Informazioni per la domanda

Dipartimento Risorse Umane della Georgia
Informazioni per la
domanda
Che servizi offre il Department of Family and Children Services
(DFCS - Ministero per i servizi alla famiglia e all’infanzia)?
Il DFCS offre I seguenti servizi:
Assistenza Alimentare
I “Food Stamp” sono dei buoni che puoi utilizzare per
comprare beni alimentari in qualsiasi punto vendita che
esponga il cartello EBT/Quest. Il costo dei vostri acquisti sarà
detratto dal vostro conto di Assistenza Alimentare.
Assistenza in denaro e Servizi di supporto all’impiego
“Temporary Assistance for Needy Families” (TANF Assistenza temporanea per famiglie bisognose) offre
assistenza in denaro contante per periodi di tempo limitati ed
altri servizi di supporto alle famiglie con figli a carico. I
genitori o tutori che beneficiano di tale servizio devono
partecipare ad un programma pensato per chi cerca lavoro.
Assistenza Medica
“Medicaid”, per coloro che potranno usufruirne, può
rappresentare un aiuto nel pagamento delle spese mediche e
delle visite specialistiche.
Come posso fare domanda?
Domande frequenti:
Quanto tempo ci vuole per poter usufruire di
questi benefici?
Food Stamps:
fino a 30 giorni
TANF:
fino a 45 giorni
Medicaid:
dai 10 ai 60 giorni
Potreste anche ottenere i Food Stamps in 7
giorni se avete i requisiti necessari.
Quanto potrei ottenere?
Il vostro reddito, le risorse e la composizione del
nucleo familiare determinano l’ammontare dei
benefici a cui avete diritto. Saremo in grado di
fornire informazioni maggiori una volta stabilita
la vostra idoneità.
In che forma mi saranno forniti i benefici?
Per i Food Stamp e i TANF, vi verrà fornita una
carta EBT (Electronic Benefit Transfer) con cui
avrete accesso ai vostri benefici. Per Medicaid,
riceverete una carta medica per ogni
componente della famiglia ritenuto idoneo.
Quali informazioni devo fornire durante il?
È bene portare con sé:
•
•
•
•
1. Compilate questo modulo.
Leggete bene le domande e fornite informazioni adeguate. Se avete
bisogno d’aiuto durante la compilazione, siete pregati di rivolgersi a noi.
Apponete sul modulo firma e data.
2. Consegnate il modulo.
La consegna può essere effettuata per posta, fax o a mano presso il più
vicino ufficio del Department of Family & Children Services (DFCS). Il
giorno in cui riceveremo il vostro modulo, debitamente compilato,
datato e firmato, verrà considerato il giorno di inizio della vostra pratica.
Prima ci consegnerete il modulo, prima sarete in grado di sapere se
siete idonei all’erogazione dei nostri servizi..
3. Parlate con noi.
Potreste dovervi presentare ad un colloquio con uno dei nostri
Manager. In tal caso, vi daremo un appuntamento.
Per maggiori informazioni, leggete le “Domande frequenti” nel riquadro
azzurro.
Modulo 297 (Rev. 10/06)
•
La carta di identità o la patente di guida o
altro documento che possa attestare la
vostra identità.
Documento di cittadinanza americana o altra.
Social Security Numbers di tutti coloro che
richiedono assistenza
Documentazione del reddito, come busta
paga, assegni familiari o altro.
Documentazione di spese sostenute, come
ricevute fiscali recenti, contratto d’affitto o
mutuo, ricevute di spese pediatriche,
mediche ecc.
Se avete bisogno d’aiuto nel recuperare una
qualsiasi di queste informazioni, fatecelo
sapere.
Come verranno utilizzati i miei dati
personali?
Utilizzeremo i vostri dati per determinare la
vostra idoneità ad usufruire dei servizi richiesti.
Effettueremo anche dei controlli incrociati tra
quanto da voi documentato e le informazioni
federali, statali e locali.
Qualcun altro può presentare domanda per
me ?
Si, per i Food Stamps e Medicaid, potete
chiedere a qualcun altro di presentare domanda
per voi.
Per i TANF, chiunque può presentare domanda
ma i genitori o tutori saranno invitati a colloquio.
1
“Nel rispetto della Legge Federali e delle politiche del Ministero Americano per l’Agricoltura (USDA) ed il
Ministero Americano per la Salute e i Servizi Umani (HHS), questa istituzione non può discriminare per razza,
colore, origine, sesso, età o disabilità. Secondo il Food Stamp Act e la politica dello USDA, è vietata ogni
discriminazione anche in base al credo religioso o politico.
Se volete riportare un caso di discriminazione, potete contattare il DFCS Civil Rights Program, Two Peachtree
Street, N.W., Suite 19-252, Atlanta, Ga. 30303, o chiamare (404) 657-3735 o mandare un fax (404) 463-3978.
Potete contattare lo Health and Human Services (HHS) Office of Civil Rights, Room 506F, 200 Independence
Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201 o chiamare (202) 619-0403 (voce) o (202) 619-3257 (per non udenti).
Solo per i Food Stamps, potete contattare lo United States Department of Agriculture (USDA), Office of Civil
Rights, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20250-9410 o chiamare (800) 795-3272 (voce)
or (202) 720-6382 (per non udenti). USDA e HHS fondano le proprie azioni sul rispetto delle pari opportunità.
Cosa significano le parole utilizzate nel modulo?
Quest’elenco porta una spiegazione delle parole utilizzate nel modulo di domanda.
Tutore
Un genitore, parente o tutore legale che presenta domanda per i TANF a nome di
minorenni in sua custodia.
Squalifica
Azione intrapresa per rimuovere qualcuno dal piano Food Stamp o TANF in seguito a
dichiarazioni false che hanno comportato l’erogazione di un servizio a chi non
avrebbe dovuto usufruirne.
Electronic Benefit
Transfer (EBT)
Sistema usato in Georgia per erogare benefici a chi è considerato idoneo per i Food
Stamp o TANF. Gli individui che hanno diritto a ricevere assistenza ottengono una
carta di debito da utilizzare per prelevare denaro contante e per avere accesso al
proprio Food Stamp Account.
Membri del nucleo
familiare
Individui che vivono sotto lo stesso tetto del dichiarante.
Reddito
Pagamenti come stipendi, salari, commissioni, bonus, disabilità, pensioni, interessi,
assegni familiari ed ogni altra forma di pagamento ricevuta.
Contadini/operai
migranti
Individui che lavorano come contadini/operai stagionali e si spostano da una
residenza ad un’altra per motivi di lavoro.
Risorse
Denaro contante, proprietà o altri beni come conti bancari, beni mobili, beni fruttiferi e
assicurazioni sulla vita.
Lavoratore agricolo
stagionale
Individuo che lavora in certi periodi dell’anno nella semina, raccolta o stoccaggio del
prodotto agricolo. Assunto con contratto a tempo determinato quando un lavoro
richiede maggiore manodopera di quella normalmente assunta.
Trafficare
Vendere o commerciare Food Stamps a fini di lucro
United States
Citizenship and
Immigration
Services (USCIS)
Agenzia precedentemente conosciuta col nome di Immigration and Naturalization
Service (INS)
Modulo 297 (Rev. 10/06)
2
Ufficio Risorse Umane della Georgia
Informazioni per la
domanda
Per cosa sto presentando domanda?
Sto presentando domanda per i seguenti benefici:
‰ Food Stamps
Il programma Food Stamp aiuta ad soddisfare i bisogni alimentari e nutritivi delle persone nel nucleo familiare
considerati idonei.
‰ Temporary Assistance for Needy Families (TANF)
Fornisce pagamenti in contanti temporanei su base mensile o in un’unica soluzione, o altri servizi di supporto
finalizzati a migliorare la condizione delle famiglie con figli a carico. Se siete genitori o tutori di minorenni e volete
essere inclusi nel programma TANF, dovrete partecipare ad un programma di inserimento nel mondo del lavoro.
‰ Refugee Cash Assistance
Fornisce assistenza finanziaria a membri del nucleo familiare considerati rifugiati, non idonei per la fruizione del
programma TANF. Il temine rifugiati include rifugiati, cubani/haitiani, vittime di traffici, asiatico - americani e minori
rifugiati non accompagnati.
‰ Medicaid
Offre copertura medica ad adulti anziani o disabili, donne incinte, bambini e famiglie. Quando farete richiesta di
questo servizio, prenderemo in considerazione tutte le possibili soluzioni al fine di trovare quella che fa al caso
vostro.
Parlaci di te
Qual è la lingua che parli più di frequente? ______________________________________________________
Per favore, compila il modulo con i tuoi dati.
Nome
Iniziale del secondo nome
Cognome
Stato
Codice postale
Suffisso
Indirizzo
Città
Indirizzo dove si desidera ricevere la corrispondenza (se diverso dal precedente)
Città
Stato
Codice postale
Telefono
Secondo recapito
Indirizzo e-Mail
Firma
Data
Firma di un testimone, se il dichiarante firma con una ‘X’
Ad uso esclusivo dell’Ufficio ricevente
Modulo 297 (Rev. 10/06)
Data di ricevimento del modulo
3
Posso ricevere i Food Stamp più in fretta?
Rispondete a queste domande su voi e il vostro nucleo familiare per provare ad usufruire dei Food Stamp
entro 7 giorni.
1. Almeno uno dei componenti del nucleo familiare è un lavoratore agricolo stagionale o migrante?
‰ Si
‰ No
2. Quale somma di denaro guadagnerà la vostra famiglia questo mese?
$ ______________
3. Quanto denaro possedete in contanti o in banca?
$ ______________
4. Quanto pagate in affitto o mutuo?
$ ______________
5. Quanto pagate di spese per energia, gas, acqua, ecc.?
$ ______________
Posso delegare qualcuno che presenti domanda per Food Stamps o Medicaid al mio posto?
Completate questa sezione solo se volete che qualcun altro compili la vostra domanda, si presenti al colloquio o usi la
vostra carta EBT per acquistare generi alimentari quando voi siete impossibilitati a farlo di persona.
La persona che delego è:
Nome: ____________________________ _______
Telefono: ___________________________
Indirizzo:
__________________________________________ Appartamento ___________________________
Città:
__________________________________________
Stato:
________ Codice Postale:_____________
Parlateci di voi e del vostro nucleo familiare
Per favore, compilate la tabella che segue con i dati relativi a voi ed al vostro nucleo familiare.
Nome
Altra iniziale Cognome
Parentela col
dichiarante
Data di nascita
Codici di razza (Scegliere tutti quelli che fanno al caso vostro):
AI – Indiano d’America/Nativo d’Alaska
AS – Asiatico
HP – Hawaiano nativo/Isole del Pacifico
WH – Bianco
Modulo 297 (Rev. 10/06)
Social Security
Number
Sesso
Ispanico o
Latino?
Codice di
razza
Cittadino
Americano
(Si/No)
(vedi sotto)
(Si/No)
BL – Americano nero/africano
4
Diteci di più su di voi ed il tuo nucleo familiare
Abbiamo bisogno di maggiori informazioni su di voi ed il vostro nucleo familiare per capire se siete idonei ad
usufruire del servizio richiesto. Per favore, rispondete alle seguenti domande:
1. Qualcuno di voi ha usufruito di benefici in altre contee o Stati?
‰ Si
‰ No
‰ Si
‰ No
‰ Si
‰ No
‰ Si
‰ No
Chi:__________________________________
Cosa: ________________________________
Dove: ________________________________
Quando: ______________________________
2. Ci sono familiari in stato di gravidanza?
Chi:__________________________________
Data prevista per il parto: _________________
3. C’è qualcuno che necessita del Medicaid per coprire spese mediche
non coperte negli ultimi 3 mesi?
4. Qualcuno di voi è stato squalificato dai programmi Food Stamp o TANF?
Chi:__________________________________
Dove: ________________________________
5. Qualcuno di voi sta tentando di sfuggire un processo o la prigione per un delitto grave?
Chi: ___________________________________
‰ Si ‰ No
6. Qualcuno di voi sta violando lo stato di semilibertà o scarcerazione condizionale (parole)?
Chi:__________________________________
7. Qualcuno di voi è stato condannato per crimini violenti o legati alla droga?
‰ Si
‰ No
‰ Si
‰ No
Chi:__________________________________
Quando: ______________________________
Ho letto e completato tutte le parti del presente modulo che si riferiscano al mio nucleo familiare. Tutte
le informazioni fornite sono vere e complete, per quanto ne sappia. Sono consapevole di essere
passibile legalmente qualora quanto riportato non corrisponda a verità.
_______________________________________________________________
________________________________________________
Firma
Data
_______________________________________________________________
________________________________________________
Rappresentante autorizzato
Data
_______________________________________________________________
________________________________________________
Case Manager
Data
Modulo 297 (Rev. 10/06)
5
NOTE DELL’IMPIEGATO CHE SEGUE IL CASO
Modulo 297 (Rev. 10/06)
6