In una situazione di emergenza oltre alle competenze tecniche

I PRINCIPI DELL’AVIAZIONE PER CREARE UN SISTEMA SANITARIO PIU’
SICURO
CRM
CRISIS RESOURCE MANAGEMENT
In una situazione di emergenza oltre alle competenze tecniche (esempio la
conoscenza degli algoritmi internazionali come quelli BLSD e ACLS)
sono indispensabili anche quelle che vengono definite
competenze non tecniche come ad esempio la comunicazione
fra i vari membri del team, la leadership il corretto utilizzo delle risorse la
distribuzione dei compiti.
Molti errori medici infatti dipendono da
un’organizzazione non adeguata o da una comunicazione
non corretta.
Da tempo si sente l'esigenza in campo sanitario di ridurre al minimo l'impatto
nefasto dell'errore professionale, sia decisionale, sia operativo, che genera purtroppo
un importante eco negativo sulla stampa e sui mass media, facendo pagare, a chi lo
commette, un pesante tributo in termini medico legali e di responsabilità civile e
professionale.
Nei paesi anglosassoni si è deciso di attingere all'enorme esperienza maturata in campo
aerospaziale dalla NASA e dagli specialisti di Human Factors e di Human
Performance - quindi piloti militari ed istruttori di volo, medici, psicologi, fisiologi, i cui
studi hanno tanto contribuito a ridurre al minimo l'impatto dell'errore umano nel campo
delle operazioni di volo - per creare un addestramento "ad hoc" per chi opera in campo
sanitario: medici, chirurghi, infermieri e soccorritori.
E’ nata così una metodica addestrativa nota inizialmente come "Crew Resource
Management"(CRM), che ha permesso a piloti e tecnici di volo di implementare
notevolmente le loro prestazioni in situazioni operative difficili, pericolose e critiche,
innalzando enormemente la sicurezza delle prestazioni e limitando notevolmente il ripetersi
di errori fatali.
Tale metodica addestrativa è stata poi applicata in campo medico chirurgico diventando
"Medical CRM", solo che questa volta il "Crew" era il team che operava nelle aree
critiche come la sala operatoria, la terapia intensiva, il pronto soccorso.
Le organizzazioni ad alta affidabilità (High Reliability Organization - HRO) – come le
strutture ospedaliere – sono contesti in cui le persone, lavorando a stretto contatto tra di
loro in situazioni rischiose, possono trovarsi nella condizione di gestire potenziali errori con
conseguenze
disastrose
(Sundar
et
al.
2007).
Recenti studi confermano che per 2.677 incidenti in medicina e per 5.610 fattori
contribuenti, il 50% può essere attribuito alla carenza di Non-technical Skill (Reader et al.
2006).
A tal proposito, anche nel settore sanitario, si sta diffondendo sempre di più la necessità di
promuovere programmi formativi volti a sviluppare le competenze non tecniche per
aumentare il livello di affidabilità e di sicurezza, sfruttando la simulazione con applicati i
principi del CRM.
I primi simulatori medici sono stati concepiti negli anni ’60 per istruire gli anestesisti
nella gestione delle vie aeree. Da tali prototipi, dalle capacità limitate, si sono evoluti
sistemi complessi in grado di simulare con realismo il comportamento di un paziente
critico.
Poiché la simulazione deve avvenire in un contesto il più realistico possibile è necessario
che il centro di simulazione sia strutturato esattamente come l’ambiente in cui si
verifica lo scenario da simulare. Una postazione di simulazione dovrà quindi possedere le
attrezzature di una terapia intensiva, di un pronto soccorso o di altre strutture in cui si
desideri ambientare gli scenari. Sarà necessario disporre di materiali e strumentazioni
usate nelle aree critiche dai ventilatori alle prese per i gas medicali ai dispositivi di
aspirazione ecc.
Il simulatore ad elevata tecnologia è costituito da due componenti: una componente
robotizzata, in forma di manichino dotato di varie funzionalità, ed una componente
informatica che consente di programmare le risposte del paziente simulato.
I modelli più recenti riproducono fedelmente l’anatomia esterna ed interna (ad esempio le
vie aeree) di un individuo, simulano una gran quantità di funzioni e condizioni fisiologiche
e patologiche, come il respiro spontaneo con espansione delle cassa toracica, i rumori
respiratori fisiologici e patologici; espirazione di aria dalla bocca con CO2 (capnografia);
polsi arteriosi; toni cardiaci; rumori intestinali, tosse e lamenti. Consentono inoltre una
corretta gestione delle vie aeree sia in condizioni normali che di difficile
intubazione/ventilazione, rendendo possibile l’incannulamento venoso e il posizionamento
di drenaggi toracici. Alcuni modelli sono in grado, con un sistema di codici a barre e
microchip, di riconoscere il tipo di farmaco e la quantità iniettata per via endovenosa.
Con questi simulatori è possibile programmare un ampio spettro di eventi critici, dalle
aritmie più semplici fino all’arresto cardiaco, dal broncospasmo alla crisi asmatica, dallo
pneumotorace allo shock anafilattico.
SALA SIMULAZIONE
Sala che riproduce in maniera realistica una area critica con
il simulatore ad elevata tecnologia.
Nella sala di simulazione sono presenti alcuni dispositivi audio-video, come telecamere e
videoregistratori, con i quali gli scenari vengono registrati e successivamente
riesaminati in sessioni di debriefing.
I partecipanti alla simulazione comprendono gli allievi e diversi istruttori.
Gli istruttori gestiscono lo scenario dalla sala regia e alcuni di loro, a seconda di quello
che è stato deciso di simulare, possono recitare ruoli diversi (ad esempio, elementi di
disturbo come la presenza di un familiare, o fingersi un collega).
SALA REGIA
Da questa postazione dietro ad un vetro
monodirezionale che non permette di essere visti gli
istruttori gestiscono lo scenario.
In questo modo l’allievo viene a confrontarsi non solo con gli aspetti puramente clinici
della pratica professionale, ma anche con le interazioni e le problematiche complesse che
derivano dall’operare in quelle particolari situazioni.
Come si svolge una tipica simulazione
Generalmente, la simulazione inizia con un istruttore che spiega all’allievo il caso clinico in
un contesto definito “scenario”. In un’altra stanza, quindi non a conoscenza di quanto sta
avvenendo nella sala di simulazione, si trovano di solito altri allievi che svolgono altri ruoli:
o quello del 118 che arriva in soccorso oppure di colleghi medici o infermieri. Chi svolge la
simulazione può chiamare qualsiasi consulente nel caso ritenga di avere bisogno d’aiuto.
Dopo aver condotto lo scenario, i partecipanti vengono riuniti per esaminare la
videoregistrazione, in modo da commentare collettivamente e costruttivamente gli eventi
ed i comportamenti. Questa fase chiamata “debriefing”, costituisce un elemento cardine
della simulazione: consente infatti, a chi ha effettuato lo scenario, di rivedere il proprio
comportamento, di focalizzare gli eventuali errori e di esaminare con gli altri le possibilità
alternative di comportamento.
SALA DEBRIEFING
Alla fine dello scenario istruttori, allievi e partecipanti discutono del
caso clinico.
Nella organizzazione di uno scenario possiamo focalizzarci su un definito numero di
obiettivi didattici, sia di tipo pratico che teorico, con la possibilità di porre la nostra
attenzione sui processi decisionali e sugli aspetti comportamentali del team.
Sulle basi descritte, presso AOUP è stato avviato un percorso formativo centrato sulla
simulazione e dedicato in prima istanza ai corsi di base per la rianimazione
cardiopolmonare (corsi BLSD) e ai corsi avanzati ACLS per tutto il personale medico e
infermieristic o. Con questo tipo di corsi il personale acquisisce le competenze tecniche per
affrontare una situazione di emergenza.
Ma niente può essere messo in pratica se nella formazione non si pone la dovuta
attenzione a quegli elementi, apparentemente scontati, che favoriscono il lavoro di
squadra e la comunicazione efficace tra i membri del team e che sono stati già evidenziati
e riaffermati nelle linee-guida 2010 dall’American Heart Association per la rianimazione
cardiopolmonare di base (BLS-D) e avanzata (ACLS).
Infatti, la conoscenza delle procedure certamente conferisce maggiore sicurezza e
autonomia nella gestione dell’emergenza o anche semplicemente nel ricoprire un ruolo
qualsiasi all’interno del team, ma se a tutto ciò non si accompagna la capacità
comunicativa e relazionale, il rischio del fallimento assistenziale è alto e porta con sé un
senso di negatività e di frustrazione che limiteranno la crescita del sanitario e del gruppo
nell’affrontare le situazioni di emergenza.
Spesso le tensioni, lo stress e l’ansia scaturiscono maggiormente dai rapporti
interpersonali tra i membri del team e dalle dinamiche di gruppo, piuttosto che dalla paura
d’insuccesso nei confronti del paziente.