Provincia di Genova Area 10 Politiche Formative e Istruzione

Timbro struttura sanitaria di riferimento
Provincia di Genova
Data compilazione
Area 10 Politiche Formative e Istruzione
Servizio Pubblica Istruzione
Ufficio Diritto allo Studio
Via Cesarea 14 – 16121 Genova
Tel. 010/5497623-573 fax 010/5497624
[email protected]
Anno Scolastico
A.S.L
U.O.
N.O. /DISTRETTO
Az. Ospedaliera/Università
Centro Riabilitativo Accreditato
Nominativo del Medico/Psicologo di riferimento
Tel.
Fax
e_mail
Nominativo dell'Assistente Sociale di riferimento
Tel.
Nome Alunno/Studente
Cognome
Sesso
M
F
Data di nascita
Luogo di nascita
Diagnosi come da attestazione handicap (ICD 10)
il Servizio Sanitario che firma e timbra
è a ciò autorizzato da parte della famiglia
Firma e Timbro del Medico/Psicologo di riferimento
1
Dati relativi all'alunno:
Codice fiscale
Residenza
c.a.p.
Via
civico
Telefono
Anno scolastico
Scuola Secondaria
di 2° Grado
Sede
Succ.
Corso Formazione
2
Alunno
Scuola
Anno scolastico
Statura
Peso
Asse motorio:
deambula autonomamente
con aiuto
non deambula
specificare modalità di spostamento:
specificare se utilizza ausili
sale/scende scale:
SI
NO
autonomo
usa mezzi pubblici:
non autonomo
SI
NO
(se SI) accompagnato
solo
Asse autonomia personale e sociale:
controllo sfinterico
SI
NO
alimentazione autonoma
SI
NO
igiene personale
SI
NO
vestirsi/svestirsi
SI
NO
produzione verbale
SI
NO
comprensione verbale
SI
NO
comunicazione:
lettura italiana segni
lettura labiale
facilitata
aumentativa
Asse cognitivo:
capacità intellettive nella norma:
SI
ridotte di grado: lieve
NO
medio
grave
Aspetti comportamentali:
presenza di comportamenti aggressivi:
eterodiretti
autodiretti
frequenti
rari
Presenza di crisi convulsive farmaco resistenti
SI
NO
Firma e Timbro del Medico/Psicologo di riferimento
il Servizio Sanitario che firma e timbra
è a ciò autorizzato da parte della famiglia
3
Alunno
Anno scolastico
Scuola
Statura
Peso
Richiesta di servizi specialistici:
servizio socio assistenziale
servizio socio educativo
servizio assistenza comunicazione mediante:
Lingua Italiana dei Segni L.I.S.
verbo tonale
aumentativa alternativa
comunicazione per autistici
Elementi utili per la stesura del progetto socio educativo
il Servizio Sanitario che firma e timbra
è a ciò autorizzato da parte della famiglia
Firma e Timbro del Medico/Psicologo di riferimento
4
Alunno
Anno scolastico
Scuola
Statura
Peso
Richiesta di ausili completi di accessori per l'integrazione scolastica:
(da specificare il riferimento del catalogo e la data di quest'ultimo)
motivazione della prescrizione:
AUSILIO
MARCA
MODELLO
DIMENSIONI
SPECIFICHE
Ausili già in dotazione:
Firma e Timbro del Medico/Psicologo di riferimento
il Servizio Sanitario che firma e timbra
è a ciò autorizzato da parte della famiglia
5