scheda di iscrizione - iii congresso nazionale aimut - como 5
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scheda di iscrizione - iii congresso nazionale aimut - como 5
ACCADEMIA ITALIANA MULTIDISCIPLINARE PER L’UROLOGIA TERRITORIALE UROLOGIA TERRITORIALE 2.0: Evoluzione e Rivoluzione Multimediale Hotel Metropole Suisse – Piazza Cavour 19/Lungo Lario Trieste 1 Como 5-6-7 Novembre 2015 Presidente Rossella Radice Presidenti Onorari G. Conti - P. Giannotti - T. Lotti Comitato Scientifico A. Caputo - P. Giannotti F. Mantovani - L. Raffaelli SCHEDA DI ISCRIZIONE (da inviare via e-mail alla Segreteria Organizzativa) COGNOME NOME Luogo e data di nascita CF QUALIFICA Con il patrocinio Via CAP CITTÁ PROV. Tel. Cell. e-mail Accompagnatore: Sede lavorativa: Tel. Segreteria Scientifica Via Malpighi 6 - FIRENZE Segreteria Organizzativa E-mail Richiesta Alberghiera: Hotel Metropole Suisse**** - Piazza Cavour 1 (angolo Lungo Lario Trieste) - COMO [ ] Camera DUS BB € 130 a notte – [ ] Camera DOPPIA BB € 150 a notte Data di arrivo data di partenza [ ] Cena standard 5/11/15 € 45,00 [ ] Cena di gala 6/11/15 € 75,00 Viale G. Bovio 106 65123 PESCARA PE . Informazioni Generali L’iscrizione al congresso è gratuita ed è riservata a: N° 60 Medici specialisti delle seguenti discipline: Geriatria, Medicina dello sport, Nefrologia, Oncologia, Chirurgia Generale, Ginecologia e Ostetricia, Urologia, Medicina Legale, Radiodiagnostica, Medicina Generale (Medici di famiglia) Continuità assistenziale, Direzione Medica di Presidio Provider Ospedaliero, Organizzazione dei servizi sanitari di base. N° 15 Infermieri professionali L’iscrizione da diritto a: Kit congressuale; Partecipazione alle sessioni scientifiche; Work Lunch; Via F. Caracciolo 8 - LECCE Open Coffee; Attestato di partecipazione con attribuzione dei crediti ECM; Iscrizione per 3 anni all’@IMUT, previa compilazione volontaria del relativo modulo allegato alla cartella congressuale. Tel. 0854221429 [email protected] www.congressipentatur.it Legge 675/96: La Segreteria organizzativa, in conformità alla Legge 675/96, informa che i dati rilasciati sono coperti da assoluta riservatezza e finalizzati esclusivamente all’invio di informazioni congressuali. Evento ECM 1072-136338 Crediti Formativi N° 16 Data Firma