Progetto scompenso Infermiere di Famiglia

Progetto scompenso Infermiere di Famiglia
Dal documento HEALTH 21 OMS 1998: obiettivo XV “L’integrazione del settore
sanitario”
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In molti stati membri è necessaria una maggiore integrazione del settore sanitario
con un’attenzione particolare all’assistenza sanitaria di base.
Al centro dovrebbero collocarsi una infermiera di famiglia, adeguatamente
formata, in grado di fornire consigli sugli stili di vita, sostegno alla famiglia e
servizi di assistenza domiciliare per un numero limitato di famiglie.
Servizi
più
specializzati
dovrebbero essere offerti da un medico di famiglia che, insieme all’infermiera,
dovrebbe interagire con le strutture della comunità locale, sui problemi di salute.
RUOLO DELL’INFERMIERE DI FAMIGLIA 1 : è quello di aiutare gli individui e
famiglie ad affrontare la malattia e la disabilità cronica, nei periodi difficili,
trascorrere una gran parte del suo tempo lavorando nelle case dei pazienti e delle loro
famiglie. Inoltre “l’infermiere di famiglia sarà in grado di informare sui fattori di
rischio legati agli stili di vita e ai comportamenti ed assisterà le famiglie in tutto ciò
che concerne la salute tramite una individuazione precoce dei problemi sanitari
potendo far si che i problemi sanitari emersi nelle famiglie siano affrontati a uno
stadio iniziale ....”. L’infermiere di famiglia, a seguito di una preparazione specifica,
sarà in grado di agire sul territorio, conoscerà la mappa dei servizi sociali, avrà la
competenza di instaurare un rapporto diretto, non solo con il malato, ma anche con la
persona sana , occupandosi delle sue necessità, e aiutandolo insieme con la sua famiglia
ad evitare rischi sanitari. Gli infermieri di famiglia faciliteranno le dimissioni precoci
dagli ospedali, fornendo assistenza infermieristica a domicilio; agiranno da tramite tra
la famiglia e il medico di base, sostituendosi a quest’ultimo quando i bisogni
identificati sono di carattere prevalentemente infermieristico.
Le competenze fondamentali del ruolo dell’infermiere di famiglia, come indicato nel
documento Health 21 dovranno essere quelle di
_erogatore di assistenza
BIBLIOGRAFIA:
Abbatecola Giuseppe et al..., Assistenza domiciliare integrata, a cura di Bruno
Andreoni, presentazione di Vittorio Ventafridda, Milano, Masson S.p.A. 2000.
1
Bassetti Orlando, Educare assistendo, Firenze, Rosini Editrice, S.r.L. 1994.
Organizzazione Mondiale della Sanità, Report on the Primary Health Care Conference,
1978, Alma Ata (Russia).
Organizzazione Mondiale della Sanità – Regione europea, Dichiarazione di Monaco,
infermieri ed ostetriche: una forza per la salute, Monaco di Baviera 1999.
Organizzazione Mondiale della Sanità – Regione Europea, The family health nurse – Context, conceptual
framework and curriculum, documento EUR/00/50193 09/13, Ufficio Regionale O:M:S: per l’Europa,
Copenaghen, gennaio 2000
_decisionalista
_comunicatore
_leader di comunità
_manager
Cosa caratterizza la Medicina di Famiglia? 2
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I rapporti con gli INDIVIDUI e le loro FAMIGLIE si approfondiscono con
continuità nel tempo
I bisogni assistenziali vengono valutati sulla base della considerazione globale
dell’individuo e/o del gruppo familiare
Uno degli obiettivi è il coinvolgimento attivo dell’individuo nelle fasi del processo
di cura.
…Inoltre essa si fonda su:
Generalità: senza distinzioni di sesso, età, razza, classe sociale,religione;
Continuità assistenziale: fondata sulla relazione interpersonale di lunga durata e
centrata sulla persona intesa come un sistema interagente e non più sulla malattia;
Globalità: promozione integrata della salute, prevenzione delle malattie, terapie, cure
riabilitative e di supporto agli individui in una prospettiva fisica, psicologica e
sociale;
Coordinamento: integrazione con altre professioni;
Collaborazione: saper lavorare in squadre multidisciplinari;
Orientamento alla famiglia;
Orientamento alla comunità;
Facilità d’accesso.
Aree prioritarie e principi d’intervento per la Medicina di Famiglia
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Assistenza extraospedaliera ai malati gravi o multiproblematici. In particolare
domiciliare;
Prevenzione primaria
Prevenzione secondaria. interventi atti ad incrementare la qualità di vita nella
popolazione anziana;
Definizione e applicazione di percorsi diagnostico assistenziali specifici.
L’Infermiera offre un servizio complementare al medico di famiglia:
Valuta clinicamente i bisogni degli assistiti
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BIBLIOGRAFIA:
l’Infermiere di famiglia
di Alessandra Semenzato - infermiera
Inizia i trattamenti
Riconosce i fattori di rischio legati a specifiche malattie
Definisce, collaborando anche coi pazienti, programmi di prevenzione
Fornisce counselling e educazione sanitaria ad individui e famiglie
Assicura la continuità assistenziale alla comunità
Lavora collaborando con altri professionisti
Prende decisioni professionali autonome
IdF e persone affette da scompenso cardiaco cronico
Lo scompenso cardiaco è una problematica sanitaria di notevole importanza, non solo
per le complicanze cliniche, ma anche per il notevole impatto socio-economico.
Scompenso cardiaco, la problematica: Patologia multisistemica, non solo del cuore ma dell’intero
organismo
La Insufficienza cardiaca o Scompenso cardiaco, sindrome evolutiva della patologia
cardiovascolare, è una condizione clinica che sta assumendo dimensione epidemiche.
Infatti malgrado i progressi recenti nella terapia medica e chirurgica lo scompenso
cardiaco è l’unica patologia cardiovascolare che sta aumentando in termini di
incidenza, prevalenza e mortalità: presenta un’incidenza nella popolazione generale tra
lo 0.5-1.5%, ma tuttavia nella popolazione sopra i 70 anni di età la prevalenza sale al 510%. Si calcola che mediamente tra 1-2% spesa sanitaria nazionale sia attualmente
assorbita dalla cura del paziente con scompenso di cuore, ma di questo circa il 60-70%
è assorbito dalla ospedalizzazione. Tale spesa aumenta esponenzialmente con la
progressione della patologia.
Alla base è c’è una insufficiente attività contrattile che rende il cuore incapace di
garantire una portata adeguata alle esigenze metaboliche dell’organismo, sotto sforzo
e successivamente a riposo ma che determina modificazioni ed adattamenti a carico di
tutti gli apparati e organi. Queste modificazioni se inizialmente sono di compenso con
il tempo vengono ad essere deleteri per l’organismo, determinano progressivamente un
peggioramento del quadro clinico, con lo sviluppo di un circolo vizioso che perpetua e
tende a peggiorare la patologia. Lo scompenso cardiaco è quindi definita patologia
multisistemica, 3 gravemente debilitante, perché oltre al danno primitivo cardiaco
coesistono alterazioni in tutti i sistemi ed organi, quali ad esempio quelli respiratorio,
autonomico, muscolo-scheletrico, ormonale. 4 Questi danni multisistemici ancora solo
parzialmente studiati, contribuiscono agli aspetti clinici e prognostici. 5
3
Piepoli M, et al. Chronic heart failure: a multisystem syndrome. Eur Heart J. 1996 Dec;17(12):1777-8.
Coats AJS, Clark AL, Piepoli M, Volterrani M and Poole-Wilson PA. Symptoms and quality of life in heart failure;
the muscle hypothesis. Br Heart J 1994; 72 (Suppl): S36-S39
5
Piepoli M. Central role of peripheral mechanisms in exercise intolerance in chronic heart failure: the muscle
hypothesis. Cardiologia. 1998 Sep;43(9):909-17.
4
Elevato tasso di ospedalizzazione e di re-ospedalizzazioni
Più di 1/3 dei pazienti con scompenso cardiaco necessita di ricovero ospedaliero ogni
anno. Il tasso di ricovero ospedaliero è di 0.5% per anno, ma tra coloro che vengono
dimessi il tasso di nuovo ricovero è del 40% nell’arco dell’anno successivo (confermato
anche a livello della nostra AUSL). I pazienti con scompenso cardiaco necessitano di
ospedalizzazione con grande frequenza per il ripetersi di instabilizzazioni delle
condizioni emodinamiche.
Non è solo il numero delle ospedalizzazioni ad essere rilevante ma anche la durata
della degenza che in questi casi supera largamente quella dell’infarto miocardico (12
giorni contro 9). Esiste inoltre la necessità di essere ricoverati altre volte nel corso
dell’anno che segue un primo episodio.
Appare evidente come un approccio integrato fondato su una presa in cura completa
del paziente scompensato dalla terapia farmacologica e no, alla educazione sanitaria,
alla prevenzione dei fattori di rischio orientata sia al singolo paziente che ai familiari.
Questa opera può essere ottenuta attraverso collaborazione di tutte le figure
sanitarie, dai medici ospedalieri e di Medicina Generale, agli infermieri ospedalieri
degli ambulatori dell’ambulatorio scompenso cardiologico, infermeri di famiglia
Invece l’aspetto tradizionale dell’approccio ospedaliero alla problematica clinica si
basava essenzialmente sulla cura della emergenza clinica che ha portato al ricovero,
senza una continuità con la medicina del territorio e delle cure primarie.
il “Progetto di Follow-up e Cura Domiciliare del Paziente con Scompenso Cardiaco
Cronico”.
Al fine di migliorare la qualità della vita dei pazienti e di una riduzione dei ricoveri
urgenti, ma nel contempo nell’ottica di una razionalizzazione dei costi con
ottimizzazione delle risorse esistenti, dal 2000 la Azienda USL di Piacenza,
precorritrice rispetto alle altre realtà regionali e nazionali (premiata con Premio
FORUM PA - Roma 2001) si è fatta promotrice di un progetto di dimissione protetta
per i pazienti dimesi con scompenso cardiaco cronico mediante integrazione fra
diversi Presidii Ospedalieri Aziendali (PC, Castelsangiovanni, Fiorenzuola), le diverse
UUOO ospedaliere di Cardiologia e Medicina Generale e Specialistica, e territorio.
Per stilare questo progetto si è fatto riferimento al fatto che:
- il paziente non ha solo dei doveri ma soprattutto dei diritti alla piena e consapevole
soddisfazione delle sue esigenze di salute, in termini soprattutto di qualità e non
solo quantità;
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la cura del paziente con scompenso cardiaco non si può limitare a semplice
prescrizione di farmaci o di esami, ma richiede un’educazione e modifica dello stile
di vita in tutti i suoi aspetti;
esperienze in altre realtà straniere (Regno Unito, Australia) e Italiane vicino a noi
(Monza, Brescia, Rimini) hanno dimostrato la possibilità di poter influire
positivamente sulla cura del paziente scompensato mediante integrazione ospedale
territorio;
l’esperienza positiva all'interno della UO di Cardiologia da circa 10 anni con la
realizzazione dell’Unità specificatamente dedicata all cura dello Scompenso
Cardiaco che mediante l’istituzione di un ambulatorio specialistico, attività di DayHospital, istituzione di esami specifici (test cardiopolmonare) ha influito
positivamente sulla organizzazione e la cura dei pazienti.
Mediante l’integrazione fra il medico di Medicina Generale, il clinico ospedaliero e
l'infermiere Specializzato nella cura del paziente scompensato, si è disegnato un
programma ed una organizzazione sanitario-assistenziale a livello territoriale avente
la finalità principale di migliorare l’assistenza e la cura del paziente anche a domicilio
mediante la monitorizzazione a distanza dei progressi della cura e la prevenzione delle
possibili complicazioni ed evoluzioni della sindrome.
Questo progetto, attuato con successo ma solo per quanto riguarda il coinvolgimento
dei medici ed infermieri dei presidi ospedalieri aziendali, 6 troverà solo un impatto
completamente di beneficio di mediante il completamento del processo di cura
creando la integrazione e continuità assistenziale con la medicina di famiglia
Ruolo della Infermiera di Famiglia
Come ampiamente sopra descritto, l’IdF ha dei campi di autonomia rispetto il controllo
e la prevenzione di comportamenti che possono mettere a rischio la salute.
Di conseguenza chi meglio di lei ha le capacità e le possibilità di tenere monitorato, di
fare educazione sanitaria e prevenzione dei comportamenti a rischio.
Il progetto, che si propone, ha lo scopo di migliorare la gestione ospedaliera e
territoriale di questi pazienti per ridurne complicanze e mortalità; non per ultimo, la
riduzione della spesa derivata dalla cura delle patologie correlate allo scompenso e dei
ricoveri che possono essere evitati.
Il percorso è mirato alla massima semplificazione burocratica ed operativa.
Consiste nel:
• Segnalazione dei casi (con i criteri definiti) da parte dei reparti
Ospedalieri coinvolti nel Progetto alla dimissione dei pazienti con diagnosi
di scompenso cardiaco (cardiologie, Medicine Interne, Geriatria),
dell’Azienda tramite Ambulatorio Scompenso di riferimento al servizio
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Atti del Congresso ANMCO 2004
infermieristico domiciliare del Distretto di appartenenza dell’utente.
Tramite scheda apposita inviata via fax /via e-mail
o Distretto Urbano fax 0523 358705 int. 8705
o Distretto Val D’Arda fax 0523 989941 int. 9941
o Distretto Val Tidone fax
o Distretto della Montagna fax
Criteri generali:
1. Presa in carico da parte dell’IdF dell’utente 24 ore prima della dimissione.
2. L’IdF effettua l’intervista telefonica o visita domiciliare (con i criteri e i
tempi definiti) con compilazione della scheda di controllo infermieristico.
3. L’IdF invia della scheda (entro 24 ore dalla rilevazione) all’ambulatorio
scompenso di riferimento. Compito delle Infermiere dell’Ambulatorio di
trasmettere ai medico cardiologo / internista di riferimento per ciascun
paziente.
4. In casi di particolare gravità e/o instabilità, contatto telefonico diretto con
il cardiologo per stabilire come procedere (ricovero, visita ambulatoriale o
day hospital, consulenza medica a domicilio).
5. Analisi delle schede da parte del cardiologo per monitorare la condizione
clinica.
6. Se le condizioni restano stabili e il cardiologo ritiene che il programma di
monitoraggio non debba essere variato non ci sarà nessuna comunicazione.
Se il programma di cura o monitoraggio necessita di aggiustamenti, il cardiologo
contatta l’utente per comunicare eventuali variazioni rispetto i controlli definiti in
precedenza e le eventuali prescrizioni . Contemporaneamente avvisa il servizio
Infermieristico di quanto variato rispetto al precedente, tramite fax.
7. Fermo restando che il percorso deve essere condiviso e accettato
dall’utente e/o familiari, che si rendono disponibili all’adempimento delle
procedure. In caso contrario l’IdF comunicherà alla cardiologia , in forma
scritta, motivando l’impossibilità di proseguire nella presa in carico e
dimetterà l’utente.
Classe Funzionale NYHA III-IV
Definizione:
¾ moderata severa riduzione della tolleranza allo sforzo anche nelle attività quotidiane,
non soddisfacente aderenza alla terapia,
¾ possibilità di elevata complicanza ad effetti collaterali
Programma:
¾ presa in carico 24 ore prima della dimissione,
¾ ogni 7 giorni (per un mese) controlli tramite contatti telefonici da parte dell’infermiere
che valuta l’andamento,
¾ contatta il medico di Responsabile del Team Ospedaliero, per l’aggiornamento del
piano terapeutico
se stabile
¾ visita domiciliare periodica di infermiere ogni 1 - 2 mesi controlli con follow-up in
ambulatorio programmati
se instabile
¾ Allertamento del Medico di Medicina Generale
¾ Visita eventuale in ambulatorio o consulenza a domicilio del cardiologo Ospedaliero.
Classe Funzionale NYHA IV o instabile
Definizione:
¾ compenso emodinamico instabile,
¾ possibilità di scompenso acuto,
¾ presenza di complicanze od effetti collaterali
¾ Programma:
¾ ogni 2-3 giorni controlli tramite contatti telefonici da parte dall’infermiere che valuta
l’andamento, INR a domicilio e eCG a domicilio cont trasmissione dati al Medico Team
Ospedaliero
¾ contatta il medico di Responsabile del Team Ospedaliero, per il follow-up telefonico
¾ Allertamento del Medico di Medicina Generale e valutazione domiciliare del MMG ( a
cura del Medico Ospedaliero o inf_ADI)
¾ Programma di Day-Hospital 1 volta ogni 2/3 settimane ricovero per accertamenti ed
terapia infusiva.
¾ Se instabile trasferimento immediato in Pronto Soccorso
Tutte le comunicazioni ed i passaggi cartacei (via fax) saranno superati dalla completa
informatizzazione del processo in atto