Cognome e Nome Via Cap Città Codice fiscale NOTA SPESE

FAC SIMILE
Spazio logo / intestazione Associazione
Cognome e Nome
Via
Cap
Città
Codice fiscale
NOTA SPESE
Relative alle seguenti trasferte
DATA
DESTINAZIONE
MOTIVO DELLA TRASFERTA
SPESE DI VIAGGIO E TRASPORTO/VITTO/ALLOGGIO:
1 - Indennità chilometrica
Km.
2 - Biglietti aerei
Allegati n. …………
3 - Biglietti ferroviari
Allegati n. ………
4 - Pedaggi autostradali
Allegati n. …………
5 - Alberghi (Se autorizzati)
Allegati n. …………
6 - Pasti
Allegati n. …………
(Se autorizzati)
7 - Varie
Allegati n. ………
TOTALE
Totale documenti allegati n. ……
DATA
…/…/………
FIRMA ……………………………………………………