Il Wound Care basato sulle prove di efficacia 2.1 Anno 2012

Transcript

Vol. 2 Numero 1
Anno 2012
In questo numero :
Editoriale
Angela Peghetti
L’alfabetizzazione sanitaria e il wound care.
Parlare arabo usando l’italiano.
Massimo Rivolo
L’utilizzo di medicazioni a base di miele nella cura
delle ulcere croniche:
una revisione della letteratura
VOL. 2 Numero 1- anno 2012 Periodico online – Quadrimestrale v Edizione AISLeC - Autorizzazione del Tribunale di Bologna n. 8168 del 15 marzo 2011
Emilia Lo Palo, Alberto Apostoli
La prevenzione dell’ipotermia nel neonato
prematuro ricoverato in Terapia Intensiva
Neonatale: evidenze/raccomandazioni scaturite
da un progetto di revisione della letteratura
Claudia Magli
Editoriale
Angela Peghetti
Massimo Rivolo
Emilia Lo Palo, Alberto Apostoli
Claudia Magli
Norme Editoriali
Norme per pubblicare sulla rivista
Comitato scientifico editoriale
Coordinatore
Angela Peghetti
Bologna
Federica Liberale
Pavia
Emilia Lo Palo
Bergamo
Rocco Amendolara
Claudia Magli
Rina Bizzini
Dario Paladino
Herman Bondi
Giovanni Pomponio
Gloria Caminati
Palmiro Riganelli
Modena
Bologna
Monza
Cesena
Valeria Castelli
Lecco
Claudia Caula
Modena
Paolo Chiari
Bologna
Anna Maria Di Gianfilippo
Avezzano
Barbara Gabrielli
Ancona
Luca Innocenti
Firenze
Bologna
Napoli
Ancona
Perugia
Massimo Rivolo
San Secondo di Pinerolo
Ombretta Suardi
Abbiategrasso
Patrizia Terrosi
Firenze
Annalisa Viola
Abbiategrasso
Redazione
Emanuele Bascelli
Bologna
Iniziare con il piede giusto!
di Angela Peghetti
Carissimi lettori,
questo numero della nostra rivista arriva con un po’ di
ritardo a causa della ristrutturazione interna del comitato scientifico: prima di uscire con un nuovo numero
ci siamo incontrati per gettare le basi di un nuovo corso/percorso, con l’obiettivo di portare originalità ed
evidenza nella programmazione dell’organizzazione,
nella presa in carico, nella cura e nella comunicazione
con il paziente portatore di lesioni cutanee.
La nuova rivista rispecchia questi aspetti in quanto
gli articoli presentati riguardano aspetti “particolari”
dell’assistenza.
Una revisione narrativa è imperniata sull’utilizzo del
miele nella gestione delle lesioni cutanee croniche: gli
autori (Lo Paolo e Apostoli), hanno condotto una ricerca evidencebased per fornire un pregevole aggiornamento relativo all’utilizzo di questo dispositivo ormai
introdotto anche nell’ambito italiano.
L’articolo di Rivolo introduce un aspetto recentemente sottolineato all’interno del congresso nazionale IPASVI, quello della comunicazione. Il tempo sempre più
limitato concesso ai professionisti sanitari per espletare
“
le proprie funzioni spesso impedisce di dedicare spazio ad un aspetto che (ormai è dimostrato), cura come
e forse più dell’atto sanitario vero e proprio appunto
quello della comunicazione.
L’articolo di Magli infine fornisce un ottimo contributo
per conoscere aspetti spesso non noti per chi opera
in ambiti assistenziali diversi: la prevenzione dell’ipotermia nei neonati prematuri rappresenta un aspetto
peculiare per chi si occupa di assistenza in questo ambito.
Certa che troverete interessanti tutti i contributi forniti,
colgo l’occasione per invitarvi al Convegno Nazionale
AISLeC che si terrà a San Marina il 5 Maggio dal titolo
“1° meeting di studio AISLeC: il piede diabetico: sarà
un momento di scambio e di confronto per tutti.
Vi lascio (ormai come mio solito) con le parole di
Hikmet che in questo momento storico mi sembrano
importanti per focalizzare ciò a cui dobbiamo puntare
quando svolgiamo la nostra attività … il rispetto, la presa in carico e lo scambio con la persona che abbiamo
di fronte, appunto … l’uomo …
Prima di tutto l’uomo (ultima lettera al figlio)
Non vivere su questa terra
come un estraneo
e come un vagabondo sognatore.
Vivi in questo mondo
come nella casa di tuo padre:
credi al grano, alla terra, al mare,
ma prima di tutto credi all’uomo.
Ama le nuvole, le macchine, i libri,
ma prima di tutto ama l’uomo.
Senti la tristezza del ramo che secca,
dell’astro che si spegne,
dell’animale ferito che rantola,
ma prima di tutto senti la tristezza e il dolore dell’uomo.
Ti diano gioia
tutti i beni della terra:
l’ombra e la luce ti diano gioia,
le quattro stagioni ti diano gioia,
ma soprattutto, a piene mani,
ti dia gioia l’uomo!
“
Nazim Hikmet
Massimo Rivolo
In ambito scientifico e nello specifico in ambito sanita-
rio, i passi avanti sono stati sicuramente giganteschi e
i risultati sotto gli occhi di tutti. Sarebbe sciocco dire il
contrario, ma purtroppo l’aumento della vita media ha
inevitabilmente presentato il conto a coloro che lavorano e trattano le malattie, questo nuovo “regalino” si
chiama cronicità!
Una “nuova” parola che fa tremare, e lo farà sempre più
in futuro, i sistemi sanitari di tutto il mondo, almeno quelli dei paesi sviluppati.
Ma la cronicità in teoria può essere governata senza
grossi problemi, ciò che invece è raramente gestibile è il
“portatore della cronicità”, cioè il paziente.
Da alcuni anni si discute intorno ad un nuovo concetto:
l’alfabetizzazione sanitaria o health literacy. Con il termine alfabetizzazione sanitaria si indicano le abilità cognitive e sociali che motivano gli individui e li rendono capaci
di accedere, comprendere e utilizzare le informazioni in
modo da promuovere e preservare la propria salute. (1)
Quindi se il soggetto o più persone non sono in grado
di accedere, comprendere e utilizzare le informazioni in
sanità è ovvio che il problema diventa gigantesco!
A questa sfida deve rispondere anche l’infermiere che
tratta le lesioni ulcerative, lo deve fare perché la tipologia
di questi pazienti risulta proprio essere quella descritta
in letteratura. I dati parlano chiaro: la maggior parte dei
soggetti che presenta ulcere alle gambe fa parte di un
ceto sociale medio basso(2), le persone affette da diabete, con una scarsa alfabetizzazione sanitaria, sono molto
più soggette a retinopatia diabetica (3).
Perché dunque è necessario conoscere questo argomento?
Una scarsa alfabetizzazione sanitaria è direttamente correlata ad outcomes negativi sulla possibilità di comprendere le informazioni assistenziali. (4)
Ciò significa che il nostro operato può essere qualitativamente straordinario, ma se il soggetto non ha capito
ciò che gli abbiamo spiegato, delle nostre parole resterà, solo un piccolo mucchietto di frasi campate in aria e
niente più. Le persone con una scarsa alfabetizzazione
sono molto più soggette all’ospedalizzazione rispetto a
chi possiede un “corredo alfabetico intatto”, inoltre esse
non sono in grado di rivolgersi al medico o di seguire le
istruzioni fornite dal personale sanitario, paradossalmente fanno un uso improprio dei servizi sanitari. (5)
Il successo della prevenzione e della partecipazione a
gruppi per la promozione della salute risente delle possibilità di comprensione dei soggetti che vi partecipano
(6-7)
Ci troviamo quindi inermi di fronte ad un problema che
non siamo in grado di gestire e che non ha soluzioni?
No.
Innanzitutto è doveroso capire che il paziente è in difficoltà.
Quando dopo mille spiegazioni continua a non comprendere, nell’operatore sanitario sorgono fondamentalmente
due tipi d’emozioni: rabbia e/o demotivazione.
Eppure né la nostra rabbia, né la demotivazione sono in grado di migliorare la situazione, semmai possono peggiorarla
ulteriormente.
Questo problema, è particolarmente sentito negli ambulatori di medicina di primo livello e in tutti i settori in cui diventa necessario impartire brevi nozioni di autogestione della
salute e coinvolgere il paziente nel trattamento della patologia (piede diabetico…). L’articolo redatto dall’associazione
americana di medicina (AMA), dal titolo “the gap between
physician and patients” (5), cioè il divario tra medico e paziente, pone in risalto proprio questo delicatissimo problema
e i risvolti che si hanno nella pratica di tutti i giorni.
Come sopracitato, lo scopo del sistema sanitario e più nel
piccolo, dell’infermiere che deve relazionarsi con il soggetto
affetto da ulcere croniche è quello di riuscire a fornire un
intervento che sia in grado di “arrivare” al paziente. Vediamo
quali possono essere le principali strategie consigliate dalla
letteratura(8).
Esistono strategie specifiche(8)che puntano a:
Migliorare la comunicazione verbale;
Migliorare la comunicazione scritta;
Migliorare l’autogestione e il management e l’empowerment;
Migliorare i sistemi di supporto.
Migliorare la comunicazione verbale.
Nell’ambito della comunicazione verbale, l’operatore dovrebbe sapere che quasi tutto ciò che ritiene indispensabile ai fini del mantenimento di un lessico e di un’immagine
professionale con il paziente, risulta vano. Solo il 50% delle
informazioni che si trasmettono al soggetto vengono trattenute, l’altro 50% finisce in una scatola nera, in un limbo. Se
vogliamo rimanere nella praticità, in termini di tempo, ciò
significa che, se parlo 10 minuti, solo 5 risultano andare a
- Italian Journal of WOCN Volume 1 Numero 1 - Maggio 2011 -
3
segno, gli altri non si sa! 10/20 visite al giorno, mi produr-
L’accoglienza calorosa
Il mantenimento del contatto visivo
L’eliminazione di tutto il gergo medico
Un dialogo pacato
La limitazione dei contenuti da fornire al soggetto,
massimo 3-5 punti
La ripetizione frequente
L’utilizzo di disegni per facilitare la comprensione
La partecipazione attiva del paziente
L’utilizzo del teach-back method
Migliorare la comunicazione scritta.
Quasi tutti i depliant presenti nei centri specializzati,
sono redatti in un linguaggio troppo complesso e spesso impiegati per sostituire la comunicazione invece che
facilitarla. La modalità con cui preparare una brochure
dovrebbe essere la stessa di un testo prodotto per alunni della quinta elementare. Tutto ciò che necessita di
maggiore comprensione, non è indicato, perché non
adatto!
Questi aspetti, seppur semplici e banalizzati, rientrano
nelle scale di valutazione che i paesi anglosassoni ed in
particolare gli USA, adottano per verificare il grado di
soddisfazione che i clienti hanno con i providers. La scala di valutazione in questione è la CAHPS® (Consumer
Assessment of Healthcare Providers and Systems).(9)
Essa prende in considerazione molti items, e possiede
una seziona specifica che tratta l’alfabetizzazione sanitaria.
Tra le voci presenti ricordiamo: l’utilizzo di un linguaggio
semplice, un eloquio comprensibile, la mancata considerazione dei propri vissuti, l’interesse dimostrato durante le visite…
ranno 50/100 minuti di vuoto assoluto, che moltiplicati
per 365 giorni, danno 304/608 ore di blackout totale
(circa 25 giorni)!
Ma non è tutto, infatti, del 50% delle informazioni che
passano, la metà non viene compresa. Il paziente esce
dallo studio e un quarto di quello che abbiamo spiegato
non è chiaro, metà non è arrivato e solo una piccola
porzione, un quarto, se la matematica non è un opinione è finito nel sacco. Un successo? Non proprio!
Migliorare l’autogestione e l’empowerment.
Lo scopo di questo intervento è quello di far adottare
uno stile di vita utile, se non al ripristino completo della salute, perlomeno al mantenimento di una qualità di
vita accettabile. La compliance è molto scarsa nei pazienti con scarsa alfabetizzazione sanitaria.
Migliorare i sistemi di supporto.
I soggetti necessitano di essere seguiti al di fuori dei
setting sanitari, in particolar modo se a casa devono
controllare e partecipare in maniera proattiva al piano
di cure. Senza opportuni supporti, il paziente tende ad
essere poco collaborativo. Molti ultra sessantacinquenni,
con scarsa alfabetizzazione, tendono a non partecipare
ai progetti, perché consci delle proprie limitazioni.
Da queste poche frasi si comprende quale sia la complessità nel dover gestire un soggetto in un contesto di
cronicità (l’ulcerato) e di quante poche conoscenze si
abbiano in materia.
Ora proviamo a vedere se la letteratura scientifica (piuttosto scarsa), fornisce indicazioni in merito.
Basi per una comunicazione chiara.
Bisognerebbe introdurre nella pratica, sistemi per comunicare in maniera chiara, diffondendoli tra i soggetti
facenti parte del team sanitario.
È importante che tutto lo staff sia preparato e conosca le
basi della comunicazione.
I principali metodi sono:
4-
- Italian Journal of WOCN Volume 1 Numero 1 - Maggio 2011
Come anticipato prima, la delusione, la frustrazione e
la rabbia, possono sorgere nell’operatore che vede un
paziente non aderire alle indicazioni fornite. Fatta la premessa che la responsabilità di una non efficace comunicazione è da attribuire in buona parte all’operatore
sanitario, proviamo ora a capire come valutare il nostro
operato direttamente dal soggetto in questione. Se si
vuole colmare il “buco” nella comunicazione si possono
prendere in considerazione alcuni semplici strumenti,
che tra l’altro, sono gratis, aspetto da non sottovalutare
in un sistema sanitario ridotto ai minimi termini.
Uno tra i migliori metodi di valutazione dei contenuti
formativi erogati è il teach back method o show me method.
In che cosa consiste? Nel chiedere al paziente se ha capito! Sembra facile ma non lo è. Quasi tutti applichiamo
il Teach Back Method senza saperlo… “signora ha capito?”, “sono stato chiaro?”. Bene, dicono tutti sì, sempre
e solo sì, ma il problema è che non hanno capito nulla!
Infatti per essere sicuri di aver insegnato qualcosa, oltre
a ridurre all’osso i contenuti, 3-5 punti, bisogna chiedere
al paziente di ripetere quello che gli è stato detto. Semplice! Per nulla.
Questo metodo, richiede moltissimo tatto. Il soggetto
quando si sente “interrogato” si indispone. “Mi può ripetere quello che gli ho detto?”, è un modo per far sentire
inadeguate le persone, sbattendo in faccia una presunta o reale superiorità! Se la persona è in grado di rispondere correttamente a ciò che gli è stato detto, abbiamo
la conferma che i contenuti sono passati. Anche se tutto
ciò può sembrare superfluo, è invece d’importanza fondamentale. Facciamo un esempio. Quando si applica
un bendaggio elastocompressivo su un soggetto portatore di ulcere venose, le raccomandazioni puntano sempre a sottolineare la necessità di togliere il bendaggio in
caso di eccessiva costrizione o di dolore. La consueta
frase: “se è troppo stretto lo tolga”, molte volte non viene compresa. Da quando ho cominciato ad utilizzare
il teach back method, mi sono accorto di come le informazioni non venissero captate a sufficienza. Questo
sistema di valutazione è realmente efficace, consente di
fare verifiche immediate e soprattutto ci dimostra come
la quantità spesso si scontri con la qualità. Meglio poco
e chiaro che tanto e confuso. Bisogna sottolineare che
esso non allunga i tempi di lavoro!
Quindi, quando è necessario verificare se il soggetto ha
compreso le nostre informazioni, possiamo utilizzare il
TBM. “Mi scusi signora, alcune volte ho la tendenza a
fare un po’ di confusione quando dico le cose, avrebbe
mica voglia di ripetere quello che le ho detto, in modo
da verificare se mi sono spiegato correttamente?” Una
frase del genere, semplice, solitamente non irrita nessuno e consente di verificare se sono passati i contenuti
fondamentali.
Nel paziente con piede diabetico, è basilare saper comunicare in maniera corretta, ma lo è ancor di più riuscire a verificare se i concetti per la prevenzione dei
traumi e il controllo quotidiano del piede siano passati o
se invece i nostri consigli sono finiti nel cassetto insieme
ai depliant. Il TBM insegna a fare tutto ciò.
Le tecniche per la gestione dell’alfabetizzazione sanitaria, ci insegnano che gli interventi non si limitano solo
ed esclusivamente alle tecniche del linguaggio. Come
sappiamo, le ulcere sono lesioni secondarie, esse sono
originate dall’insufficienza venosa, arteriosa, dal diabete… saper aggredire le cause e migliorare o risolvere i
problemi è un compito arduo, spesso si guariscono i
soggetti dopo lunghi periodi di cure. Una volta raggiunta la guarigione si tende a lasciare al proprio destino gli
individui, senza inserirli in un programma di follow up.
Poter rivedere regolarmente i pazienti ci aiuta ad intervenire con rapidità in caso di recidive delle ulcere, così
frequenti nei soggetti con insufficienza venosa o con il
piede diabetico
Purtroppo, anche per il follow up, ci sono pochi studi
che ci agevolano a comprendere quali siano le strategie
più efficaci da adottare in questo contesto.
Il follow up è l’atto di mantenere il contatto con il paziente nel tempo. Viene programmato allo scopo di monitorare i progressi, controllare la stabilità di uno stato di
salute, intervenire precocemente in caso di problemi.(8)
La documentazione in letteratura ci insegna che ogni
paziente deve essere seguito nel tempo. Molte volte viene dato un appuntamento ad un soggetto per il controllo del piede, a distanza di 6-12 mesi. Facendo così,
la maggior parte delle persone ha la tendenza a non
ritornare ai controlli. L’informatizzazione del follow up è
da preferire a qualsiasi altra forma di gestione.
La visita resta il modo migliore per tenere sotto controllo
il soggetto, vi sono anche altri sistemi, quali: le mail, i sistemi automatici di chiamata… ma è preferibile adottare
la visita, che ci consente di verificare personalmente il
paziente. Una tecnica poco efficace è il bigliettino su cui
segnare l’appuntamento. Una tecnica che invece si è
dimostrata particolarmente efficace è la telefonata.
Il follow up, può far risparmiare molti soldi, quindi è indispensabile implementare in loco tutti gli strumenti adatti
per la sua realizzazione.
Un’ultima considerazione deve essere fatta sulla produzione dei materiali formativi da divulgare al pubblico.
Questo è un aspetto cruciale, poiché quasi tutto ciò che
si trova in commercio viene concepito allo scopo di fornire concetti, conditi con terminologia molto complicata. Un passo in avanti si è fatto con le schede tecniche
dei farmaci. Adesso chi le legge, nota un linguaggio
molto più semplice, informale, ad esempio, la secchezza
delle fauci, è stata sostituita dalla bocca asciutta.
Quindi chi deve occuparsi di preparare i depliant formativi, è bene che tenga a mente alcuni aspetti importanti:
i contenuti devono essere forniti in maniera chiara
la frase deve essere breve e semplice
il gergo medico deve essere limitato al minimo
la grafica è bene che sia accattivante
le parole in grassetto migliorano l’attenzione
L’università della Sapienza ha strutturato una nuova formula che si chiama GULPEASE, che tiene in considerazione la lingua italiana e la facilità di lettura. La formula
è complicata e per rendere più agevole la sua applicazione è stato creato un sito dedicato: www.eulogos.net.
Su questo portale, si può inviare il testo da analizzare e
sono presenti alcune interfacce per individuare i punti
che devono essere migliorati nella stesura del testo.
Devono essere sempre tenute ben a mente alcune con- Italian Journal of WOCN Volume 1 Numero 1 - Maggio 2011 -
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siderazioni quando si utilizzano i materiali cartacei o formativi in generale:
un depliant consegnato a mano non facilita alcuna
modifica comportamentale
i pazienti non leggono quasi mai ciò che gli viene
fornito
i video sono un sistema semplice per facilitare la trasmissione di contenuti
Nel caso si debbano preparare materiali formativi in
un’altra lingua, è auspicabile avere accanto a sé, una
persona madrelingua che si aiuti ad essere semplici e
chiari.
Conclusioni
Questo breve articolo, non prende in considerazione
aspetti propri del wound care. Lo fa deliberatamente, si
concentra invece su tutto ciò che serve come preparazione, coma fase di studio dell’intervento da organizzare e da implementare. Troppe volte ci concentriamo su
tecniche, metodi scientifici avanzati e perdiamo di vista
aspetti molto semplici. Il paziente ulcerato è complesso
e necessita di essere seguito nel tempo e gestito nel miglior modo possibile. Il mio compito non è sicuramente
quello di fornire le basi per formulare un piano d’intervento mediante 4 o 5 pagine, semmai il mio intento è
quello di far riflettere su un tema piuttosto trascurato:
l’alfabetizzazione sanitaria. Si possono fare ottimi interventi, si può essere ottimi operatori sanitari, ma se non
si riesce ad entrare nei mondi della comprensione e del
linguaggio, raramente si potranno mantenere risultati
duraturi nel tempo.
Referenze
1. WHO Health Promotion Glossary, 1999
2. The nursing management of patient with venous
leg ulcer. Royal college of nursing. Settembre 2006
Publication code: 003 020 ISBN: 1-904114-22-9
www.rcn.org.uk
3. Schillinger D, Piette J, Grumbach K, Wang F, Wilson
C, Daher C, et al. Jan 13 2003. Closing the loop:
physician communication with diabetic patients
who have low health literacy. Arch Intern Med;
163(1):83-90.
4. Nair EL, Cienkowski KM. Feb 2010; The impact of
health literacy on patient understanding of counseling and education materials. Int J Audiol 49(2):715. Department of Communication Sciences, University of Connecticut, Storrs, CT 06269-1085,USA.
5. Safeer RS, Keenan J. Am Fam Physician Aug 1 2005.
6-
6.
7.
8.
9.
Health literacy: the gap between physicians and patients; 72(3):463-8
Scott TL, Gazmararian JA, Williams MV, Baker DW.
Med Care May 2002. Health literacy and preventive health care use among Medicare enrollees in
a managed care organization.; 40:395-404. Emory
Center on Health Outcomes and Quality, Atlanta,
Georgia 30322, USA. [email protected]
Gazmararian JA, Parker RM, Baker DW. Obstet
Gynecol Feb. 1999. Reading skills and family plannin g knowledge and practices in a low-income
managed-care population; 93:239-44.
Health Literacy Universa Precautions ToolKit (AHRQ)
Apr. 2010. Pubblicazione No10-0046-EF.
CAHPS Survey and tools to advanced patient-centred care. http://www.cahps.ahrq.gov/
Fonti web
AHRQ, Effective Health Care Program: http://effectivehealthcare.ahrq.gov/index.cfm/search-for-guidesreviews-and-reports/?pageaction=displayproduct&pro
ductid=392
MedLinePlus Health Literacy: http://www.nlm.nih.gov/
medlineplus/healthliteracy.html
National Network of Libraries of Medicine nnlm.gov
http://nnlm.gov/outreach/consumer/hlthlit.html
Promuoviamo la salute: http://www.ppsmodena.it/flex/
cm/pages/ServeBLOB.php/L/IT/IDPagina/22
Health Literacy Consulting: http://www.healthliteracy.
com/
Health Literacy Wikipedia: http://en.wikipedia.org/wiki/
Health_literacy
Emilia Lo Palo, infermiera, Ambulatorio Infermieristico Lesioni Cutanee, Azienda Ospedali Riuniti di Bergamo
Alberto Apostoli, infermiere, Chirurgia Plastica, Spedali Civili di Brescia - [email protected]
Abstract
Introduzione
le medicazioni al miele sono un presidio ora commercializzato anche in Italia. Di fronte a un problema sanitario come quello delle ulcere croniche, l’interesse degli
operatori verso i nuovi prodotti è giustificato, tuttavia
l’utilizzo di nuovi dispositivi dovrebbe essere basato su
solide prove di efficacia. Già nel 2008 era stata pubblicata una revisione sistematica dalla Cochrane Collaboration che ne sospendeva il giudizio rispetto l’utilizzo di
medicazioni al miele in attesa di nuovi studi. Per valutare
se esistono nuove prove a sostegno di questo tipo di
prodotto è stata condotta una revisione della letteratura
nelle principali banche dati biomediche.
Materiali e metodi
sono state consultate le principali banche dati (PubMed,
CINAHL; Embase) inserendo il termine “honey” associato alle principali tipologie di ulcere cutanee. Sono state
individuati 156 riferimenti bibliografici reperiti in formato cartaceo o elettronico. Sono stati selezionati studi gli
sperimentali con gruppo di controllo, gli studi quasi sperimentali, le revisioni sistematiche e le metanalisi. L’analisi
critica degli studi è avvenuta con l’ausilio di una griglia
strutturata e con la scala di Jadad.
Risultati
La qualità con cui sono stati condotti le ricerche è nel
complesso bassa; nessuno studio raggiunge una numerosità campionaria significativa e molti aspetti metodologici sono carenti per poter trarre delle conclusioni
valide. Le medicazioni con miele sono state utilizzate
maggiormente nelle lesioni con slough o con elevata
carica microbica in quanto si ritiene che abbiano proprietà antibatteriche.
Conclusioni
di fronte a un crescente interesse per le nuove medicazioni determinato anche dalle numerose pubblicazioni
con basso livello di efficacia (lettere, report, serie di casi,
singoli casi, ecc) la ricerca clinica non è ancora riuscita a produrre evidenze forti. L’uso delle medicazioni a
base di miele si basa pertanto su scelte del clinico e sulla
disponibilità di risorse. Al momento l’indicazione più accreditata è relativa alle lesioni con slough e con colonizzazione critica. Tuttavia i risultati provengono da studi
metodologicamente scadenti e talora controversi. Sono
urgenti studi su ampi campione di popolazione eseguiti
con una corretta metodologia di ricerca.
Parole chiave: miele, medicazioni, studi clinici infermieristici, debridement, esiti clinici
Parole chiave: honey, dressing, clinical nursing research,
debridement, clinical outcomes
Abstract
Introduction
the honey dressings are now marketed in Italy. Faced with health
problem such as chronic ulcers, the interest of health works to the
new products is justified, however their use should be based on evidence. In 2008 the Cochrane Collaboration published a systematic
review which suspended the proceedings to further research. To
assess whether there is new evidence to support this type of product we made on the main databases banks.
Method
we searched the major databases (PubMed, CINAHL;Embase)
by inserting the words “honey” associated with the major type of
skin ulcers. We found 156 references in paper, or electronic forms.
Experimental studies were selected through control group, quasiexperimental studies, systematic reviews and meta-analysis. The critical analysis of studies has taken place both a critical appraisal sheet
and Jadad’s scale.
Results
the quality with which were conducted searches is overall lower.
No study reaches a significant sampling and several methodological aspects are lacking in order to draw valid conclusions. The honey dressings have been used mainly in slough or high microbial
ulcers, and it is believed to have antibacterial properties.
Conclusion
hrough a growing interest in new dressings given by publications
with low efficiency (letters, case report, case series, individual case
etc…) clinical research has not yet been able to produce correct
research. The use of honey dressings is therefore based on the clinician’s choices and availability of resources. Currently it is the most
reliable indicator relating to injury with slough and critical colonization.
However, the results come from studies methodologically shoddy
and sometimes controversial. It is urgent that studies on a large population sample in performed whit a proper research method.
7
INTRODUZIONE/BACKGROUND
La gestione delle ulcere croniche, rappresenta per i pazienti e per i prestatori di cure un problema di notevole rilevanza; in modo particolare per i professionisti che
operano nell’
ambito del wound- care, viene vissuta come una vera
e propria “sfida”, in cui le problematiche della persona
affetta da un ulcera cronica sono spesso associate a polipatologie, polifarmacologie, comorbidità e complicanze
(ad es. infezioni). E’ noto che le ulcere degli arti inferiori,
le ulcere da pressione, o ulcere diabetiche sono associate ad alterazioni della normale riparazione tissutale e
la sequenza ordinata degli eventi del processo di riparazione viene interrotta a causa di problemi fisiologici
associati allo sviluppo delle ulcere stesse (1). La diretta
conseguenza è che i tempi necessari, i costi sanitari per
le cure, la diminuzione/alterazione della qualità di vita
per i pazienti colpiti, comportano un impatto sanitario,
sociale ed economico importante per tutti gli attori in
causa: pazienti e sistemi sanitari. Ne deriva un’alta complessità assistenziale, per questo l’efficacia di un ottimale
wound-care deve coniugare ed integrare i bisogni assistenziali con comportamenti clinici supportati da evidenze scaturite da studi ben condotti per raggiungere
l’obiettivo primario: la risoluzione del problema dell’ulcera cutanea nell’ambito della presa in carico del paziente, assicurando prestazioni ottimali in relazione alle
risorse disponibili (non sempre adeguate). L’approccio
sistematico alla gestione delle ferite /ulcere cutanee fa
riferimento all’oramai più che consolidato concetto di
“preparazione del letto di ferita” in cui la gestione globale e coordinata del processo porta ad una corretta valutazione e gestione al fine di promuovere la guarigione.
In tale contesto, tra i prodotti da medicazione disponibili
sul mercato, c’è solo l’imbarazzo delle scelta: scelta che
deve solo orientare il professionista sul principio che “governa/regola” il meccanismo della riparazione tissutale
scegliendo il prodotto/medicazione che meglio si configura in una determinata fase, per quel tipo di paziente,
per quel particolare tipo di lesione, tenendo conto degli
obiettivi assistenziali.
L’utilizzo di medicazioni a base di miele, da molti anni
presente in paesi anglosassoni, è stato recentemente introdotto anche in Italia. Le origini dell’utilizzo del miele
nella cura delle lesioni sono però molto antiche e diffuse: Egitto, Grecia, India (2). Il miele impiegato ad uso
medicale proviene dalla specie vegetale da cui le api attingono; la più diffusa è il leptospermum scoparmium
conosciuto con varie denominazioni come Manuka, Tea
Tree, jelly bush. Si presenta generalmente confezionato
in tubo sotto forma di pasta/gel a consistenza vischiosa
o come medicazione antiaderente impregnata di miele,
8-
mentre altre varianti sono commercializzate prevalentemente nel mondo anglosassone (es. in fogli a base di
miele associato ad idrogel, come garza impregnata o alginato impregnato di miele (3). Si precisa che il miele destinato all’uso alimentare è assolutamente controindicato ad uso medicale, essendo quest’ultimo sottoposto a
normative e standard che riguardano i dispositivi medici
e regolarmente registrato come tale, inoltre è sottoposto a processi di sterilizzazione con irradiazione a raggi
gamma che lo rende privo di sostanze potenzialmente
dannose quali impurità , pesticidi o microbi (4).
Molta letteratura è stata redatta sui presunti benefici di
tale prodotto, soprattutto per le proprietà antinfiammatorie, antimicrobiche, relative al controllo dell’odore e
all’efficacia come agente sbrigliante sul tessuto non vitale
(2). In modo particolare, la ricerca avrebbe documentato
un efficace azione inibitoria sulla proliferazione di varie
specie di batteri (circa 60), aerobi, anaerobi gram positivi
e gram negativi, oltre ai germi antibiotico-resistenti alla
meticillina (mehicicillin – resistant Sthaphilococcus aureus - MRSA) o alla vancomicina (Vancomycin-resistent
enterococci-VRE) (5)
L’azione antimicrobica è da ricondurre a differenti proprietà: il miele è dotato di un’alta osmolarità secondaria
all’alto contenuto di zuccheri che inibisce la moltiplicazione microbica (6), possiede un livello di acidità piuttosto bassa (pH tra il 3.2 e 4,5) in grado di prevenire la
formazione di biofilm e l’insorgenza di infezioni crociate
(grazie soprattutto alla consistenza vischiosa che impedisce la penetrazioni di batteri dall’esterno comportandosi
da “barriera “). Inoltre è documentato che il perossido
d’idrogeno prodotto nel miele attraverso l’enzima glucosio-ossidasi (GOX) ha un potere antisettico, pur non
arrecando tossicità: la quantità di perossido d’idrogeno
che si forma sul letto di ferita (trasformato attraverso l’enzima GOX a contatto con l’essudato) è circa 1.000 volte
più bassa della concentrazione del perossido d’idrogeno al 3%. (2, 6, 7). Le osservazioni cliniche sarebbero
supportate anche da evidenze istologiche: si è notata
una riduzione delle cellule deputate al processo infiammatorio presenti nel tessuto della lesione e sia il miele
appartenente a più specie floreali (pasture honey multifloral) che quello derivante da un’unica fonte (manuka )
alla concentrazione dell’1%, –in osservazioni in vitro- stimolerebbero i monociti a rilasciare il TNF a –una citochina coinvolta nell’infiammazione – che induce la sintesi
del collagene da parte dei fibroblasti e perciò utile ad
avviare il processo di riparazione cellulare (5).
Per concludere, i benefici del miele sono stati suggeriti
per ulcere di varia eziologia, come ulcere degli arti inferiori, ulcere da pressione, lesioni diabetiche, ustioni, ferite
chirurgiche diastasate, skin tears e anche ulcere secon-
darie a patologie tumorali nelle diverse condizioni; in
presenza di infezione, in presenza di tessuto necrotico
e per controllare il maleodore (3). Tuttavia è proprio del
professionista l’attenta valutazione del paziente e dell’ulcera nel considerare con giudizio clinico l’opportunità di
un presidio rispetto ad un altro e nell’associare le conclusioni delle prove di efficacia a sostegno di un trattamento piuttosto che un altro .
Quesito secondo la metodologia PICO
P: Pazienti adulti con ulcere cutanee croniche
I: Medicazioni contenti miele
C: Qualsiasi altro trattamento
O: Esiti primari: completa guarigione; esiti secondari: riduzione della superficie della lesione, dolore, infezioni,
capacità di sbrigliamento, effetti collaterali; ospedalizzazione.
OBIETTIVI
lo scopo di questa revisione narrativa è quello di valutare
le prove di efficacia delle medicazioni a base di miele. Le
domande a cui intendiamo rispondere si possono così
sintetizzare: le medicazioni a base di miele favoriscono
la chiusura completa dell’ulcera rispetto ad altre metodiche? Quali sono gli altri esiti osservati e quali differenze
ci sono con altre metodiche? (esempio: la percentuale
di contrazione della lesione, il dolore, il controllo delle infezioni, dell’odore, dell’essudato) e quali effetti collaterali
sono stati descritti? Quali indicazioni pratiche si possono
trarre dalle ultime ricerche disponibili? Come sono stati
condotti gli studi disponibili?
Tabella 2 Parole chiave utilizzate nelle diverse banche dati
MATERIALI E METODI
tra novembre e dicembre 2011 abbiamo condotto una
ricerca della letteratura internazionale riguardante l’argomento “ulcere cutanee e medicazioni al miele”. A tal
fine è stato formulato il quesito PICO (vedi tabella 1).
Le banche dati utilizzate sono state PubMed, CINAHL,
Embase; sono stati inoltre indagati il Cochrane Central
Register of Controlled Trials e Google Schoolar. Non essendoci un termine MESH specifico sulle medicazioni a
base di miele abbiamo deciso di utilizzare il termine “honey” raccogliendo tutte le pubblicazioni relative al miele
sia applicato topicamente sia utilizzato attraverso altre
vie (ad esempio somministrato per os) aumentando la
sensibilità della ricerca.
Sono stati utilizzate tutti i tipi di lesioni cutanee più note
(vedi tabella 2) combinati con l’operatore boleano
“AND” con limiti di lingua (inglese) e data di pubblicazione (2011). Essendoci già in letteratura una revisione
sistematica effettuata dalla Cochrane Collaboration (8)
abbiamo considerato la letteratura dal 2008 alla fine del
2011. Sono state inizialmente raccolti tutti i riferimenti
bibliografici; sono stati successivamente eliminati i doppioni, le lettere, le inserzioni pubblicitarie, i singoli casi, le
serie di casi, i commenti a studi, gli studi retrospettivi, le
revisioni narrative, gli studi prospettici senza controllo. I
tipi di pubblicazione presi in considerazione sono stati
gli studi clinici con gruppo di controllo con o senza randomizzazione, gli studi quasi sperimentali e le revisioni
sistematiche con o senza metanalisi (vedi figura 1).
Pilonidal sinus AND honey
Wound penetrating AND honey
Laceration AND honey
Burn AND honey
Wound Infection AND honey
Surgical wound AND honey
Surgical Wound Infection/ Surgical Wound Dehiscence AND
honey
Wound Closure Techniques/ AND honey
Scar/cicatrix hypertrophic’/keloid AND honey
Pilonidal sinus AND honey
Wound penetrating AND honey
Laceration AND honey
Burn AND honey
Wound Infection AND honey
Surgical wound AND honey
Surgical Wound Infection/ Surgical Wound Dehiscence AND
honey
Wound Closure Techniques/ AND honey
Scar/cicatrix hypertrophic’/keloid AND honey
Flow Chart del processo di ricerca
9
10 -
Tabella 3 Studi inclusi nella revisione
Risultati della ricerca bibliografica
Come rappresentato nella figura 1, la ricerca bibliografica ha individuato 158 citazioni; 156 sono stati reperite
in full-text, letti ed esclusi in quanto non rispondenti ai
criteri individuati (due sono risultati irrecuperabili). Dei 9
full-text rimasti, 2 sono stati esclusi: la revisione sistematica di Wijesinghe M. et al, (9) in quanto raccoglie studi
dal 1988 e quindi già considerati nella revisioni sistematica della Cochrane Collaboration e lo studio di Jull A. et
al, 2009 (10) in quanto non tratta gli aspetti clinici ma
organizzativi.
La qualità metodologica degli studi valutati
Come si nota dalla tabella 3, la qualità metodologica degli studi è complessivamente molto bassa. La valutazione è stata fatta con l’ausilio di una griglia di valutazione
(11) e successivamente sono stati analizzati e sintetizzati
secondo la scala di Jadad (12) ottenendo una media di
2/5 punti. Tutti gli studi presi in considerazione, tranne
lo studio di Robson V. et al, (13) sono descritti in maniera insufficiente e incompleta, specie nella sezione “Materiali e Metodi”. Spesso mancano elementi fondamentali
come la potenza dello studio, la descrizione della randomizzazione, l’analisi per intention to treat, l’analisi dei fattori di confondimento o la stratificazione, la stima dell’efficacia del trattamento (IC), ecc. Nessuno studio adotta
la modalità di valutazione dei risultati in cieco. Quasi
sempre è poco chiara la descrizione dell’intervento sperimentale e di controllo: la scelta della modalità di utilizzo
del miele andrebbe descritta in maniera dettagliata, così
come la scelta della medicazione nel gruppo di controllo che spesso viene fatta sulla base di “protocolli locali” o
addirittura riferendo di “medicazioni standard”.
In che formulazione è stato usato il miele?
Le informazioni circa il tipo di miele, le modalità di utilizzo e la reperibilità sul mercato sono carenti. Il miele più
diffuso è quello di manuka: viene aggiunto come principio terapeutico in rapporto al 50% del peso della medicazione nelle medicazioni nasali (14) confrontandolo
con tamponi nasali imbevuti di gentamicina (40mg/mL)
o imbevuti di budenoside (0.25mg/mL). In questo caso
non è dato sapere se le medicazioni fossero preparate dalla farmacia ospedaliera o se erano acquistate già
pronte per l’uso. Il miele di manuka è stato applicato in
quantità di 5g/20 cm2 per favorire l’abbattimento della
carica microbica (15) e come agente sbrigliante in caso
di necrosi molle (16); in questo caso non è descritto l’uso di una mediazione secondaria. In un solo caso (17)
il miele utilizzato è dichiarato essere quello destinato al
consumo alimentare, scelta non praticabile nel contesto
sanitario italiano per ovvi motivi. In due altri casi (13, 18) si
specifica che il miele era per uso medico (MedihoneyTM
Antibacterial Honey), un tipo di miele proveniente per lo
più da specie vegetali del genere Leptospermum, trattato con raggi gamma per eliminare le spore presenti nel
miele crudo; in un caso (13) gli Autori riferiscono che il
miele era tenuto in sede da una medicazione a bassa
aderenza seguita da una medicazione assorbente fissata con cerotto o bendaggio; nell’altro (18) si utilizzava
sia sotto forma di medicazione a base di miele in pasta
applicata lungo le suture.
Anche in un altro studio (19) il miele utilizzato era destinato ad uso medico, ma del tipo “Gereinigter”.
Su che tipo di ulcere è stato sperimentato il miele?
Il miele è stato utilizzato su un’ampia varietà di ulcere: su
lembi microchirurgici liberi nella chirurgia ricostruttiva in
caso di tumore alla testa e al collo (18) e nel trattamento
delle radiodermatiti nelle pazienti con tumori della mammella (18). Robson V et al (13) escludono nel loro studio
le ulcere diabetiche, le ulcere venose di durata > alle 12
settimane, di grado 1 o grado 4 (secondo scala EPUAP),
le ulcere con esposizione tendinea, ossea, muscolare o
con malignità sospetta o accertata. Per valutare la capacità come debrider è stato provato su ulcere venose
coperte con almeno il 50% di superficie da slough (16)
e sullo stesso tipo di ulcere per valutare i cambiamenti
batteriologici sul fondo della lesione (15) così come su
ulcere traumatiche, ustioni, ulcere post infettive che necessitavano della preparazione del fondo della lesione
(17). Inoltre è stato provato a contatto della mucosa nella chirurgia endoscopica del naso (14).
Quali sono stati i risultati rilevati?
In due casi gli esiti erano strettamente correlati tra di loro.
Si tratta della ricerca della medesima Autrice (15, 16) che
in tempi diversi ha pubblicato gli esiti rilevati nello stesso
gruppo di pazienti; in un caso (16) era la percentuale
di tessuto devitalizzato rimosso e riepitelizzato confrontandolo con le medicazioni a base di idrogel; nell’altro
studio si indagava la riduzione della carica batterica (15);
i due studi sono pertanto strettamente correlati tra di
loro. In quest’ultimo lavoro, è stato anche indagato il
livello di dolore e la percentuale di infezioni presenti durante il trattamento con miele e idrogel. I cambiamenti
batteriologici sono stati valutati anche nello studio di
Robson V. et al (18) in termini di riduzione di tamponi
positivi e di MRSA.
Anche Bashir M.M. et al. (17) ha valutato la percentuale
di tessuto devitalizzato e rimosso grazie al miele assieme
ai costi di trattamento confrontati con garza imbevuta
di soluzione salina. Questo studio considera i tempi per
la preparazione del fondo della lesione e la percentuale
11
di innesto cutaneo fallito dopo intervento chirurgico. È
anche l’unico studio che confronta i costi dei due trattamenti, anche se in maniera estremamente sommaria.
Il dolore alla rimozione della medicazione è stato un
esito confrontato con tamponi nasali imbevuti di miele,
budenoside e gentamicina (14). Il dolore conseguente
alla radiodermatite è stato un esito valutato da Shoma A
et al (19) assieme alla limitazione del movimento, all’essudato e alla percentuale di guarigione dell’ustione.
Il tempo medio necessario per la guarigione intesa
come riepitelizzazione è un esito indagato da Robson V.
et al (13), che valuta anche la riduzione del 50% dell’area dell’ulcera così come la percentuale di guarigione
sia a 12 che a 24 settimane di trattamento.
L’analisi istopatologia del letto della lesione per valutare
la risposta infiammatoria è stata condotta solo da Chang
EH (14) sui tamponi nasali medicati, peraltro senza evidenziare differenze di risultato in un piccolo gruppo di
pazienti. Altri esiti valutati sono stati: la quantità di essudato, il dolore, le limitazioni di movimento della spalla in
seguito a radiodermatite trattata con miele e pentossifillina (19).
Uno studio (18) condotto attraverso la somministrazione
di un questionario ha preso in considerazione l’eventuale riduzione dell’odore della lesione, il comfort offerto, il
dolore al cambio di medicazione e dopo l’applicazione,
senza riscontrare differenze significative con il gruppo
di controllo. La durata dell’ospedalizzazione è risultata
inferiore nel gruppo trattato con il miele.
In tutti gli studi non si sono evidenziati eventi avversi
alle medicazioni al miele degni di nota: gli abbandoni
durante gli studi sono dovuti a infezioni intercorse nel
periodo di trattamento.
I conflitti di interesse
Il tema del conflitto di interessi è sottostimato in quanto solo sue articoli riportano in maniera chiara la partecipazione di un Autore come consulente di una ditta
produttrice di medicazioni con miele (14) e l’assenza di
conflitti di interesse in un altro caso (19). In tutti gli altri
manca una chiara dichiarazione in tal senso. Prevalgono le dichiarazioni circa il reperimento dei fondi per lo
svolgimento della ricerca o i ringraziamenti per le forniture di materiale.
Discussione
La più recente e completa revisione sistematica di Jull
A.B. et al (8) riferisce che “nelle lesioni croniche il miele
in aggiunta al bendaggio elastocompressivo non aumenta in modo significativo la guarigione delle ulcere
venose. (RR 1.15; 95% CI 0.96-1.38) . Ci sono prove di
efficacia insufficienti per determinare l’effetto del miele
12 -
confrontato con altri trattamenti nelle ustioni o in altre
ferite acute o croniche”. Cosa è cambiato dal 2008 ad
ora? In quale aree la ricerca è intervenuta?
L’ambito di utilizzo delle medicazioni a base di miele potrebbe essere quello delle lesioni infette o con elevata
carica batterica: in considerazione del fatto che spesso
le lesioni con elevata carica microbica hanno un’elevata
quantità di slough, si è ipotizzato l’uso delle medicazioni al miele nelle lesioni in questa condizione clinica. Lo
studio di Gethin G et al (15) che seleziona ulcere venose
con elevato slough per valutare la percentuale di sbrigliamento, arrivando a una riduzione a 4 settimane del
67% nel gruppo del miele vs il 52.6% nel gruppo dell’idrogel (p 0.05 CI 95%: -0.28, 31.08) . Anche lo studio di
Bashir M.M. et al (17) indaga la capacità del miele nel
preparare il fondo della lesione all’innesto cutaneo, riferendo un tempo medio di 10 giorni per le ulcere trattate
con il wet to-dry rispetto ai 27 giorni per il trattamento
con miele (p 0.02).
Ci sembrano degni di nota due aspetti, piuttosto critici.
Il primo riguarda le proprietà antibatteriche del miele.
Data la diffusa antibiotico-resistenza e la difficoltà nel
produrre nuovi antibiotici, la possibilità di utilizzare un
prodotto naturale con caratteristiche antibatteriche è
affascinante (20). Il miele è stato utilizzato per ridurre
la carica batterica in due specifici casi, da Gethin G. et
al (15) e da Robson V. et al (18). Nel primo caso, si assiste a una modesta riduzione del numero di tamponi
positivi per MRSA e/o Pseudomonas Aeuroginosa nel
gruppo trattato con miele rispetto al trattamento con
idrogel. Nello studio di Robson V et al (18) il trattamento
con miele vs metodi tradizionali non sortisce differenze
nei tamponi con MRSA tanto che gli Autori affermano
che lo studio andrebbe ripetuto con diverse centinaia
di pazienti per poter dimostrare la superiorità del miele.
Va inoltre considerato che la positività del tampone di
un letto di un’ulcera è un esito surrogato di infezione o
colonizzazione; è esperienza quotidiana la guarigione di
ulcere con tamponi positivi. Le caratteristiche antibatteriche del miele andrebbero quindi comprovate su un ampio campione di pazienti con ulcere infette valutandone
l’andamento clinico e l’eventuale guarigione. Quindi al
di là dai presupposti chimici o fisici utili a giustificare un
facile sillogismo (ad esempio la presenza di perossido
di idrogeno prodotto dall’enzima glucosio ossidasi o
l’iperosmolarità che sequestrerebbe acqua eliminerebbe i batteri sul letto della lesione e quindi favorirebbe la
guarigione) o attraverso esiti surrogati come i tamponi
negativizzati.
Il secondo aspetto degno di nota è la guarigione completa dell’ulcera, outcome “forte” in confronto alla percentuale di guarigione a diversi tempi (8-12 settimane)
che è considerato un esito surrogato. La chiusura della
lesione fino alla riepitelizzazione può essere considerato
un esito definitivo e sicuro (21, 22). L’unico studio che
considera come esito principale il tempo medio per la
riepitelizzazione completa è quello di Robson V et al (13)
(100 giorni per il gruppo del miele, 140 per il gruppo di
controllo) non raggiungendo la significatività statistica:
HR 95% CI: 1.30 (0.77, 2.19), P = 0.321 . Lo studio della
Gethin G. et al (15) considera questo esito come secondario: riepitelizzano dopo 12 settimane 24 ulcere (44%)
nel gruppo trattato con miele contro le 18 (33%) nel
gruppo trattato con idrogel con risultati statistici molto
deboli: p 0.03; IC 95% (1.02, 1.88); RR 1.38 . E’ probabile
che gli Autori che individuano il confronto tra le percentuali di guarigione di differenti trattamenti scelgano
questo outcome in quanto lo ritengono facilmente rilevabile anche nell’arco di breve tempo. È auspicabile
che i prossimi studi anche nel settore delle medicazioni
a base di miele definiscano esiti importanti come la chiusura completa dell’ulcera.
Conclusioni
Le medicazioni a base di miele sono tra i più recenti dispositivi disponibili in Italia. Il miele in base alle proprietà
antibatteriche dovrebbe essere destinato a ulcere e ferite con elevata carica microbica: se dal punto di vista biologico questo è plausibile, la ricerca non riesce ancora
a dare risposte definitive alle domande che ci eravamo
posti circa la sua efficacia clinica. Studi sottodimensionati, outcomes surrogati, mancanza di cecità, ma anche
dati contraddittori sono facilmente rilevabili negli studi
disponibili. Occorrono ricerche metodologicamente
corrette e con campioni di popolazione adeguati per
stabilire non solo l’efficacia delle medicazioni a base di
miele, ma anche per determinare l’eziologia delle ulcere
a cui destinare il presidio e la fase dell’ulcera in cui utilizzare questa medicazione.
Note
Il rischio relativo misura di quante volte è maggiore (o minore) l’incidenza
dell’esito (in questo caso la guarigione) nel gruppo sperimentale rispetto al
gruppo di controllo. In questo caso il “rischio” di guarire è del 15% maggiore
nel gruppo trattato con il miele, ma l’intervello di confidenza (IC) comprende
l’1 per cui non vi è un “rischio” statisticamente significativo associato al fattore
implicato (le medicazioni al miele).
z
In questo caso un livello di p di 0.05 significa che vi è solo una probabilità
del 5% che il risultato sia dovuto al caso: ma l’IC in questo caso include lo 0
per cui tra le due medie di guarigione (miele e altro trattamento) non c’è
differenza significativa.
3
In questo caso la differenza tra le probabilità di guarigione completa nei
due trattamenti non è statisticamente significativa. L’intervallo di confidenza
(IC) contiene l’1 a conferma che il fattore “medicazioni al miele” non costituisce un “rischio” statisticamente significativo.
4
In questo caso la p è statisticamente significativa (< 0.05), l’IC non comprende lo 0 (per cui c’è differenza tra i due campioni) e il RR mostra un’associazione positiva seppur debole.
1
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13
Preventing hypothermia in premature infants hospitalized in Neonatal Intensive Care Unit:
evidence and recommendations resulted from a project of literature review.
Claudia Magli
PAROLE CHIAVE: neonato prematuro, temperatura corporea, regolazione della temperatura corporea, ipotermia.
KEY WORDS: premature infant, body temperature, body temperature regulation, hypothermia.
Background
I neonati prematuri (VLBW e ELBW) spesso presentano difficoltà nella termoregolazione corporea
ed eccessiva termodispersione perciò è abbastanza frequente che presentino episodi di ipotermia
con temperatura corporea inferiore ai 36°C. Le
conseguenze di tale evento incidono fortemente
sull’efficacia delle cure erogate al neonato e sulla
sua integrità cutanea per cui l’ipotermia deve essere assolutamente evitata.
maturo come i riscaldatori radianti, le incubatrici, il
materassino riscaldato e il contatto pelle a pelle con
un genitore e l’uso di presidi per limitare la dispersione del calore come il cappello e l’involucro di
polietilene.
Conclusione
Le indicazioni e gli strumenti presentati in questa
revisione sono indispensabili per evitare l’ipotermia
ed è compito dell’infermiere conoscerli per utilizzarli al meglio.
Obiettivi
Le finalità della ricerca riguardano la prevenzione
dell’ipotermia e delle perdite di calore del prematuro: in sala parto; durante il trasporto e all’arrivo
in TIN; durante l’esecuzione di manovre invasive e
rianimatorie; durante le procedure assistenziali.
Materiali e metodi
E’ stato formulato il seguente quesito di ricerca:
SUMMARY
P
neonato prematuro (VLBW e ELBW)
I
interventi per prevenire l’ipotermia di maggiore efficacia
C
interventi eseguiti di routine
O
mortalità, ipotermia
M
RCT, revisioni sistematiche
Sono state consultate le principali banche dati di
revisioni sistematiche, linee guida e studi RCT e i
documenti reperiti sono stati selezionati e valutati
criticamente.
Risultati
Gli interventi emersi dalla revisione della letteratura
sono suddivisi in due gruppi: l’impiego di fonti di
calore esterne per aumentare o mantenere nella
norma la temperatura corporea del neonato pre-
14 -
Background
In Neonatal Intensive Care Unit, mainly premature infants
whose birth weight is lower than 1500 grams, known as
VLBW, or lower than 1000 grams, known as ELBW are hospitalized.
Premature infants (VLBW and ELBW) actually report difficulties in body thermoregulation and excessive heat loss so that
it is quite common that they present episodes of hypothermia
with a body temperature below 36°C. The consequences of
this event influence the neonatal care effectiveness and the
skin integrity, that’s why hypothermia should be avoided.
Aims
The aims of this research concern the prevention of hypothermia and heat losses in premature infants: in the delivery room, during transport and on the arrival at NICU, while
treating with invasive procedures and resuscitation; during
nursing.
Methodology
The following research question has been formulated:
P
I
mia
C
O
M
premature infant (VLBW and ELBW)
more effective interventions to prevent hypotherroutine interventions
mortality, hypothermia
RCT, systematic reviews
The main databases of systematic reviews, guidelines and
RCT have been searched and found documents have been
selected and critically assessed.
Results
The interventions resulted from literature review are divided
into two groups: the use of external heat sources aimed at
increasing or maintaining newborn’s normal body temperature like radiant warmers, incubators, warmer mattress and
skin to skin contact with a parent, and the use of devices for
reducing heat dispersion like cap and polyethytene bag.
Conclusion
Tools and instructions presented in this review are essentials
to avoid hypothermia and the nurse has to know to use the
best of them.
Background
Si considera neonato prematuro il piccolo nato prima della 37° settimana di gestazione e abitualmente si definisce la gravità della prematurità in base
all’età gestazionale in settimane (E.G.) o al peso alla
nascita.
In particolare si definiscono VLBW (very low birth
weight) i neonati prematuri con peso alla nascita
inferiore ai 1500 grammi e ELBW (extremely low
birth weight) inferiore ai 1000 grammi. (1)
Questi piccoli pazienti possiedono caratteristiche
corporee completamente diverse dall’adulto e anche dal bambino: in particolare la cute è l’organo
più grande del corpo dal momento che rappresenta più del 13% del suo peso corporeo, rispetto al 3% dell’adulto (2), ma è tra il 40 e il 60% più
sottile. La cute del neonato prematuro si presenta
edematosa, molto sottile e sembra trasparente se
non addirittura gelatinosa nei ELBW; le funzioni
protettive dello strato corneo sono insufficienti (3)
e il grande rapporto tra superficie e peso corporeo,
circa cinque volte superiore a quello di un adulto,
contribuisce ad aumentare le perdite d’acqua attraverso la cute.
Inoltre i neonati prematuri presentano difficoltà
nella termoregolazione corporea a causa di: immaturità dei meccanismi centrali di termoregolazione, difetto di termogenesi causato dalla carenza
di grasso bruno e di depositi di glicogeno e dallo
scarso apporto calorico con l’alimentazione ed eccessiva termodispersione (1). Quest’ultima è determinata dalla scarsità di tessuto sottocutaneo, dal
mantenimento di una postura aperta ed esposta,
dalla flaccidità corporea e dalla cute sottile attraverso cui è estremamente facile perdere calore e acqua con conseguente disidratazione, instabilità termica e squilibrio idroelettrolitico. Per via di queste
caratteristiche è abbastanza frequente che un neonato prematuro con peso inferiore ai 1500 grammi
presenti uno o più episodi di ipotermia con TC inferiore ai 36°C che porta alle seguenti conseguenze: vasocostrizione periferica con ipoperfusione e
aggravamento dell’acidosi; vasocostrizione polmonare; ipoglicemia, come conseguenza dell’aumentato consumo energetico; ridotto accrescimento
ponderale (1).
Tali conseguenze in un secondo momento si rifletteranno anche sulla cute del neonato prematuro
aumentando seriamente il rischio di compromissione dell’integrità cutanea.
Visti gli importanti effetti che può causare l’ipotermia si comprende quanto sia necessario prevenirla
attraverso un’accurata assistenza, sempre aggiornata alle evidenze disponibili.
Obiettivi
Per cercare risposte a questa problematica prettamente infermieristica mi sono avvalsa della metodologia evidence based consultando la letteratura
attualmente disponibile.
Le finalità e gli obiettivi della ricerca sono di seguito
elencati:
Prevenire l’ipotermia e limitare le perdite di calore nel neonato alla nascita in sala parto.
Mantenere la temperatura corporea del neonato il più possibile nei limiti della norma durante il trasporto dalla sala parto alla terapia
intensiva neonatale.
Accogliere il neonato in TIN attuando tutte le
manovre necessarie per prevenire l’ipotermia.
Limitare le perdite di calore del neonato e prevenire l’ipotermia in TIN durante l’esecuzione
di procedure invasive e manovre rianimatorie.
Limitare le perdite di calore del neonato e prevenire l’ipotermia durante l’effettuazione delle
manovre assistenziali in TIN fino al raggiungimento di 1,5 kg di peso corporeo in neonati
prematuri VLBW e/o ELBW.
Materiali e metodi
Per perseguire tali obiettivi è stata effettuata una
revisione della letteratura formulando il seguente
quesito di ricerca:
P
neonato prematuro (VLBW e ELBW)
I
interventi per prevenire l’ipotermia di maggiore efficacia
C
interventi eseguiti di routine
O
mortalità, ipotermia
M
RCT, revisioni sistematiche
La ricerca è stata realizzata consultando le seguenti
15
banche dati: Cochrane Library e Joanna Briggs Institute per quanto riguarda le revisioni sistematiche;
National Guideline Clearinghouse per le linee guida e infine Medline, Cinhal, Embase e Trip Database per gli studi RCT, il tutto in un periodo compreso
tra il 30 gennaio e il 30 marzo 2012.
Gli studi selezionati sono riportati nella tabella 1.
La selezione e la valutazione critica (4) dei documenti reperiti è stata fatta valutando:
Tipo di studio condotto: sono stati selezionati
solo le revisioni sistematiche o gli studi randomizzati e controllati pubblicati negli ultimi dieci
anni;
Pertinenza dell’argomento: sono stati scelti gli
studi riguardanti la gestione della TC e la prevenzione dell’ipotermia nei neonati prematuri
con VLBW e/o ELBW;
Validità esterna: è stata effettuata selezionando
i documenti che si riferivano alla popolazione
di pazienti oggetto di questa revisione. Per
quanto riguarda gli studi RCT sono stati esclusi
quelli già presentati all’interno delle revisioni sistematiche Cochrane;
Validità interna: ogni articolo è stato descritto
nel dettaglio come presentato nella tabella 2;
In totale sono stati selezionati e analizzati tre revisioni sistematiche e due randomised controlled trials.
Tabella 1: Documenti reperiti e documenti selezionati.
BANCA DATI
PAROLE
DOC.
CHIAVE
DOC.
TITOLI
REPERITI SELEZ.
COCHRANE
Newborn
AND 6
LIBRARY
body temperature
3
Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birthweight infants (Review)
di McCall EM, Alderdice FA, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S, 2010
Radiant warmers versus incubators for regulating body temperature in newborn infants (Rewiew) di
Flenady VJ, Woodgate PG, 2009
Servo control for maintaining abdominal skin temperature at 36°C in low birth weight infants (Review)
di J. C. Sinclair, 2008
JOANNA BRIGGS Newborn
AND 9
0
/
infant 5
0
/
INSITUTE
hypothermia
NATIONAL
Premature
GUIDELINE
and hypothermia;
CLEARINGHOUSE Premature
and
infant 12
0
body
temperature
MEDLINE
Infant,
Premature 28
1
AND Hypothermia
AND
Reducing hypothermiain preterm infants with polyethylene wrap di Rohana J, Kairina W, Boo NY,
Shareena I, 2011
Body
Temperature
OR
Body Temperature
Regulation
Infant,
Premature 158
AND
body
1
Cot nursing using a heated water – filled mattress and incubator care: a randomized clinical trial di P.
H. Gray, S. Paterson, G. Finch, M. Hayes, 2004
temperature
CINHAL
Newborn
body
AND 0
0
/
33
1
Articolo già presentato su Medline
infant 52
1
Articolo già presentato tra i documenti selezionati su Cochrane Database
temperature
AND hypothermia
EMBASE
Premature infant
AND nicu AND
temperature AND
hypothermia
TRIP DATABASE
Premature
and
hypothermia
and
body
temperature
16 -
Tabella 2: Descrizione sintetica di ogni articolo selezionato.
REFERENCE
PAZIENTI
TIPO
DI
INTERVENTO
CONFRONTO
OUTCOMES
RISULTATI
Revisione
Interventi
Cura eseguita di
Primario:
Ipotermia
Gli involucri di plastica, il
sistematica
prevenire
routine (asciugare
all’ingresso in TIN
cappello di plastica, il contatto
settimane di E.G.
l’ipotermia
il
(temperatura cutanea
pelle a pelle con la madre e il
o < 2500 g di
diversi dalla cura
rimuovere
< 36°C).
materassino riscaldato risultano
peso
eseguita
coperte
STUDIO
Interventions
to
prevent
neonati
prematuri (< 37
hypothermia
birth
791
in
at
preterm
and/or
per
low
birthweight infants
corporeo)
di
neonato,
le
bagnate,
Secondari:
morbilità
interventi efficaci nel mantenere
(Review)
di
McCall
EM,
Alderdice
FA,
Halliday
HL,
trattati di cui 400
routine effettuati
avvolgerlo in una
(complicanze
i neonati prematuri più caldi e
randomizzati nel
entro 10 minuti
coperta
associate alla nascita
migliorano la temperatura di
gruppo
dalla nascita in
preriscaldata,
pretermine),
risultati
ammissione in TIN diminuendo
sala parto
preriscaldare ogni
avversi
dovuti
l’incidenza di ipotermia, ma a
391 nel gruppo
superficie con cui
all’intervento
di controllo
verrà a contatto e
(ipertermia,
ustioni,
studi e al fatto che non ci sono
se possibile usare
macerazione cutanea,
dati di follow up a lungo termine
riscaldatori
disidratazione…)
disponibili, non possono essere
Jenkins JG, Vohra
sperimentale
S, 2010.
e
radianti
causa dello scarso numero di
o
fornite raccomandazioni per la
incubatrici)
Radiant
versus
warmers
incubators
165
prematuri
neonati
Revisione
Uso
sistematica
di
Uso di incubatrici
pratica clinica.
Primari:
mortalità,
I riscaldatori radianti provocano
riscaldatori
consumo di ossigeno,
un aumento della perspiratio
radianti
perspiratio
insensibilis
insensibilis
incubatrici, per cui questo dato
for regulating body
temperature
in
newborn
infants
(Rewiew)
di
Flenady
VJ,
Woodgate
PG,
2009.
(fisiologica
perdita
deve
essere
d’acqua attraverso la
bilancio
cute
quotidiano.
o
le
vie
respiratorie),
altre
complicanze
legate
alla
rispetto
calcolato
alle
nel
idroelettrolitico
nascita
pretermine.
Secondari: durata del
ricovero,
soddisfazione
dello
staff e dei genitori.
17
Servo control for
306
neonati
maintaining
prematuri LBW
Revisione
Impostazione
sistematica
36°C
a
della
Mortalità
Impostazione
manuale
L’impostazione
della
automatica
a
36°C della temperatura cutanea
temperatura
temperatura
addominale riduce la percentuale
cutanea
dell’aria
di mortalità nei neonati di basso
36°C in low birth
addominale
dell’incubatrice
peso rispetto all’impostazione a
weight
(l’incubatrice
31,8°C
(Review) di J. C.
automaticamente
dell’aria dell’incubatrice. Una
Sinclair, 2008
regolerà
temperatura cutanea addominale
abdominal
skin
temperature
at
infants
la
della
temperatura
temperatura
di 36°C è inferiore a quella
dell’aria
necessaria
necessaria
per
termoneutralità:
per
garantire
è
la
necessario
raggiungere
invece
mantenere
una
questo valore)
temperatura cutanea attorno ai
36,5°C.
Reducing
115
neonati
RCT
Uso di involucro
Cura eseguita di
Primario: temperatura
L’uso
di polietilene
routine
ascellare all’ingresso
polyethylene
dell’involucro
di
in
premature tra 24
infants
e 34 settimane di
in TIN.
dopo la nascita è associato ad
E.G.
Secondari:
una
wrap di Rohana J,
temperatura ascellare
ipotermia e ad una maggiore
Kairina
dopo
temperatura
hypothermia
preterm
with
polyethylene
W,
Boo
NY, Shareena I
la
stabilizzazione
termica,
minore
immediatamente
incidenza
nei
di
neonati
prematuri all’ingresso in TIN.
mortalità
prima
della
dimissione
dall’ospedale.
Cot nursing using a
74
heated
prematuri
water
–
neonati
con
RCT
Assistenza
nel
Assistenza
lettino
con
incubatrice
filled mattress and
peso corporeo tra
materasso
incubator care: a
1300
acqua riscaldato
randomized clinical
grammi
e
1500
ad
in
Primari:
temperatura
Non ci sono differenze tra i
ascellare compresa tra
neonati assistiti nel lettino con
36,5 e 37°C, aumento
materasso ad acqua riscaldato o
di peso
in incubatrice.
Secondari: stress della
trial di P. H. Gray,
madre, livello di ansia
S.
e percezione del suo
Paterson,
G.
piccolo
Finch, M. Hayes,
2004
18 -
Sintesi dei risultati
Dai risultati emersi dalla revisione della letteratura
si possono riassumere gli interventi in due gruppi:
l’impiego di fonti di calore esterne per aumentare
la temperatura corporea o mantenere il neonato
normotermico (incubatrice, lampada riscaldante,
materasso riscaldato, contatto pelle contro pelle) e
l’uso di presidi per limitare la dispersione del calore
(involucro di plastica e cappello).
Indipendentemente dalla scelta del presidio da utilizzare è fondamentale il monitoraggio continuo
della temperatura corporea per evitare brusche
variazioni a cui i neonati sono particolarmente sensibili. Ci si può avvalere della temperatura ascellare,
rettale, timpanica o di quella cutanea. Solitamente
si preferisce rilevare la temperatura cutanea in maniera continua con una sonda cutanea posizionata in zona addominale e una in zona periferica, di
solito al piede. La differenza tra le due temperature
è di circa 1°C; se si allontana da questo valore può
essere considerato un segno precoce di stress termico (5).
L’incubatrice è senza dubbio lo strumento che garantisce il miglior mantenimento della temperatura
neutra ambientale cioè quella temperatura in cui il
neonato presenta minor consumo di energie per
mantenere costante la sua temperatura corporea
attorno ai 36,5°C (6).
Grazie agli oblò di cui è dotata permette l’effettuazione di molte manovre assistenziali con la minor
variazione di temperatura interna possibile; inoltre
grazie all’umidità controllata automaticamente da
essa (6), e non impostata dal personale infermieristico, si ottengono migliori risultati sia per quanto
riguarda la stabilità termica, sia per quanto riguarda la limitazione delle perdite d’acqua insensibili a
cui è facilmente soggetto il neonato prematuro (7).
La lampada riscaldante è perfetta per fornire calore
immediato e nel breve termine per cui può essere
utilizzata per manovre rianimatorie o assistenziali
che richiedono maggiore accesso al neonato (ad
esempio posizionamento PICC). Essa, d’altra parte,
aumenta le perdite d’acqua per evaporazione per
cui andrebbe considerata nel calcolo dell’introito di
liquidi per evitare eccessiva disidratazione (7), soprattutto se usata per molti giorni consecutivi.
Il materasso riscaldato, ad acqua, di sodio acetato
(8) o ad aria, è ottimo per fornire calore per conduzione, ma è uno strumento che andrebbe usato in
concomitanza con coperte o altri presidi in modo
da aumentarne l’efficacia. Esso può risultare utile se
unito alla lampada riscaldante per effettuare procedure assistenziali di una certa durata per fornire più
calore possibile attorno al neonato.
Il contatto pelle contro pelle, infine, costituisce il
metodo più antico, efficace ed economico possibile per riscaldare o mantenere la temperatura del
neonato (9). Esso è soggetto a varie limitazioni in
terapia intensiva neonatale a seconda delle condizioni cliniche del prematuro; appena possibile,
però, è bene incoraggiare il contatto pelle contro
pelle tra mamma e neonato in modo da favorire
il benessere fisico e psicologico di entrambi e per
ristabilire quel legame madre-figlio bruscamente
interrotto dal parto prematuro.
I presidi per limitare le perdite di calore presentati
negli studi selezionati sono: involucro di plastica,
cappello. Il cappello è menzionato da McCall (9) e
si dimostra abbastanza efficace nel diminuire il rischio di ipotermia al momento dell’ammissione in
TIN: il razionale si trova nel fatto che spesso la testa
rimane scoperta durante le manovre assistenziali e
può essere oggetto di grandi perdite di calore nel
neonato prematuro per cui è consigliabile coprirla.
Per quanto riguarda l’involucro di plastica, o occlusive skin wrap, ci sono diverse evidenze che ne
consigliano l’uso (9, 10): è sottile e trasparente per
cui può essere utilizzato senza essere d’ingombro
durante tutta l’assistenza alla nascita. Spesso viene
utilizzato in associazione ad una fonte di calore
come la lampada riscaldante e risulta essere il metodo migliore per limitare la dispersione di calore
nel neonato prematuro.
Conclusione
Da questa revisione della letteratura sono emersi
alcuni strumenti per prevenire l’ipotermia nel neonato prematuro con le indicazioni al loro utilizzo
migliore.
E’ compito dell’infermiere responsabile dell’assistenza integrare il saper fare, inteso come applicazione pratica delle conoscenze dei presidi disponibili, con il saper essere, cioè la capacità di decidere
come e quando effettuare gli interventi assistenziali
in modo da ridurre tutti gli eventi fonti di stress per il
neonato, comprese le alterazioni della temperatura
corporea e le conseguenze che si possono manifestare sulla sua integrità cutanea.
19
Bibliografia
1. Maglietta V.,Vecchi V. Principi di neonatologia. Puericultura e pediatria neonatale. Milano, Casa Editrice Ambrosiana, 2001
2. Pabst R. C., Starr K. P., Qaiyumi S., Schwalbe R. S.,
Gewolb I. H. The effect of application of aquaphor on
skin condition, fluid requirements and bacterial colonization in very low birth weight infants. Journal of perinatology 1999; 19(4) 278-283
3. Lund C., Kuller J., Lane A., Wright Lott J., Raines D.
A. Neonatal skin care: the scientific basis for practise.
Journal of of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing, 1999; 28(3), 241-254
4. Chiari P., Mosci D., Naldi E. L’infermieristica basata su
prove di efficacia. Guida operativa per l’evidence based
nursing. Milano, McGraw-Hill, 2006
5. Horns K. M., APRN, PhD. Comparison of two microenvironments and nurse caregiving on thermal stability of
ELBW infants. Advances in Neonatal Care 2002; Vol 2,
N 3 (June): pp149-160
6. Sinclair J.C. Servo control for maintaining abdominal
skin temperature at 36°C in low birth weight infants (Review). The Cochrane Collaboration, pubblicato da John
Wiley & Sons, Ltd, 2008.
7. Flenady VJ, Woodgate PG. Radiant warmers versus
incubators for regulating body temperature in newborn
infants (Review). The Cochrane Collaboration, pubblicato da John Wiley & Sons, Ltd, 2009
8. Gray P. H., Paterson S., Finch G., Hayes M. Cot nursing using a heated water – filled mattress and incubator care: a randomized clinical trial. Ed. Acta Paediatrica
20 -
2004; 93: 350-355.
9. McCall EM, Alderdice FA, Halliday HL, Jenkins JG,
Vohra S. Interventions to prevent hypothermia at birth
in preterm and/or low birthweight infants (Review). The
Cochrane Collaboration, pubblicato da John Wiley &
Sons, Ltd, 2010.
10. Rohana J., Kairina W., Boo NY, Shareena I. Reducing
hypothermia in preterm infants with polyethylene wrap.
Pediatrics international 2011; 53: 478-474.
Glossario
-
ferica
EG: Età Gestazionale
ELBW: Extremely Low Birth Weight (neonati con PN <
1000 g)
g: grammi
LBW: Low Birth Weight (neonati con PN compreso tra
1500 e 2499 g)
PICC: Peripherally Inserted Central Catheters (cateteri venosi centrali ad inserzione periferica)
PICOM: Patient Intervention Comparison Outcome Methodology (Paziente, Intervento, Confronto, Risultato,
Metodologia)
RCT: Randomised Controlled Trial (studio randomizzato
controllato)
TC: Temperatura Corporea
TIN: Terapia Intensiva Neonatale
VLBW: Very Low Birth Weight (neonati con PN tra 1000
e 1499 g)
Norme editoriali
Contenuto:
Norme editoriali per pubblicare sulla rivista Il Wound Care basato sulle prove di efficacia - Italian Journal of WOCN
La rivista IL WOUND CARE BASATO SULLE PROVE
DI EFFICACIA (Italian Journal of WOCN) pubblica
contributi inediti (ricerche, esperienze, rassegne di
aggiornamento, ecc.) riferiti alla teoria e prassi assistenziale, nel campo del wound care e relativi alle
discipline medico-biologiche e sociali, argomenti di
organizzazione, economia e politica sanitaria. Gli
articoli proposti per la pubblicazione debbono essere inviati per e-mail a: [email protected], avendo
l’accortezza che il file zippato non superi i 6 megabyte qltrimenti è necessario che il file venga diviso ed
inviato in più volte, oppure è necessario dividere il
testo da tabelle e figure e procedere all’invio di email separate.
Il testo degli articoli deve essere digitato utilizzando
un programma di video scrittura (tipo MSWord®) e
salvato in formato .doc, su una facciata, con doppia spaziatura (lasciando sulla sinistra un margine
di 5 cm). Il testo deve essere il più conciso possibile, compatibilmente con la massima chiarezza di
esposizione: non si devono in ogni caso superare
le 10-12 cartelle di 30 righe a 60 battute per riga.
Gli articoli devono essere accompagnati da un riassunto significativo in italiano, per un massimo di
250 parole; il riassunto deve essere fornito anche
in inglese. I riassunti sia in italiano sia in inglese devono essere divisi in: Obiettivi, Materiali e Metodi,
Risultati, Discussione, Conclusioni.
Le figure e tabelle devono essere scelte secondo
criteri di chiarezza e semplicità; devono essere numerate progressivamente in cifre arabe ed accompagnate da brevi ed esaurienti didascalie. Nel testo
deve essere chiaramente indicata la posizione di
inserimento. Diagrammi e illustrazioni, allestiti allo
scopo di rendere più agevole la comprensione del
testo, devono essere sottoposti alla rivista in veste
grafica accurata, tale da permettere la riproduzione
accurata senza modifiche.
Le citazioni bibliografiche devono essere strettamente pertinenti e riferirsi esclusivamente a tutti
gli autori citati nel testo. Nel corpo del testo stesso i riferimenti bibliografici sono numerati secondo ordine di citazione; nella bibliografia al termine
dell’articolo ad ogni numero corrisponde la citazione completa del lavoro al quale ci si riferisce.
La bibliografia dovrà essere redatta secondo le norme riportate nell’Index Medicus.
I modelli sotto riportati esemplificano rispettivamente come si cita: un articolo, un libro, un capitolo preso da un libro.
Calvani M. Monitoraggio e trattamento della fetopatia diabetica. Rec Progr Med 1982; 72:350-55.
1
Ferrata A, Storti E, Mauri C. Le malattie del sangue
(2 ed.). Milano: Vallardi, 1958, pag. 74.
2
Volterra V. Crisi di identità storica ed attuale dello
psichiatra. In: Giberti E (ed). L’identità dello
psichiatra. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore,
1982.
3
Ogni articolo è redatto sotto la responsabilità
diretta dell’/degli Autore/i, che devrà/dovranno firmare l’articolo stesso e fornire i riferimenti
anagrafici completi.
Quando il contenuto dell’articolo esprime o può
coinvolgere responsabilità e punti di vista dell’Ente
(o Istituto, Divisione, Servizi, ecc.) nel quale l’Autore
o gli Autori lavorano o quando gli Autori parlano
a nome delle stesse istituzioni, dovrà essere fornita
anche l’autorizzazione dei rispettivi responsabili.
Gli articoli inviati alla Rivista saranno sottoposti all’esame della redazione e dei collaboratori ed esperti
di riferimento per i vari settori. L’accettazione, la richiesta di revisione, o la nonaccettazione saranno
notificati e motivati per iscritto agli Autori entro il
più breve tempo possibile, all’indirizzo e-mail che
gli Autori avranno fornito per eventuali comunicazioni.
- Italian Journal of WOCN
-
3
AISLeC

Il Wound Care basato sulle prove di efficacia 2.1 Anno 2012

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