
Se la variazione di eGFR è ≥25% o quella della creatinina nel sangue è
≥30%:
- indagare altre cause del deterioramento della funzionalità renale, come
ipovolemia o trattamenti concomitanti (es. farmaci antinfiammatori non
steroidei – FANS o presenza di stenosi dell’arteria renale)
- se non sono individuate altre cause di deterioramento della funzionalità
renale, interrompere la terapia ACE-inibitori/ARB o ridurre il dosaggio fino
alla dose minima precedentemente tollerata e aggiungere, se necessario,
un farmaco anti-ipertensivo alternativo.
ANEMIA
E’ comune che si sviluppi anemia nel corso dell’insufficienza
renale, cioè al di sotto di 60 ml/min.
A parte l’ovvio impatto sul benessere e sulla capacità fisica,
l’anemia ha come conseguenza una maggiore morbilità
cardiovascolare.
Dobbiamo stabilire:
• quale trattamento dell’anemia è possibile
• le condizioni per prescrivere l’Eritropoietina
• una soglia di Hb sotto la quale intervenire con Eritropoietina
• a quale valore di Hb riportare e mantenere il paziente
Prima di prescrivere l’ Eritropoietina
Indagini di base:
• Hb
• indici eritrocitari (MCV, MCH, MCHC), conta dei reticolociti
• metabolismo del ferro (sideremia, transferrina e ferritina)
• ricerca di sangue occulto nelle feci
• dosaggio della vitamina B12 e dei folati
Indagini complementari :
• conta e formula leucocitaria
• test per emolisi (aptoglobina, LDH, test di Coombs)
• elettroforesi serica e urinaria (pre escludere γpatia monocl.)
Il problema della carenza di ferro
I principali parametri a cui far riferimento per la valutazione dell’assetto
marziale rimangono la saturazione della transferrina (TSAT) e la
ferritinemia. La terapia con ESA non va iniziata senza una contemporanea
terapia marziale in presenza di carenza marziale, assoluta (ferritinemia
<100 ng/mL) o funzionale (TSAT<20% e Ferritinemia > 100 ng/ml).
Nei pazienti in terapia con ESA i supplementi di ferro dovrebbero essere
adattati per mantenere una TSAT >20% e una Ferritinemia tra 200 e 800
ng/m. Per non eccedere gli 800 ng/ml, il dosaggio del ferro va
riconsiderato quando la ferritinemia è >500 ng/ml .
Quando intervenire con l’Eritropoietina
La valutazione dell’anemia deve essere effettuata in tutti i
pazienti con IRC e proseguita sistematicamente quando
Hb <11 g/dL nei due sessi prima della pubertà e nelle
donne in età fertile, e quando Hb < 12 g/dL nei maschi
adulti e nelle donne in menopausa.
Non è accettabile un valore di Hb < 10 g/dl.
In assenza di altre cause di anemia, nei soggetti con IRC il
deficit di eritropoietina rappresenta il fattore eziologico più
verosimile.
Il dosaggio dei livelli serici di eritropoietina non è utile.
A quale valore di Hb riportare il paziente
Il livello di Hb da raggiungere come obiettivo della terapia è
11 g/dL.
Il limite superiore è definito ora a 12 g/dL per non incorrere
in un aumento del rischio della patologia cardiovascolare.
Recentemente, dopo il riscontro di un eccesso di ictus in diabetici con Hb
portata >12 g/dl, la FDA ha riformulato la raccomandazione sui target
emoglobinici:
nei pazienti con malattia renale cronica in pre-dialisi la soglia al di sotto
della quale si raccomanda di considerare il trattamento con ESA viene
abbassata a 10g/dl . Inoltre l’FDA raccomanda di “interrompere l’ESA se
l’Hb supera 10g/dl e di usare la dose minima che consente di evitare le
trasfusioni”. In altre parole la FDA raccomanda di usare gli ESA quando
l’Hb è <10, senza specificare quanto più bassa, e dice poi di interrompere
o ridurre la dose degli ESA quando l’Hb è >10g/dl …. INAPPLICABILE !
QUESITO 27 Il trattamento dell’anemia
in pazienti con Malattia Renale Cronica
Raccomandazioni
Se non sono già stati controllati, testare i livelli di
emoglobina in pazienti con MRC, stadi 3b, 4 e 5 per
identificare l’anemia.
(in caso di HB <11,0 g/dl – vedi NICE clinical guideline 39:
“Anemia management in people with chonic kidney disease”).
La frequenza dei test successivi deve essere determinata
dai valori riscontrati e dalle circostanze cliniche.
IPERPARATIROIDISMO
Nei soggetti con Insuff. Renale è SECONDARIO alle
alterazioni del metabolismo del calcio e del fosforo
E' caratterizzato dalla decalcificazione delle ossa,
ma soprattutto dalle calcificazioni vascolari.
Fisiologicamente, il Paratormone:
¾mantiene normale la calcemia, mobilizzando il fosfato di
calcio dalle ossa
¾promuove l'escrezione di fosforo dai reni
L' ipocalcemia e la iperfosforemia stimolano la produzione
del paratormone; ambedue queste alterazioni sono tipiche
dell'Insufficienza Renale.
Nella I.R. che dura a lungo, il persistente stimolo sulle
paratiroidi causa una iperplasia (aumento di volume), e una
maggiore produzione di ormone, anche quando non serve più.
Bisogna quindi prevenire l'iperparatiroidismo, mantenendo
· normale la calcemia, con vitamina D
· normale la fosforemia, con la dieta e i chelanti del fosforo
®
calcio carbonato
®
magnesio carbonato
®
chelanti sintetici
(per ora ammessi solo nei dializzati)
E' indispensabile un monitoraggio del calcio e del fosforo, per
contenerli in limiti fisiologici (Ca 8-9 mg; P 3,5-4,5 mg).
I rischi dell'ipocalcemia (< 8 mg/dl):
stimolazione delle paratiroidi
perdita di massa ossea
I rischi dell'ipercalcemia (>10 mg/dl):
calcificazioni vascolari
calcificazioni parenchima renale
I rischi della iperfosforemia (>4,5 mg/dl)
stimolazione delle paratiroidi
calcificazioni vascolari
La potassiemia
Il livello di potassio nel sangue deve essere mantenuto
entro limiti stretti, pena la morte per paralisi muscolare o
arresto cardiaco.
Anche per il potassio, il rene deve mantenere il bilancio,
eliminando ogni giorno il carico assunto con gli alimenti.
Il potassio presente nelle urine dipende in gran parte dalla
secrezione tubulare nel nefrone distale; che a sua volta
dipende dal livello di Aldosterone.
L’equilibrio acidobase determina invece la distribuzione
intra- ed extra-cellulare del potassio, nel senso che
l’acidosi determina un innalzamento della potassiemia.
La potassiemia
In definitiva, nell’insufficienza renale si può presentare il
problema di una cronica iperpotassiemia, che può essere
contrastata:
•correggendo l’acidosi
•con una dieta povera di potassio
•con l’uso di diuretici potassio disperdenti
•evitando i diuretici risparmiatori di potassio
•limitando la dose di ACE-inibitore (antialdosteronico)
•somministrando la resina scambiatrice (Kayexalate®)
IL BICARBONATO, L' EMOGASANALISI.
Fra le funzioni del rene, c'è quella di rigenerare il bicarbonato
che si "consuma" per neutralizzare gli acidi organici.
Nell'insufficienza renale è comune l'acidosi metabolica:
) il bicarbonato nel sangue si abbassa sotto i 24 mEq/l
Questo è un problema? Sì:
nell'insufficienza renale avanzata, l'acidosi può essere grave,
e causare iperkaliemia, astenia, vomito
nelle fasi precedenti, spesso per anni, causa consumo di
tamponi dell'osso e quindi è un fattore di osteopatia.
La soluzione è semplice: dare bicarbonato per bocca;
ma cela una altro problema: il bicarbonato è un sale di sodio,
quindi c'è il rischio di sovraccarico di sodio.
Per guidare la terapia bisogna dosare la bicarbonatemia,
che è un dato derivato dell'emogasanalisi.
Se di questo esame non ci interessano pCO2 e O2 ma solo il
bicarbonato, può essere eseguito su sangue venoso
(per il paziente e per il prelevatore è molto più comodo)
La dose di bicarbonato da assumere giornalmente dipenderà:
•dalla bicarbonatemia
•dal carico di sodio che il paz. può tollerare
9dalla possibilità di ridurre il sodio alimentare
9dalla possibilità di eliminare più sodio dando diuretici...
ALIMENTAZIONE
In una precedente lezione avevo schematizzato così il problema:
La DIETA nell'IRC, ovvero:
il difficile equilibrio fra
limitare
l’iperfiltrazione
evitare la
malnutrizione
Anche oggi, questa diapositiva
potrebbe avere due titoli:
Dalle linee guida SIN:
Dalle linee guida K/DOQI
2. Diete ipoproteiche
nell’insufficienza renale
cronica
" NUTRITIONAL STATUS "
3. Trattamento dietetico
dell’insufficienza renale
cronica con sindrome
nefrosica
Appendice 1 Metodi per la
valutazione dello stato di
nutrizione nell’ I.R.
“Nel corso della MRC si
sviluppa malnutrizione
calorico-proteica”
LG 24: apporto proteico
alimentare
LG 25: apporto energetico
raccomandato
Il Problema è la malnutrizione
Malnutrizione calorico proteica si sviluppa nel corso della
malattia renale cronica, e si associa ad esiti avversi.
Un insufficiente apporto di calorie e proteine è una causa
importante di malnutrizione nella MRC
L’apporto calorico-proteico è correlato al filtrato glomerulare
Con FG < 60 ml/min è alta la prevalenza di pazienti con
ridotto apporto calorico-proteico.
Ai pazienti con FG<60 devono essere valutati l’apporto
nutrizionale e lo stato nutrizionale
Con FG<20 ml/min bisogna valutare periodicamente:
albumina serica, peso corporeo, nPNA
Quando serve una prescrizione:
NO alle diete “fai-da-te” sul tipo “non mangiare carne”
Si invia al servizio dietetico, con una prescrizione
personalizzata; i parametri ideali sono:
) Con FG<25 ml/min: 0,6 g di proteine / Kg di peso
corporeo ideale; valido se il paziente:
• accetta una dieta ristretta, in genere con alimenti aproteici
• mantiene nel tempo indici di nutrizione adeguata
) Per i pazienti con FG<60, e per quelli con FG<25 non
gestibili con dieta 0,6 si prescrivono 0,75 g di proteine / Kg
di peso corporeo ideale.
Cosa fa la brava dietista?
• Ascolta le abitudini alimentari del paziente
• Si informa sulla sua attività fisica, per stimare il
fabbisogno calorico
• Prescrive la dieta, tenendo conto delle comorbidità
(diabete, dislipidemia..)
• Controlla periodicamente il paziente, per:
9 Verificare l'aderenza alla dieta
9 Verificare i parametri antropometrici
9 Adattare lo schema dietetico alle variazioni
I vantaggi di una dieta
ben prescritta e ben seguita
Nel lungo periodo di insufficienza renale lieve e moderata
ƒ previene la dislipidemia
ƒ previene l'osteodistrofia
ƒ aiuta il controllo pressorio
ƒ può rallentare glomerulosclerosi e progressione
Quando l'insufficienza renale è severa o terminale, evita:
9
9
9
9
9
la ritenzione idrosalina
l'acidosi
l'iperkaliemia
l'iperfosforemia
gli eccessivi valori di urea
Quali sono le principali differenze fra la dieta
“libera” e quella adatta a un nefropatico?
La dieta spontanea della nostra regione è caratterizzata da
consumo di:
• pasta all’uovo, che apporta colesterolo e fosforo in
eccesso
• formaggi stagionati (Parmigiano...) che contengono
sodio e fosforo in eccesso
• carne di maiale conservata, con eccesso di sodio e
lipidi (che il prosciutto crudo possa essere “magro e
dolce” è una mera illusione !)
Questi sono gli errori più comuni da correggere!
Nell’ anziano, spesso il problema non è l’eccesso
alimentare, ma l’anoressia per i cibi proteici e la perdita di
massa magra.
Inoltre, nell’anziano il fabbisogno calorico è basso, sia per il
ridotto metabolismo basale, che per la poca attività fisica.
Nell’anziano, è quindi sufficiente correggere gli errori
alimentari più comuni, prescrivendo una dieta dettagliata
solo se lo richiede perché “ha paura di sbagliare”.
Il problema della prescrizione di una dieta personalizzata è
tipico del giovane, che deve assumere una quantità limitata
di proteine, ma molte calorie.
Quanti e quali liquidi deve bere il soggetto con IRC ?
Serve la poliuria? Può far scendere l’urea, perché un più rapido
flusso di preurina nei tubuli ne previene la retrodiffusione; ma
è importante avere 10 o 20 mg di urea in più o in meno? NO !
Ö Quanto si deve bere? In base al senso della sete!
•gli anziani vanno a volte stimolati a bere, se il loro senso
della sete è inadeguato
•ma è inutile ingozzarsi di acqua, per poi trovarsi con degli
edemi, e dover prendere diuretici
Soprattutto cardiopatici, diabetici, epatopatici, in cui
maggiore è la tendenza ad accumulare liquidi, hanno un
senso della sete inappropriato, per cui bisogna
raccomandare di bere poca acqua, e bisogna insegnare che
le occasioni di introdurre acqua sono innumerevoli:
• The o latte a colazione
• Frutta, succhi di frutta
• Brodo; la stessa acqua di cottura della pasta “asciutta”
• L'acqua con cui si deglutiscono i farmaci
In ogni caso, per capire se una diuresi di “solo” un litro al
dì è o no un problema; per capire se dobbiamo insistere
per far bere uno che “beve poco”; è importante
valutare lo stato di idratazione:
9 Determinare il peso del paziente, e confrontarlo con il
peso abituale
9 misurare la pressione arteriosa, e confrontarla coi valori
abituali; misurare anche la sua variazione nel passaggio dal
clino all'ortostatismo (l'ipotensione ortostatica è indice di
disidratazione)
9 valutare lo stato della mucosa orale (se è asciutta, o
umida come di norma);
9 valutare lo stato di idratazione del sottocute: la plica
cutanea rimane sollevata? o vi è invece formazione di fovea
alla pressione digitale nelle parti declivi (caviglie, sacro)?
9 ricercare se vi sono rantoli fini alle basi polmonari,
come segno di sovraccarico del circolo polmonare.
Come deve essere un soggetto con insufficienza renale?
Il trucco è tenerlo leggermente iperidratato: con le caviglie la
sera appena succulente, ma mai con rantoli alle basi polmonari.
Perché una lieve espansione di volume favorisce la funzione
renale, e riduce il rischio di caduta del filtrato da Ace-inibitore.
A questo punto risulta evidente che molti pazienti con I.R.
devono assumere terapie complesse, con molti farmaci, da
prendere a orari precisi, o in relazione ai pasti.
I farmaci somministrati più di frequente sono:
Furosemide
Ipotensivo 1
Ipotensivo 2
Allopurinolo
Antiaggregante
Statina
Calcitriolo
Calcio Carbonato
Sodio bicarbonato
Ferro per os
Eritropoietina
mattino e pomeriggio
al mattino
al pomeriggio
a pranzo
a pranzo
dopo cena
a dì alterni
a pranzo e a cena
a colazione e a cena
al mattino, a digiuno
iniezione s.c., 1 volta la settimana
Il coinvolgimento del paziente è importante in tutte le
patologie croniche, ma è necessario nell' I.R., per vari
motivi:
•Adesione alla dieta
•Autocontrollo nella quantità dei liquidi assunti
•Adesione alla terapia
•Autocontrollo Pressione Arteriosa, peso corporeo, presenza
di edemi
•Eventuale modifica della dose di diuretico e ipotensivi (se
autorizzata)
•Organizzazione esami e visite di controllo secondo le
scadenze proposte
Quanto spesso controllare gli esami?
Tutti i pazienti identificati come portatori di Malattia Renale
Cronica devono essere sottoposti almeno una volta all'anno
a una determinazione della Creatinina, e quindi del Filtrato
Glomerulare.
Misurazioni più frequenti servono:
• Se FG<60 ml/min
• Se FG cala rapidamente, cioè più di 2 ml/min per anno
• Se vi sono fattori di rischio per una progressione rapida
• Se abbiamo attivato un trattamento per rallentare la
progressione
• Se il paziente è stato esposto a possibili agenti di danno
renale, che ho elencato prima.
QUESITO 29 Quali strumenti sono necessari
nella gestione territoriale per i medici di famiglia
e per gli operatori di cure primarie?
In una ricerca… si è mostrata una riduzione significativa del declino di
eGFR dopo 12 mesi di programma per la gestione della malattia,
rispetto ai 9 mesi precedenti il programma.
Una riduzione significativa è stata anche riscontrata nei soggetti con
declino di eGFR ≥5 ml/min.
Sarebbe utile implementare strumenti
per l’ identificazione dei pazienti con MRC e
per l’ identificazione di pazienti con MRC a rischio di progressione
della malattia.
Cosa può fare il Medico di MG?
Avere presenti i pazienti “a rischio”
Identificare i pazienti con anomalie urinarie o FG ridotto
Riconoscerli come portatori di MRC
Stadiarli in base a FG e altre anomalie
Predisporre la diagnostica di base
Avere presenti e trattare comorbidità e fattori di rischio
Registrare le terapie complesse e vigilare per evitare
interferenze farmacologiche
Prescrivere dosi corrette di nuovi farmaci
Cosa può fare il Medico di MG?
Mettere a punto la terapia ipotensiva
Motivare il paziente a:
• curare la pressione
• prendere i farmaci
• seguire la dieta
• tenersi controllato nel tempo
Cogliere al volo i problemi intercorrenti
Nel dubbio, ricontrollare il paziente a breve
Se serve, cercare il nefrologo per rivalutazione urgente
Quesito 10: Quali sono i criteri per l’invio
alle cure dello specialista?
Dovrebbero essere normalmente deferiti alle cure dello specialista i
pazienti con MRC che appartengono alle seguenti categorie:
- stadi 3b, 4 e 5 della MRC (con e senza diabete);
- proteinuria o ematuria, a meno che la proteinuria non sia già stata
attribuita al diabete
- riduzione rapida di eGFR
- ipertensione che rimane scarsamente controllata nonostante l’uso
di almeno 4 anti-ipertensivi, tra cui un diuretico, somministrati a dosi
terapeutiche
- soggetti che abbiano, o si sospetta abbiano, cause genetiche di MRC;
- soggetti con sospetta stenosi dell’arteria renale.
Cosa può fare il NEFROLOGO ?
Collaborare alla definizione diagnostica,
anche con la Biopsia Renale, quando indicata
Gestire la terapia immunosoppressiva, se indicata
Mettere a punto terapia diuretica, ipotensiva, ecc. nel
paziente instabile, che tende a scompensarsi
Sorvegliare più frequentemente i pazienti in fase 4 e 5
Informare tempestivamente il paziente in fase 5 sulle
opzioni del trattamento dialitico e sulla possibilità di
trapianto precoce da donatore vivente
Valutare il momento giusto per iniziare la terapia
sostitutiva
MMG e Nefrologo insieme
contro la malattia renale