domanda - Comune di Terralba

Servizi Territoriali alla Persona
Assessorato ai Servizi Sociali
Al Responsabile del SERVIZIO
“SERVIZI TERRITORIALI ALLA ERSONA”
del COMUNE DI TERRALBA
SCADENZA ORE 12.30 DEL 18 MAGGIO 2015
Allegato C alla determinazione n.244 del 16.04.2015
DOMANDA DI AMMISSIONE AL PROGRAMMA DI INTERVENTI DI
CONTRASTO ALLA POVERTA’ 2015 - (Finanziamento R.A.S. annualità 2014)
Autocertificazione redatta ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445
Dati del RICHIEDENTE
Cognome
Nome
nato a
prov.
residente a TERRALBA
il
in via
n.
Codice Fiscale
Tel.
Cell.
e-mail:
CHIEDE
DI PARTECIPARE AL SEGUENTE BANDO:
LINEA D’INTERVENTO 1
(Concessione di un sostegno economico attraverso l’attivazione di un
progetto personalizzato di aiuto)
O
LINEA D’INTERVENTO 3
(Concessione di sussidi per lo svolgimento di servizi di pubblica utilità Servizio Civico Comunale)
LINEA D’INTERVENTO 2
(Concessione di un contributo per far fronte
all’abbattimento dei costi dei servizi essenziali)
(Barrare la casella con una x per la linea d’intervento a cui si vuole partecipare )
Approvato con determinazione n.244 del 16.04.2015 e adottato ai sensi delle deliberazioni della Giunta Regionale n.28/7 del
17.07.2014, del Regolamento Comunale per la “Disciplina del Servizio Civico Comunale”, approvato con deliberazione del
Consiglio Comunale n. 21 del 14.05.2011 modificato con deliberazione di Consiglio Comunale n.03 del 25.02.2014, e della
deliberazione di Giunta Comunale n.78 del 14.04.2015
DICHIARA quanto segue:
•
•
•
•
-
Di aver preso integrale visione del bando di concorso per l’ammissione al programma in oggetto, in particolare in ordine
alla data di scadenza della presentazione della domanda, ai requisiti richiesti, ai documenti da allegare e alle penalità cui si
va in contro in caso di dichiarazioni mendaci e omissioni;
Di essere consapevole delle responsabilità penali cui può incorrere (art. 76 del D.P.R. n.445 del 28 dicembre 2000) e del
fatto che il sottoscritto decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della
dichiarazione non veritiera;
Di rendersi disponibile ad accettare un percorso personalizzato rivolto a se medesimo e ai componenti il nucleo familiare;
Di essere a conoscenza che:
l’individuazione, caso per caso, della linea d’intervento più adeguata avverrà in base a valutazione del servizio sociale
comunale;
il sussidio per lo svolgimento di servizi di pubblica utilità - servizio civico comunale (linea d’intervento 3) non è cumulabile
con la concessione di un sostegno economico attraverso l’attivazione di un progetto personalizzato di aiuto (linea
d’intervento 1);
qualora l’interessato rifiuti ingiustificatamente la linea d’intervento reputata maggiormente idonea dal servizio sociale, non
potrà beneficiare di nessun’altra linea d’intervento prevista dalle deliberazioni di giunta regionale suindicate, fatto salvo il
contributo per l’abbattimento dei costi essenziali (linea d’intervento 2);
•
Di essere consapevole (per chi dovrà prestare il servizio civico comunale) che l’attività prestata, in nessun caso, potrà
instaurare alcun tipo di rapporto di lavoro (né subordinato, né di carattere pubblico, né di carattere privato, né a tempo
determinato, né a tempo indeterminato) con l’amministrazione comunale e che il servizio (servizio civico) persegue
esclusivamente una finalità socio assistenziale.
• Di essere: (barrare con una x la casella che interessa)
Cittadino italiano;
Cittadino di uno Stato appartenente all’Unione Europea;
Cittadino di uno Stato non appartenente all’Unione Europea, o apolide munito di carta di soggiorno o
permesso di soggiorno in corso di validità.
•
Che il proprio NUCLEO FAMILIARE alla data odierna È COSI’ COMPOSTO:
Specificare se:
lavoratore, studente,
minore, casalinga,
disoccupato,
pensionato, ecc…
Cognome e Nome
1.
RICHIEDENTE
Cognome e Nome
•
Relazione di parentela
con il richiedente
(coniuge, figlio,
fratello, nipote,
convivente, ecc…
Luogo e data di nascita
2.
______________
3.
______________
4.
______________
5.
______________
6.
______________
7.
______________
8.
______________
9.
______________
Specificare se:
lavoratore, studente,
minore, casalinga,
disoccupato,
pensionato, ecc…
Di allegare l’Attestazione ISEE calcolata sulla base dei redditi, dei patrimoni e della composizione del nucleo
familiare, elaborato ai sensi del D.P.C.M. 159/2013:
□
“standard” o
□
“ordinario”
con Indicatore della Situazione Economica Equivalente (ISEE) pari a euro
__________________
oppure
□
“corrente”
con Indicatore della Situazione Economica Equivalente (ISEE) pari a euro
•
__________________
Che il proprio nucleo familiare ha beneficiato del sussidio per lo svolgimento del Servizio Civico comunale
(linea 3) :
-
□
□
□
nell’anno 2013 per un importo complessivo pari a euro _________________
nell’anno 2014 per un importo complessivo pari a euro _________________
nell’anno 2015 per un importo complessivo pari a euro _________________
•
Che ai fini della formazione delle graduatorie, il proprio nucleo familiare presenta la seguente situazione:
SITUAZIONE FAMILIARE:
Indicare il
Barrare la
Composizione del nucleo familiare
Ulteriori componenti
casella che
numero
interessa
1. nucleo monogenitoriale con un figlio minore a carico
1.1
ulteriori minori a carico
2. nucleo familiare con un figlio minore a carico
2.1
ulteriori minori a carico
3. nucleo familiare con almeno 6 componenti
3.1
ulteriori componenti
4. nucleo familiare formato da una persona sola
5. altra tipologia di nucleo familiare
I punteggi conseguiti con riferimento alla situazione familiare non sono cumulabili tra loro e si applicherà il punteggio più conveniente al soggetto richiedente.
PORTATORI DI HANDICAP
Descrizione
1. Portatori di handicap presenti nel nucleo familiare con invalidità pari al 100% oppure in
condizione di handicap grave, ai sensi dell’art.3, comma 3, della Legge 104/92
Indicare il numero
_____
RESIDENZA
Descrizione
1. Nucleo familiare residente in Sardegna da almeno due anni
•
SI
Che nei confronti del sottoscritto o di un componente del proprio nucleo familiare è stato emesso un
provvedimento di riscossione coattiva per inadempimento al seguente obbligo tributario/tariffario:
Tipologia
1. Imposta Comunale Immobili prima casa (ICI – IMU - TASI)
2. Tassa Smaltimento Rifiuti Solidi Urbani (TARSU – TARES - TARI)
3. Consumo acqua potabile
•
Barrare la casella che interessa
Che il proprio nucleo familiare sostiene i seguenti costi dei servizi essenziali quali:
Costi riferiti a:
1. Canone di locazione (purché non ricoperti dalla legge 431/1998, fondo nazionale per il
sostegno all’accesso alle abitazioni in locazione)
2. Energia elettrica
3. Smaltimento rifiuti solidi urbani
4. Riscaldamento
5. Gas di cucina
6. Consumo dell’acqua potabile
7. Servizi ed interventi educativi : Nidi d’infanzia – servizi educativi in contesto
domiciliare, per i quali l’interessato non risulti sia già stato ammesso a usufruire di altri contributi pubblici
•
NO
Barrare la casella che interessa
Che il sottoscritto o un componente del proprio nucleo familiare:
non usufruisce di altri programmi di inserimento lavorativo sostenuti da un finanziamento pubblico;
usufruisce del seguente programma di inserimento lavorativo sostenuto da un finanziamento pubblico
Descrizione programma
__________________________________________________________________________
Data scadenza programma
•
•
•
Di essere a conoscenza del fatto che l’Amministrazione comunale provvederà ad effettuare idonei controlli per la verifica
della veridicità delle dichiarazioni rese ai sensi del DPR 445/2000, mediante la trasmissione della Certificazione ISEE e
relativa Dichiarazione Sostitutiva Unica di ciascun richiedente il beneficio al Comando Provinciale della Guardia di Finanza
competente per territorio e/o confrontando i dati dichiarati con quelli in possesso dell’Ente.
Di essere stato informato ai sensi del D.Lgs. 196/03 (T.U.Privacy) che i dati raccolti saranno utilizzati dal Comune di
Terralba con l’ausilio di mezzi elettronici per finalità istituzionali. L’invio della presente istanza firmata dal sottoscritto
costituisce presa di conoscenza e all’autorizzazione di tale uso.
Di allegare la seguente documentazione:
1. Copia di un documento di riconoscimento in corso di validità del richiedente;
Attestazione ISEE e relativa Dichiarazione Sostitutiva Unica del nucleo familiare del
richiedente, rilasciata ai sensi del D.P.C.M. 5 dicembre 2013, n.159 ;
Nel caso di cittadino extracomunitario, copia della carta o permesso di soggiorno, (ai
sensi del Testo unico sull’immigrazione e SS.MM.II. – Legge n. 286 del 25.07.1998);
Nel caso in cui nel nucleo familiare siano presenti componenti portatori di handicap copia
del verbale attestante l’invalidità al 100% o handicap grave, ai sensi dell’art.3, comma 3, della
Legge 104/92 ;
•
Di essere a conoscenza che i documenti mancanti a corredo della domanda, quali l’ Attestazione ISEE o altra eventuale
documentazione richiesta dal servizio sociale comunale, dovranno pervenire esclusivamente a mano, all’ufficio protocollo
del Comune, ENTRO E NON OLTRE le ore 12:30 del giorno giovedì 28 maggio 2015, a pena di esclusione.
Terralba, lì _______________________
Firma del dichiarante ________________________________
RISERVATO ALL’UFFICIO CHE ACCOGLIE LE DOMANDE
Servizi Territoriali alla Persona
Il sottoscritto dipendente addetto all’Ufficio amministrativo del Servizio ATTESTA che
in data______________________________ alle ore ___________ il Sig. ___________________________________________
ha presentato domanda di Intervento di contrasto alla povertà
per SE MEDESIMO
o
per il Sig. _____________________________________
LINEA D’INTERVENTO 1
O
LINEA D’INTERVENTO 3
LINEA D’INTERVENTO 2
Documentazione da integrare entro e non oltre il 28/05/2015:
Attestazione ISEE del nucleo familiare del richiedente, rilasciata ai sensi del D.P.C.M. 5 dicembre 2013, n.159;
Nel caso di cittadino extracomunitario, copia della carta o permesso di soggiorno, (ai sensi del
Testo unico sull’immigrazione e SS.MM.II. – Legge n. 286 del 25.07.1998)
Nel caso in cui nel nucleo familiare siano presenti componenti portatori di handicap copia del
verbale attestante l’invalidità al 100% o handicap grave, ai sensi dell’art.3, comma3, della Legge 104/92.
Altra eventuale documentazione:
____________________________________________________________________________________
IL DIPENDENTE _______________________________________