FAC SIMILE PER RICHIESTA DI RISARCIMENTO DANNI Al Signor

FAC
SIMILE PER RICHIESTA DI RISARCIMENTO DANNI
Al Signor Sindaco
Comune di Magnago
Piazza Italia n° 1
20020 MAGNAGO (MI)
E
p.c.
Al Comando Polizia Locale
Al Responsabile del Settore LL.PP.
Alla Segreteria Generale
COMUNE
Oggetto:
richiesta di risarcimento danni
DI
MAGNAGO
per_____________________
_________________________________________________________
in via ______________________________________________________________
RICHIEDENTE - INDIRIZZO E NUMERO TELEFONICO:
Sig. ________________________________________tel. ________________________________
Residente a __________________________in via ________________________________ n° ___
DATA ED ORARIO DELL’EVENTO CHE HA CAUSATO IL DANNO:
Il giorno _________________________________________ alle ore ______________________
CORPI DI POLIZIA GIUDIZIARIA INTERVENUTI SUL POSTO
(barrare la casella interessata)
Polizia Locale [ ]
Carabinieri di ______________[ ]
Vigili del Fuoco di ________________ [ ]
Guardia di Finanza di ________________ [ ]
Polizia di Stato di _________ [ ]
Corpo Forestale dello Stato ___________ [ ]
DESCRIZIONE DEL DANNO PATITO
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DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA ALLEGATA
N° ________ fotografie
PREVENTIVO O FATTURA DI CUI SI RICHIEDE IL RIMBORSO
TESTIMONI DELL’ACCADUTO : INDIRIZZO E NUMERO TELEFONICO:
Sig. ___________________________________________________________________________
Residente a __________________________in via ________________________________ n° ___
Il Richiedente