Il trattamento dell`Insufficienza Respiratoria Acuta (IRA) nell`anziano
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Il trattamento dell`Insufficienza Respiratoria Acuta (IRA) nell`anziano
G Gerontol 2015;63:281-283 Articolo originale breve Brief original article (Geriatria clinica) Il trattamento dell’Insufficienza Respiratoria Acuta (IRA) nell’anziano The treatment of acute respiratory failure in elderly patients R. Scala UOC Pneumologia e UTIP, Arezzo Acute respiratory failure is a frequent complication in elderly patients especially if suffering from chronic cardio-pulmonary diseases. Noninvasive mechanical ventilation (NIV) constitutes a therapeutic tool which is largely applied in elderly patients in whom endotracheal intubation and invasive mechanical ventilation is often considered not appropriated. The choice of the setting and of the timing of NIV in elderly people with advanced cardiopulmonary disease should be evaluated together with the chance of using integrated or alternative supportive devices in connection with economic and ethical issues. Key words: Acute respiratory failure, Non-invasive mechanical ventilation, Endotracheal intubation, End-of-life, Elderly patient In seguito al miglioramento delle cure sanitarie con un progressivo allungamento della storia naturale di molte malattie croniche polmonari ed extra-polmonari, il tasso di incidenza dei pazienti anziani ricoverati in ospedale per un episodio di IRA è in continuo aumento. Parallelamente il rischio di sviluppare IRA aumenta con l’età e ciò si verifica soprattutto negli anziani con malattie croniche cardio-polmonari 1. Mentre il ricovero e l’applicazione dei presidi terapeutici di tipo non-ventilatorio nel contesto di setting non-intensivi non risulta dissimile nel paziente anziano rispetto all’adulto, l’impiego della ventilazione meccanica nelle Unità di terapia intensiva generali e respiratorie nell’ultra-settantacinquenne è controverso. Infatti, nonostante la prognosi dei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica non sia diversa negli anziani rispetto ai giovani, i primi ricevono cure meno intensive e meno costose rispetto ai secondi a parità di severità clinico-fisiologica. Questo è particolarmente evidente negli anziani con malattie croniche cardio-polmonari che vanno incontro a IRA, per i quali il rifiuto delle cure intensive è spesso determinato da una visione prognostica troppo pessimistica 2. A rendere più complesso lo scenario clinico contribuisce spesso la mancanza di definizione del confine tra trattamento curativo, palliativo e di fine-vita nei pazienti con malattia “end-stage”. L’etichetta di “do-not-intubate” (DNI) per un ultraottantenne con patologia respiratoria cronica viene frequentemente applicata semplicemente sulla base del dato anagrafico 3. In questo contesto, la disponibilità da più di due decenni della ventilazione meccanica noninvasiva (NIV) ha modificato il tipo di approccio terapeutico nell’anziano con IRA. La NIV costituisce la tecnica ventilatoria di prima scelta in alcune patologie (BPCO; edema polmonare acuto, immunodepressione di diversa origine) con alta prevalenza nell’anziano 4. Il vantaggio ■■ Corrispondenza: Raffaele Scala, UOC Pneumologia e UTIP, Ospedale S. Donato, via P. Nenni, 20 - 52100 Arezzo E-mail: [email protected] R. SCALA et al. 282 della NIV è quello di offrire gli stessi effetti fisiologici della ventilazione tramite intubazione endotracheale evitandone i rischi, come la polmonite associata al ventilatore, particolarmente alti nell’anziano 5. Pur con i limiti legati al tipo di interfaccia non-invasiva (mancanza di protezione delle vie aeree, necessita’ di collaborazione), l’impiego precoce della NIV in aggiunta all’O2 e alla terapia medica nell’IRA riduce il ricorso all’intubazione, la degenza e la mortalità ospedaliera specie nei pazienti ipercapnici 4. Inoltre, è documentata l’efficacia della NIV come trattamento ventilatorio “tetto” nei pazienti DNI, anziani e portatori di patologie croniche cardio-respiratorie 6. Un recente studio ha anche dimostrato l’utilità della NIV come palliazione in pazienti con tumori solidi end-stage” e IRA, molti dei quali ultra-settantacinquenni 7. Se la NIV risulta quindi un presidio terapeutico particolarmente adatto alla popolazione anziana con IRA, vanno considerate alcune criticità 8 9. In primo luogo, il setting della NIV risulta cruciale in quanto l’esperienza del team medicoinfermieristico costituisce l’ingrediente più importante per il successo della tecnica ventilatoria che deve tener conto della corretta selezione del paziente, dell’appropriata scelta di ventilatore, interfaccia e accessori (es. umidificazione), dell’attento monitoraggio, della tempestiva identificazione del fallimento per evitare ritardi nell’intubazione 4. Ad esempio, lo stato di agitazione e il delirio, frequenti nell’anziano con IRA, possono precludere l’applicazione e il successo della NIV. Le Unità di terapia intensiva respiratoria rappresentano un setting dove sono presenti expertise nella NIV, conoscenza della storia del paziente respiratorio cronico, capacità di gestione del fine vita 10 11. Inoltre, l’integrazione della NIV con altri supporti poco invasivi (high-flow O2-terapia, sistemi meccanici di assistenza alla tosse, broncoscopia, Decapneizzazione) può incrementarne il successo specie nell’anziano in cui non è desiderabile l’intubazione 12 13. In secondo luogo, il timing di uso della NIV è di fondamentale importanza, in quanto un impiego troppo precoce o troppo tardivo risulta rispettivamente inutile o pericoloso 14. In terzo luogo, l’uso della NIV nel paziente anziano DNI con patologie scarsamente responsive (es. “ipossiemia de novo” o pneumopatie diffuse fibrosanti) deve prevedere la valutazione del rapporto tra effetti clinici favorevoli e rischio di inutile prolungamento di un trattamento discomfortante. In questo scenario clinico, l’uso dell’high-flow O2-terapia può essere una valida alternativa alla NIV 15. In conclusione, per il trattamento avanzato dell’IRA nell’anziano devono essere presi in considerazione oltre agli aspetti tecnico-scientifici anche quelli etici ed economici contestualizzati su tipo di patologia, grado di informazione del paziente e risorse sanitarie disponibili. La NIV è il supporto ventilatorio di prima scelta nell’anziano tenendo conto della corretta selezione del caso e dell’appropriata scelta del setting e del timing di applicazione. L’insufficienza respiratoria acuta (IRA) è una complicanza frequente nei pazienti anziani specie se portatori di patologie cardio-polmonari croniche. La ventilazione meccanica non invasiva (NIV) costituisce un presidio terapeutico di largo impiego nell’anziano in cui spesso viene considerato non appropriato il ricorso all’intubazione endotracheale e la ventilazione meccanica invasiva. La scelta del setting e del timing della NIV nell’anziano con patologia cardiopolmonare avanzata vanno considerati unitamente alla possibilita’ di usare sistemi integrati o alternativi di supporto in relazione ad aspetti economici e etici. Parole chiave: Insufficienza respiratoria acuta, Ventilazione meccanica non-invasiva, Intubazione endotracheale, Fine-vita, Anziano Bibliografia 1 Muir JF, Lamia B, Molano C, et al. Respiratory failure in the elderly patient. Semin Respir Crit Care Med 2010;31:634-46. 2 Wildman MJ, Sanderson C, Groves J, et al. Implications of prognostic pessimism in patients with chronic obstructive pulmonary disease or asthma admitted to intensive care in the UK within the COPD and asthma outcome study: multicentre observational cohort study. BMJ 2007;335:1132-5. 3 Simonds AK. Ethics and decision making in end stage lung disease. Thorax 2003;58:272-7. 4 Nava S, Hill N. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. 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