by S. Arnold
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Close this window to return to IVIS www.ivis.org International Congress of the Italian Association of Companion Animal Veterinarians May 19 – 21 2006 Rimini, Italy Next Congress : 62nd SCIVAC International Congress & 25th Anniversary of the SCIVAC Foundation May 29-31, 2009 - Rimini, Italy Reprinted in IVIS with the permission of the Congress Organizers 53° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC 33 Trattamento medico e chirurgico dell’incompetenza del meccanismo dello sfintere uretrale (USMI) Susanna Arnold Prof Dr Med Vet, Dipl ECAR, Zurigo, Svizzera Reichler Iris, Med Vet, Zurigo, Svizzera, Hubler Madeleine, Med Vet, Dipl ECAR Zurigo, Svizzera Il trattamento medico dell’USMI è il metodo d’elezione e deve sempre precedere la terapia chirurgica. L’azione delle sostanze utilizzate determina l’aumento della pressione di chiusura uretrale. Come farmaci di prima linea si impiegano gli agonisti alfa-adrenergici. L’effetto di questi agenti simpaticomimetici viene spiegato dal fatto che il 50% della chiusura uretrale è generato dal sistema nervoso simpatico. Gli agonisti alfa-adrenergici migliorano la pressione di chiusura uretrale attraverso la stimolazione degli alfa-recettori della muscolatura liscia uretrale1-6. Il trattamento con gli agonisti alfa-adrenergici esita nella continenza nel 75% delle cagne incontinenti. Un’alternativa è il trattamento con estrogeni, che ha successo nel 65% dei casi7-9. Tuttavia, con questi ormoni si possono avere effetti collaterali indesiderati come il rigonfiamento della vulva e l’attrazione dei cani maschi8. Oggi si utilizzano soltanto estrogeni ad azione breve10. Le preparazioni deposito utilizzate in passato sono obsolete, in parte perché sono potenzialmente in grado di causare una depressione midollare11. Gli estrogeni aumentano indirettamente la pressione di chiusura uretrale e sensibilizzano gli alfa-recettori alle catecolamine endogene ed esogene12. Se la terapia con agonisti alfa-adrenergici è insoddisfacente, un’associazione con estrogeni può potenziarne l’effetto. Gli alfa-recettori vengono divisi nei sottotipi alfa-1 ed alfa-2. Questi sottotipi recettoriali sono distribuiti in modo differente in ogni singolo effettore. I recettori alfa-1 si trovano in molti organi bersaglio del sistema nervoso simpatico. Con poche eccezioni, i recettori alfa-2 non sono presenti negli organi bersaglio del sistema nervoso simpatico, ma nelle sinapsi neuronali. È ora noto che gli alfa-recettori a livello del collo della vescica e del tratto prossimale dell’uretra della cagna, che sono responsabili della continenza, appartengono al sottotipo 113. Gli effetti collaterali degli agonisti alfa-adrenergici sono spiegati dal fatto che i recettori alfa-1 non si trovano solo a livello del collo vescicale, ma anche in altri organi, in particolare nella parete dei vasi sanguigni. La propanolamina (PPA) agisce selettivamente sugli alfa-1 recettori. Un agente più vecchio, l’efedrina, è meno selettivo della PPA. Inoltre, stimola i beta-recettori e, quindi, ha la tendenza a determinare maggiori effetti collaterali1,2. A differenza di quanto avviene per la PPA, si può avere assuefazione all’efedrina. Per queste ragioni, la PPA costituisce la terapia di prima scelta. Nei pazienti umani, il trattamento con PPA determina talvolta effetti collaterali, come aumento della pressione san- guigna e mal di testa. Occasionalmente, può scatenare un ictus o un attacco cardiaco e quindi non viene più utilizzato. Impiegando la PPA nel cane alla dose consigliata di 1,5 mg/kg bid o tid non è stato osservato un incremento della pressione sanguigna4,14. Gli effetti collaterali riscontrati nel cane non sono mai stati potenzialmente letali e di solito erano autolimitanti: diarrea, vomito, anoressia, apatia, nervosismo, ed aggressività6,7,15. Per i casi refrattari, è possibile ricorrere a differenti trattamenti chirurgici, fra i quali si effettuano principalmente la colposospensione16, l’uretropessi17 e l’iniezione endoscopica di collagene18, con una percentuale di successo del 50-75%. Con tutte e tre queste tecniche, col tempo è stato osservato un deterioramento della percentuale di risposta. Presso la nostra clinica, preferiamo ricorrere all’iniezione endoscopica di collagene perché si tratta del metodo meno invasivo, con la minore frequenza di complicazioni e con risultati buoni tanto quanto quelli di tecniche più invasive. Colposospensione16: la cagna viene posta in decubito dorsale, con gli arti posteriori flessi. Con un catetere di Foley si svuota la vescica. Il manicotto del catetere viene insufflato con aria e tirato fino a ridosso del collo vescicale. Si pratica un’incisione cutanea nella parte caudale dell’addome, lungo la linea mediana. Su entrambi i lati di questa si espone quindi il tendine prepubico. Si identificano ed evitano i vasi pudendi esterni. La trazione sulla vescica consente l’identificazione del collo dell’organo per la presenza del manicotto insufflato del catetere di Foley. Nella vulva si inserisce un dito indice, servendosene per spostare la vagina cranialmente. Il grasso e la fascia intorno alla parte ventrale del collo vescicale ed al tratto prossimale dell’uretra vengono separati fino a determinare l’esposizione della parete vaginale, dorsolateralmente all’uretra. Su ciascun lato del tratto prossimale dell’uretra, ed alla distanza di circa 1 cm da essa, si afferra la parete vaginale con un paio di pinze tissutali di Allis. Il chirurgo ritira il dito dalla vagina e si cambia i guanti. La vagina viene ancorata al tendine prepubico su ciascun lato dell’uretra prossimale, servendosi di due suture in nylon monofilamento 0 o 1. I punti vengono fatti passare a tutto spessore attraverso la parete vaginale e devono essere applicati preventivamente. Prima di annodarli, si esercita una tensione sulle suture in modo da stabilire che non vi sia uno strangolamento dell’uretra fra la vagina ed il pube. Una volta annodati i punti, con un esame finale ci si accerta che l’u- 34 53° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC retra sia libera di muoversi fra la vagina ed il pube e non sia compressa in alcun modo. Gli effetti positivi dell’intervento possono essere la conseguente rilocalizzazione della vescica, del collo vescicale e del tratto prossimale dell’uretra in una posizione intraddominale. Uretropessi17: si esegue una laparotomia nella parte caudale della linea mediana. Servendosi di una dissezione per via smussa praticata a livello della linea mediana si visualizza la faccia ventrale dell’uretra in corrispondenza del margine craniale del pube. Caudalmente ad un tendine prepubico si applica una sutura in polipropilene 2-0 o 0, in modo da farla penetrare nella parte caudale dell’addome. Esercitando una trazione sul collo vescicale e sull’uretra attraverso la sutura di ancoraggio applicata sul collo della vescica, si fa passare trasversalmente una sutura in polipropilene attraverso i piani muscolari dell’uretra adiacente. Dopo che ha attraversato l’uretra, la sutura viene fatta passare caudalmente al tendine prepubico opposto per poi fuoriuscire dalla cavità addominale. I capi di sutura vengono tenuti insieme con un paio di pinze emostatiche. La procedura si ripete, con una seconda sutura in polipropilene che viene fatta passare attraverso la parete uretrale, circa 3-5 mm cranialmente alla prima. A questo punto si annodano entrambe le suture in polipropilene. Ciò determina la chiusura della parte più caudale dell’incisione laparotomica e la fissazione dell’uretra alla parete addominale ventrale all’estremità del margine craniale del pube. Il meccanismo d’azione rimane incerto, anche se è probabile che la procedura determini il ricollocamento del collo vescicale in una posizione intraddominale e la produzione di un aumento localizzato della resistenza uretrale. Iniezione di collagene nella sottomucosa uretrale18: lo scopo del trattamento è quello di accentuare la chiusura della parte prossimale dell’uretra. In anestesia generale, il paziente viene posto in decubito dorsale, con gli arti posteriori estesi cranialmente. Quindi, sotto controllo cistoscopico, si iniettano tre depositi di collagene (Zyplast®, Collagen International Inc., Lausanne, Switzerland) secondo un andamento circolare, alla distanza di circa 1,5 cm caudalmente al collo vescicale18. In 19 cagne su 32 (=59%) l’incontinenza urinaria si è risolta con una singola iniezione di collagene, ma in 5 cagne è stato ancora necessario somministrare fenilpropanolamina per ottenere una continenza completa. È stata eseguita una seconda iniezione in 9 cagne, 5 delle quali sono diventate continenti, comprese due nelle quali è stata necessaria una terapia medica aggiuntiva. La percentuale di successo finale era del 75%. Un recente studio ha valutato il successo a lungo termine dell’iniezione endoscopica di collagene. Dopo un periodo medio di osservazione di 33 mesi, la percentuale finale di successo era del 68%19. Bibliografia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Awad SA, Downie JW, Kirulata HG. Alpha-adrenergic agents in urinary disoders of the proximal urethra. Part I Sphincteric incontinence. Br J Urol 1978; 50: 332-335. Awad SA, Downie JW. The effect of alpha-adrenergic drugs and hypogastric nerve stimulation on the canine urethra. A radiologic and urethral pressure study. Invest Urol 1976; 13: 298-301. Gillberg PG, Fredrickson MG, Öhman BM, Alberts P. 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