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RICHIESTA PRATICA DI ISCRIZIONE AL
- REGISTRO PADANO VEICOLI STORICI (A.C.P. Automobile Club Padania)
DATI DEL
RICHIEDENTE:
Cognome e Nome: ________________________________________ Socio TESSERA N°.: _______
Residente in Via : ____________________________________ N°.: ________ Cap.: ____________
Citta’: ___________________________ Prov.: _________ Regione: _________________________
Tel.: __________________ Fax: _________________ e-mail: _______________________________
DATI DELL’AUTO DA ISCRIVERE PER L’OTTENIMENTO DEL
CERTIFICATO DI STORICITA’ A FINI FISCALI:
Marca e Modello: __________________________________________ Anno Immatr.:__________
N° di Telaio: _______________________________________________ Targa: ________________
DOCUMENTI da ALLEGARE:
MODALITA’ di PAGAMENTO
- Copia Fronte/Retro CARTA IDENTITA’
C/C POSTALE  SPEDIRE VIA E-MAIL
- Copia Fronte/Retro CODICE FISCALE
A: [email protected]
- Copia Fronte/Retro LIBRETTO AUTO
il presente modulo compilato
IN STAMPATELLO + RICEVUTA del
VERSAMENTO di € 50 (Cinquanta)
sul CCP 62390646
(scannerizando il tutto in formato pdf)
- N°1 Foto dell’Auto ANTERIORE ( TARGA LEGGIBILE )
- N°1 Foto dell’Auto POSTERIORE ( TARGA LEGGIBILE )
- N°1 Foto LATO DESTRO ( ¾ ANTERIORE )
- oppure -
- N°1 Foto LATO SINISTRO ( ¾ POSTERIORE )
- N°1 Foto ABITACOLO
(intestato a Delt1one Club Italia)
+ DOCUMENTI ALLEGATI
SCATTARE CON PORTA APERTA LATO
GUIDA
CONTANTI  CONSEGNARE
il presente modulo compilato
IN STAMPATELLO
+ DOCUMENTI ALLEGATI
al direttivo Delt1one club italia
Per accettazione delle norme che regolano l’associazione
Con la presente si autorizza anche il trattamento dei dati personali in base alle disposizioni della legge 196/03.
Data ______________________
FIRMA del Socio ________________________