modulo d`iscrizione trofeo monomarca honda 2016

MODULO D'ISCRIZIONE TROFEO MONOMARCA HONDA 2016
Numero gara
CATEGORIA 450
Nome
Cognome
Nato a
in data
indirizzo
CAP
Città
Provincia
Telefono
cellulare
e-mail
Moto Club
n. licenza
facoltativo
Cod. Fisc.
Nr. Telaio
facoltativo anno moto
categoria e specilità praticata nel 2015
Data
INVIARE VIA FAX IL PRESENTE MODULO AL NUMERO 059/652399
1) compilato in tutte le sue parti
2) unito alla ricevuta di pagamento vaglia o bonifico
3) l'iscrizione sarà valida solo dopo aver regolarizzato e dimostrato il pagamento 800€ o 1300€ con tuta
S.S. Romana Nord 39/D 41012 Carpi (MO) oppure bonifico bancario sul conto IBAN: IT79E0504833470000000005099
presso UBI Banca Comnmercio e Industria
4) in caso di assenza di una o più prove sarà necessario informare tempestivamente ONLY MOTOR (tel. 059/687201
[email protected])
5) Ogni variazione dei dati sopra riportati dovrà essere tempestivamente comunicato a Only Motor.
6) La sottoscrizione del presente modulo comporta la conoscenza e accettazione delle Norme Sportive vigenti
(R.M.S.) e suoi annessi e le Norme Sportive Supplementari per l'anno in corso e del Regolamento Particolare del
Trofeo in oggetto.
La sottoscrizione del presente modulo consente il trattamento dei dati forniti in base alla legge 675/96 sulla tutela
dei dati personali.
Firma
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