tesi definitiva per stampa - Marta Pellizzer

Università degli Studi di Padova
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
Master in “Terapia Manuale e Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici”
DIRETTORE: Ch.mo Prof. Raffaele De Caro
TESI DI MASTER
I PENSIERI DEI PAZIENTI CON LOW BACK PAIN
ASPECIFICO.
UNO STUDIO OSSERVAZIONALE TRASVERSALE.
RELATORE: Ft., Dott., FERRARI SILVANO
STUDENTE: Ft., Dott., PELLIZZER MARTA
Anno Accademico 2012-2013
2
INDICE
ABSTRACT…………………………………………………………………….
CAPITOLO 1 - INTRODUZIONE…………………………………………...
1.1 Scopo dello studio…………………………………………………...
CAPITOLO 2 - MATERIALI E METODI…………………………………..
2.1 Metodo……………………………………………………………….
2.2 Campione…………………………………………………………….
2.3 Strumenti…………………………………………………………….
2.3.1.Questionario sui dati sensibili……………………………..
2.3.2. Numeric Rating Scale ……………………………….........
2.3.3. Oswestry Disability Index ………………………………..
2.3.4. Tampa Scale of Kinesiofobia ……………………………..
2.3.5. Pain Self-Efficacy Questionnaire …………………………
2.4 Analisi statistica……………………………………………………...
CAPITOLO 3 – RISULTATI............................................................................
3.1 Risultati relativi all’obiettivo 1………………………………………
3.2 Risultati relativi all’obiettivo 2………………………………………
3.3 Risultati relativi all’obiettivo 3………………………………………
CAPITOLO 4 - DISCUSSIONE…………………………................................
4.1 Limiti dello studio…………………………………………………...
CAPITOLO 5 - CONCLUSIONI………….…………………………………..
Bibliografia……………………………………………………………………...
Allegato A……………………………………………………………………….
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ABSTRACT
ABSTRACT
TITOLO: I pensieri dei pazienti con low back pain aspecifico. Uno studio
osservazionale trasversale.
BACKGROUND: i pazienti con low back pain aspecifico (ALBP) tendono ad avere
pensieri e comportamenti anomali rispetto alla loro condizione clinica e possono avere
scarsa capacità di controllo su dolore e disabilità nelle comuni attività della vita
quotidiana.
OBIETTIVO: 1)verificare la prevalenza della paura del movimento e dell’autoefficacia
nel gestire le attività della vita quotidiana in presenza di lombalgia; 2)verificare la
correlazione tra paura del movimento ed autoefficacia con dolore e disabilità;
3)verificare la correlazione tra questi fattori e le caratteristiche anamnestiche e
sociodemografiche del paziente.
MATERIALI e METODI: da aprile 2013 ad agosto 2013 in un centro privato di
fisioterapia, prima dell’inizio del trattamento, sono stati somministrati questionari a 43
soggetti con lombalgia aspecifica, di cui 4 esclusi e 39 inclusi nello studio. Strumenti:
modulo per consenso informato e trattamento dei dati personali, questionario per i dati
sensibili, Numerical Rating Scale (NRS) per valutare il dolore, Oswestry Disability
Index (ODI) per valutare la disabilità, Tampa Scale of Kinesiophobia per valutare la
paura del movimento (TSK) e Pain Self-Efficacy Questionnaire per valutare
l’autoefficacia (PSEQ). I dati ottenuti sono stati registrati su un apposito file ed
elaborati da uno statistico incaricato, attraverso analisi descrittiva, analisi di
correlazione di Pearson ed analisi bivariate con test di associazione parametrici.
RISULTATI: la prevalenza di chinesiofobia nel campione risulta pari a circa il 60%,
oltre il 50% dei soggetti ha un’alta autoefficacia (PSEQ > 40), le correlazioni tra le
variabili sono significative e relativamente forti. Correlazioni di segno negativo
emergono tra PSEQ e gli altri indicatori (NRS, TSK e ODI). Sono emerse associazioni
bivariate statisticamente significative tra età e TSK, genere e PSEQ.
LIMITI: numero ridotto di partecipanti allo studio rispetto alle variabili.
CONCLUSIONI: lo studio ha mostrato un’alta percentuale di pazienti con
chinesiofobia ed una significativa percentuale di pazienti che manifestano una bassa
autoefficacia nella gestione della lombalgia. La chinesiofobia si relaziona in maniera
diretta con dolore e disabilità ed inversa con autoefficacia. Sono necessari studi con un
campione più ampio per confermare i risultati preliminari di questa tesi.
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CAPITOLO 1
INTRODUZIONE
CAPITOLO 1
INTRODUZIONE
I soggetti con lombalgia hanno comportamenti diversi. Alcuni sono preoccupati della
loro condizione clinica e tendono ad avere paura del movimento, timore per il futuro,
scarsa capacità di avere controllo sul dolore e disabilità. Non tutti dimostrano sicurezza
nell'eseguire determinate attività quotidiane in presenza di dolore.
Negli ultimi anni, molta attenzione è stata dedicata al ruolo dei fattori psicologici nello
sviluppo e mantenimento del dolore cronico lombare ( LBP ) e della disabilità.
Il modello di paura-evitamento (FA) relativo al dolore muscolo scheletrico espone i
possibili percorsi cognitivo-comportamentali, che conducono allo sviluppo di low back
pain cronico, alla depressione ed alla disabilità (Lethem et al., 1983; Vlayen & Linton,
2000; Leeuw et al., 2007).
La paura correlata al dolore è uno tra i predittori più salienti del dolore cronico e della
disabilità ad esso associata (Vlaeyen et al., 1995; Asmundson et al., 1997; Crombez et
al., 1999; Al - Obaidi et al., 2000; Vlaeyen & Linton, 2000; Verbunt et al., 2003; Keefe
et al., 2004), oltre ad essere un fattore primario, che conduce a comportamenti di
evitamento, una risposta maladattiva che porta i pazienti ad evitare le attività che essi
credono essere causa di aumento del dolore e della sofferenza (Crombez et al., 1998),
ed al successivo disuso (Steven et al., 2011). È stato dimostrato che continui
comportamenti di evitamento sono associati a sintomi depressivi, elevata intensità e
percezione del dolore, maggiore compromissione fisica e disabilità (Lethem et al., 1983;
Vlaeyen & Linton, 2000; Leeuw et al., 2007; Guglu et al., 2012).
Vlaeyen (1995) ha elaborato il modello di paura evitamento (FA) per spiegare come la
paura del movimento o di una rilesione rappresenta una risposta al dolore, che viene
influenzata dalla catastrofizzazione (Figura 1).
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CAPITOLO 1
INTRODUZIONE
Figura 1: Tratto da Vlaeyen et al., 1995
Alcuni autori sostengono che i comportamenti di paura-evitamento sono il fattore
cognitivo più specifico e potente nei pazienti con low back pain e possono avere una
particolare rilevanza nella spiegazione dell’assenza dal lavoro (Troup JDG, 1988;
Waddell et al., 1993). Un’alta percezione del dolore e disabilità, una bassa aspettativa di
guarigione e paura che il lavoro possa aumentare il dolore o danneggiare la situazione
fisica in pazienti con low back pain sono fattori di rischio per una disabilità lavorativa
cronica e frequenti assenze lavorative (Judith et al., 2006).
Una buona capacità di mantenere le normali attività giornaliere nonostante il dolore
sembra essere un importante mediatore nella relazione tra dolore e disabilità. Questo
fenomeno è chiamato autoefficacia. L’evidenza corrente dimostra gli effetti dannosi
dell’inattività, come il riposo a letto per i pazienti con low back pain acuto (Waddell et
al., 1997), e raccomanda, come metodo efficace di management, il mantenimento di
normali livelli di attività (van Tulder et al., 1997).
In uno studio (Fritz et al., 2001) i pazienti con low back pain acuto hanno mostrato una
minore correlazione tra i sintomi depressivi, la paura evitamento e la disabilità rispetto
agli individui con low back pain cronico. Questo risultato supporta l’ipotesi che i
sintomi depressivi sono esacerbati da paura del dolore e dall’evitamento di attività
prolungati. Tuttavia comportamenti di paura-evitamento sono presenti anche in pazienti
con low back pain acuto, seppur in maniera significativamente minore. Alcuni autori
ritengono che essi siano il più importante fattore predittivo per la spiegazione della
transizione da una condizione acuta ed una condizione cronica, molto più che un ROM
limitato o uno straight leg raise diminuito (Grotle et al., 2004). Dunque, uno screening
dei comportamenti di paura-evitamento anche in pazienti con low back pain acuto
potrebbe essere utile per identificare pazienti a rischio di disabilità prolungata e di
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CAPITOLO 1
INTRODUZIONE
assenza da lavoro. Le prime settimane dopo il trauma sembrano essere il momento
ottimale per la valutazione (Fritz et al., 2001). Tuttavia le evidenze a tal proposito sono
contrastanti. Vlaeyen sostiene, al contrario, che comportamenti di evitamento in risposta
al dolore in pazienti in una fase acuta siano adattivi e d’aiuto all’individuo per evitare
situazioni che potrebbero aumentare il danno tissutale e input nocicettivi, mentre
diventano maladattivi solo in stadi più avanzati (Vlaeyen et al., 1995).
Oltre alla paura correlata al dolore, anche l'attenzione al dolore (per esempio
l’ipervigilanza) ha un ruolo importante nel mantenimento e nell’esacerbazione del
dolore. Diversi studi sperimentali condotti in individui sani, sottoposti ad una prova di
dolore sperimentale, hanno dimostrato che l'influenza della paura collegata al dolore
sulla percezione del dolore è mediata da processi attentivi (Janssen & Arntz , 1996).
Un’importante omissione nel modello di paura-evitamento FA è il ruolo
dell’autoefficacia. Essa svolge un ruolo critico nella gestione di condizioni dolorose e si
riferisce alla sicurezza di una persona di eseguire un certo comportamento, al fine di
conseguire un risultato specifico (Bandura, 1977). Il concetto di autoefficacia spiega
molti dei comportamenti e disabilità osservati nei pazienti con dolore cronico (Jensen
MP et al., 1991; Turk DC, 1996). La mancanza della convinzione nell’autoefficacia
predice il dolore e disabilità nei pazienti con fibromialgia (Buckelew et al., 1994) e low
back pain cronico (Lackner et al., 1996). La forza di questa convinzione determina se un
individuo avvierà il comportamento e tenterà di far fronte a qualsiasi outcome negativo.
I pazienti con lombalgia cronica che hanno riportato alti livelli di auto-efficacia hanno
avuto maggiori livelli di attività , bassi livelli di angoscia, minore gravità del dolore ,
meno comportamenti disadattivi legati al dolore e più ore lavorate (Levin JB et al.,
1996), risultati positivi del trattamento e una migliore prognosi. La sua mancanza nella
gestione del dolore è un predittore significativo della gravità della disabilità a lungo
termine e di depressione nei pazienti con dolore cronico e media parzialmente il
rapporto tra l’intensità del dolore e la disabilità ( Arnstein et al., 1999; Asghari &
Nicholas, 2001). Essa ha un'influenza notevole sul tasso di utilizzo di strategie di coping
in pazienti con dolore cronico (Jensen MP et al., 1991) , ed è un fattore importante nel
controllo del dolore e disabilità (Lorig et al., 1989) e nei risultati del trattamento
(O’Leary et al., 1988).
Recenti studi hanno dimostrato che l’auto-efficacia sul dolore è altrettanto o più
importante nel predire disabilità rispetto a comportamenti di paura-evitamento (Denison
et al., 2004; Woby et al., 2004). L'auto-efficacia può agire attraverso una controllabilità
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CAPITOLO 1
INTRODUZIONE
percepita, che produce un'attivazione attenuata nella corteccia cingolata anteriore,
insulare e somatosensoriale secondaria, le tre aree più consistentemente collegate con
l'elaborazione del dolore ( Salomons et al., 2004) .
Miglioramenti nell’auto-efficacia che si verificano durante il trattamento sono stati
associati ad una migliore funzione e ad un dolore auto-riferito inferiore a 6 mesi
(Altmaier et al., 1993). In generale, una maggiore auto-efficacia sembra migliorare e
mantenere gli effetti a lungo termine di riabilitazione (Adams JH & Williams AC, 2003;
Keefe FJ et al., 2004).
L'importanza di valutare auto-efficacia in pazienti con dolore cronico è stata
ampiamente accettata (Keefe FJ et al., 2004).
L’applicabilità del modello di paura-evitamento (FA) a pazienti con dolore cronico di
qualsiasi fascia d’età non è ancora stata testata . Potenziali differenze legate all’età nel
modello di paura-evitamento (FA) hanno ricevuto scarsa attenzione. Alcuni studi non
hanno trovato correlazioni significative tra età e paura (Tampa Scale of Kinesiofobia)
(Goubert et al., 2004). Sembra che pazienti più anziani abbiano punteggi più bassi di
TSK rispetto a soggetti di mezza età. Inoltre, in pazienti di mezza età la
catastrofizzazione sembra essere un forte predittore diretto della depressione e tale
rapporto è mediato dalla paura di rilesioni maggiormente per i più anziani (Cook et al.,
2006).
Conoscere quali pazienti hanno strutturato pensieri e comportamenti anomali rispetto
alla propria condizione clinica, servirebbe per identificare precocemente quali pazienti
avrebbero maggiormente bisogno di un trattamento preventivo o riabilitativo impostato
prevalentemente sui principi cognitivo-comportamentali, sia in fase acuta, sia in fase
cronica (Fritz et al., 2001; Sieben et al, 2002; Boersma & Linton, 2005).
Per la ricerca sul modello di paura-evitamento e per la valutazione clinica del dolore
correlato alla paura e della paura del movimento/rilesione vengono comunemente
impiegate due misure: il FABQ (Fear Avoidance Beliefs Questionnaire) (Waddell et al.,
1993) e la Tampa Scale per la Kinesiofobia (TSK) (Kori et al., 1990; Woby et al.,
2005).
Numerosi studi psicometrici supportano l’uso di queste scale per la valutazione dei
pazienti con low back pain (Picavet et al., 2002; Swinkels-Meewisse et al., 2006).
Il PSEQ viene, invece, utilizzato dai fisioterapisti sia nella pratica clinica, sia nella
ricerca per la valutazione dell’autoefficacia. In Australia e Regno Unito, il PSEQ è
correlato con attività, come il ritorno al lavoro, nonostante il dolore (Cohen M et al.,
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CAPITOLO 1
INTRODUZIONE
2000; Adams JH & Williams AC, 2003), uso di farmaci in pazienti con dolore cronico
(Ralphs JA et al., 1994), al trattamento, a cambiamenti nella funzione (Nicholas MK et
al., 1992; Williams AC et al., 1996), ed è predittivo del comportamento futuro del
dolore (Asghari A. & Nicholas MK., 2001).
1.1 Scopo dello studio
Questo studio ha lo scopo di verificare la presenza di pensieri e comportamenti nei
pazienti con lombalgia aspecifica in merito alla paura del movimento ed ai pensieri che
riguardano la propria abilità di avere controllo sul dolore e sulle emozioni negative ad
esso associate, e quindi all’autoefficacia nel mantenere un buon livello di attività
quotidiane, nonostante il dolore.
Gli obiettivi dello studio sono:
1) verificare la prevalenza della paura del movimento e dell’autoefficacia nel gestire le
attività della vita quotidiana in presenza di lombalgia aspecifica;
2) verificare come la paura del movimento e l’autoefficacia si correlano al dolore e alla
disabilità nel campione considerato;
3) verificare la correlazione tra questi fattori e le caratteristiche socio demografiche del
paziente, ovvero se variabili quali l’età, il genere, il lavoro, l’istruzione, alcune abitudini
di vita quotidiana possono influenzare la paura del movimento, l’autoefficacia, il dolore
e la disabilità.
11
CAPITOLO 1
INTRODUZIONE
12
CAPITOLO 2
MATERIALI E METODI
CAPITOLO 2
MATERIALI E METODI
2.1 METODO
In seguito ad un’analisi della letteratura, è stato stabilito il disegno di studio, sono stati
individuati i criteri di scelta dei pazienti e di individuazione delle variabili e degli
strumenti. La fase attuativa si è svolta attraverso le seguenti fasi:
- lo studio è stato effettuato su pazienti ambulatoriali afferenti ad un centro privato di
fisioterapia. Al termine della prima visita con il fisioterapista è stato consegnato a
pazienti con lombalgia un questionario per i dati sensibili e variabili sociodemografiche, la Numerical Rating Scale (NRS), l’Oswestry Disability Index, la Tampa
Scale of Kinesiophobia e il Pain Self-efficacy Questionnaire da compilare a domicilio.
Il paziente doveva anche dare il proprio assenso allo studio mediante il modulo per il
consenso informato e per il trattamento dei dati personali del paziente ai sensi del
decreto legislativo 30 giugno 2003, n°196.
- i dati raccolti dalla prima visita e dal questionario sono stati inseriti in un file di excel
appositamente preparato. Alla fine del periodo dello studio, durato dal 1° aprile 2013 al
31 agosto 2013, il file è stato inviato ad uno specialista in statistica incaricato per
l’analisi statistica.
2.2 CAMPIONE
Il booklet è stato proposto a 43 pazienti. Tre di essi (7%) si sono rifiutati di compilarlo
considerando le domande troppo invadenti la loro privacy, mentre un soggetto è stato
escluso in quanto esito di chirurgia vertebrale. Il campione sul quale è stata condotta
l’analisi statistica è pertanto composto da 39 soggetti (vedi Figura 2).
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CAPITOLO 2
MATERIALI E METODI
43 pazienti con LBP
4 pazienti esclusi
39 pazienti inclusi
1 paziente per esito di
3 pazienti si sono
chirurgia vertebrale
rifiutati di far parte
dello studio
Figura 2: Flow chart campione
Criteri di inclusione
Sono stati inclusi tutti i soggetti con low back pain aspecifico rispondenti alle seguenti
caratteristiche:
- soggetti adulti, ovvero di età maggiore ai 18 anni;
- soggetti in fase acuta, subacuta , cronica;
- soggetti con o senza dolore irradiato sotto al ginocchio;
- soggetti con una buona conoscenza e padronanza della lingua italiana.
Criteri di esclusione
Sono stati invece esclusi i pazienti che presentavano:
- low back pain specifico (LBP con dolore radicolare e segni neurologici importanti,
spondilolistesi, stenosi, esiti di chirurgia vertebrale);
- patologie sistemiche (infiammatorie, infettive, neoplasie, ecc.);
- patologie neuromuscolari;
- deficit cognitivi.
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CAPITOLO 2
MATERIALI E METODI
L’età media del gruppo è di 48 anni (range 26-73).
Il campione analizzato è composto da 17 persone di sesso femminile (43,6%) e da 22
persone di sesso maschile (56,4%).
Sette persone su 39 sono seguite da un’assicurazione che copre le loro spese sanitarie
relative ad un contenzioso legale.
Considerando lo stato civile, 25 persone su 39 sono coniugate, mentre 14 non lo sono.
Per quanto riguarda l’attività lavorativa, 6 persone svolgono un lavoro autonomo, 8
soggetti sono pensionati, 3 persone sono casalinghe, 21 persone svolgono un lavoro in
regime di dipendenza e 1 persona è disoccupata.
Alla voce istruzione i dati hanno rilevato che 22 persone hanno come titolo di studio
quello di scuola superiore, 9 persone hanno concluso i loro studi alla scuola media, 6
persone hanno frequentato l’università, 2 persone hanno concluso gli studi alle scuole
elementari.
Sette soggetti del campione sono fumatori.
Considerando la durata della lombalgia al momento della prima valutazione 7 pazienti si
sono presentati con una lombalgia acuta, considerando come lombalgia acuta la durata
del dolore da meno di un mese, 15 pazienti soffrivano di lombalgia in fase subacuta,
considerando questa fase compresa tra 1 e 3 mesi, e 17 pazienti soffrono di lombalgia
cronica, oltre i 3 mesi di durata dell’algia.
È stata rilevata anche l’irradiazione del dolore lungo l’arto inferiore ed è stata
considerata positiva solo la presenza di un’irradiazione oltre il ginocchio. Due pazienti
su 39 avevano la presenza di dolore irradiato, senza segni neurologici importanti.
Tabella 1: Caratteristiche socio-demografiche del campione di 39 pazienti
Sesso
Maschi
Femmine
22
17
Copertura Assicurativa
Assicurato
Non assicurato
7
32
Stato Civile
Sposato
25
15
CAPITOLO 2
MATERIALI E METODI
Non sposato
14
Lavoro
Autonomo
Pensionato
Casalinga
Dipendenti
Disoccupato
6
8
3
21
1
Titolo di Studio
Università
Scuola Superiore
Scuola Media
Scuola Elementare
6
22
9
2
Fumatore
Si
No
7
32
Durata Algia
Acuta
Subacuta
Cronica
7
15
17
Presenza di Irradiazione
Dolore Irradiato
Dolore Non Irradiato
2
37
2.3 STRUMENTI
Per questo studio è stato utilizzato come strumento d’indagine un booklet (allegato A)
composto da:
- consenso informato di partecipazione allo studio
- questionario per la raccolta di dati sensibili e variabili socio-demografiche
- 4 scale di valutazione: Oswestry Disability Index, Numerical Rating Scale, Pain SelfEfficacy Questionnaire, Tampa Scale of Kinesiofobia.
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CAPITOLO 2
MATERIALI E METODI
Il fisioterapista che ha raccolto i dati ha cercato di svolgere la valutazione iniziale in
modo da non influenzare i pensieri e i comportamenti del paziente.
2.3.1.Questionario sui dati sensibili e variabili socio-demografiche
I primi dati raccolti dal questionario sono una serie di dati sensibili e di variabili sociodemografiche. Si rimanda nello specifico all’allegato A.
2.3.2.Numerical Rating Scale
La Numerical Rating Scale (NRS) è una scala di valutazione numerica di 11 punti, in
cui si chiede al paziente di esprimere quantitativamente il proprio dolore in un range
numerico che va da 0 a 100, dove 0 corrisponde a nessun dolore e 100 corrisponde al
peggior dolore immaginabile.
Al paziente viene richiesto di mettere un segno su una linea lunga 10 cm e sulla quale
sono segnati i valori decimali.
PUNTEGGIO
LIVELLO DI DOLORE
0
Nessun dolore
10-30
Medio dolore (poca interferenza con le ADL)
40-60
Dolore moderato (significativa interferenza con le ADL)
70-100
Dolore severo (disabilità; incapacità di fare le ADL)
La Numerical Rating Scale è la scala di autocompilazione più fattibile e discriminante
per misurare l'intensità del dolore in pazienti con condizioni critiche (Chanques et al.,
2010).
Quando confrontata con le Visual Analogue Scale (VAS) e Verbal Rating Scales
(VRS), le Numerical Rating Scales avevano una maggiore compliance su 15 di 19 studi
ed è stato lo strumento consigliato in 11 studi sulla base di più elevati tassi di
compliance, una migliore responsività e facilità d'uso, e la buona applicabilità rispetto
alle VAS/VRS (Hjermstad et al., 2011).
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CAPITOLO 2
MATERIALI E METODI
2.3.3.Oswestry Disability Index
L’Oswestry Disability Index è una scala di valutazione validata in italiano (Monticone
et al., 2009) ed è considerata uno strumento estremamente importante per la valutazione
e la misurazione della disabilità funzionale del paziente con dolore lombare. Il test è uno
dei gold standard degli strumenti di outcome delle funzioni della colonna lombare e di
stima della qualità di vita del paziente con dolore lombo sacrale (Fairbank JC & Pynsent
PB, 2000).
Il questionario contiene domande relative a intensità del dolore, sollevamento di pesi,
capacità di prendersi cura di se stessi, capacità di camminare, possibilità di sedersi,
funzione sessuale, vita sociale, capacità di viaggiare.
Per ogni sezione il massimo punteggio totale possibile è 5: la prima voce corrisponde al
punteggio 0, ovvero ad una minima disabilità, mentre l’ultima voce corrisponde a
punteggio 5, indicante disabilità grave. Se tutte le dieci sezioni vengono completate, il
massimo punteggio possibile è 50. Pertanto il calcolo dello score finale del questionario,
che viene espresso in percentuale, viene calcolato con la seguente formula:
punteggio totale
--------------------------------------punteggio totale possibile (50)
x 100
Se una sezione viene omessa il punteggio è calcolato nel seguente modo:
punteggio totale
--------------------------------------punteggio totale possibile (45)
x 100
Lo score viene interpretato come descritto nella tabella che segue:
0% - 20% DISABILITA’ MINIMA
Il paziente può far fronte alla maggior parte delle
attività quotidiane. Di solito non è consigliato
trattamento, se non consigli relativi all’alzarsi da
seduto ed esercizio.
21% - 40% DISABILITA’ MODERATA
Il paziente avvertono più dolore è difficoltà con
la posizione seduta, alzarsi e stare in piedi. I
viaggi e la vita sociale sono più difficoltosi e si
possono presentare nel lavoro alcune disabilità.
18
CAPITOLO 2
MATERIALI E METODI
Cura personale, attività sessuale e dormire non
sono influenzati in modo importante ed il
paziente può essere solitamente gestito con
trattamento conservativo.
41%-60% DISABILITA’ GRAVE
Il dolore rimane la problematica principale, ma
anche le ADL sono colpite. Questi pazienti
richiedono un approfondimento dettagliato.
61%-80%
DOLORE
LOMBARE Il mal di schiena incide su tutti gli aspetti della
INVALIDANTE
vita del paziente. È necessario intervenire sulla
disabilità.
81%-100%
Questi pazienti sono solitamente allettati o
presentano dei sintomi esasperati.
2.3.4.Tampa Scale of Kinesiofobia
La Tampa Scale of Kinesiofobia (TSK) è un questionario di autocompilazione, che nella
versione italiana è composto di 13 item ed usa una scala di Likert a 4 punti. La scala è
stata sviluppata per misurare la paura del movimento o di avere delle ricadute. Coloro
che hanno sviluppato la scala hanno definito la kinesiofobia come “una paura
irrazionale e debilitante dell’attività fisica e del movimento risultante da una sensazione
di vulnerabilità a lesioni dolorose o ricadute” (Kori et al., 1990).
La scala è basata sul modello di paura-evitamento, paura della attività correlate al
lavoro, del movimento o di ricadute (Vlaeyan et al., 1995). La TSK è stata anche
collegata ad elementi di pensiero catastrofico ed è molto utile per la valutazione di
pensieri e credenze negative sul dolore nelle persone con dolore cronico o fibromialgia
(Burwinkle et al., 2005).
Il risultato della scala è costituito da un punteggio totale e dai due punteggi delle due
sottoscale.
Il punteggio totale massimo della scala è di 52 punti, mentre i punteggi totali massimi
delle due sottoscale sono 24 punti per TSK1 e 28 punti per TSK2.
È consigliabile usare un punteggio totale, che comprende tutti gli item, anche se gli
sviluppatori vorrebbero interpretare i risultati utilizzando le due sottoscale:
-
TSK1 - evitamento delle attività: questa sottoscala riflette la convinzione che
l’attività possa portare a ricadute o aumento del dolore;
19
CAPITOLO 2
-
MATERIALI E METODI
TSK2 - considerazione “psico-somatica”: riflette la convinzione di gravi
problemi di salute.
Un valore elevato sul TSK indica un alto grado di chinesiofobia. Vlaeyen (1995) ha
sviluppato un cut off nella versione originale, costituita da una numero di item
maggiore, dove un punteggio di 37 o maggiore è considerato come un punteggio
elevato, mentre punteggi inferiori sono considerati come punteggi bassi. Nella versione
italiana (Monticone et al., 2010), a 13 item, non esiste un cut-off, pertanto per lo studio
si è scelto di fare una proporzione arbitraria stabilendo il cut-off a 28.
Sono state documentate adeguate proprietà psicometriche della scala (Vlaeyen et al.,
1995b ). È inoltre considerata la soluzione migliore per la valutazione delle fasce d’età
adulte (Cook et al., 2006).
2.3.5.Pain Self-Efficacy Questionnaire
Il Pain Self-Efficacy Questionnaire (PSEQ) è stato sviluppato nel 1980 da Michael
Nicholas per valutare quanta sicurezza le persone con dolore in corso hanno nello
svolgimento di attività, nonostante il dolore stesso. Esso è applicabile a tutte le
presentazioni di dolore. Copre una gamma di funzioni, includendo faccende domestiche,
socializzazione, lavoro, l’affrontare il dolore senza farmaci. Per completarlo ci vogliono
due minuti e può essere utilizzato nella valutazione, pianificazione del trattamento e
valutazione dei risultati (Nicholas et al., 2007). È stata provata una buona coerenza
interna della PSEQ. Le singole voci del PSEQ possono essere validamente sommate per
fornire un punteggio di autoefficacia che è forte per età, sesso, intensità del dolore,
durata del dolore e disabilità. Il punto 7 sembra avere alcune problematiche, tuttavia
una sua rimozione è prematura e richiede ulteriori indagini prima della sua esclusione.
Risultati suggeriscono che mira soprattutto a pazienti con bassa autoefficacia (Di Pietro
F. et al., 2013).
Il questionario è composto da 10 item, dove il paziente è invitato ad indicare con quanta
sicurezza riesce ad eseguire le attività descritte al momento della valutazione,
nonostante il dolore. Il paziente deve rispondere cerchiando un numero sulla scala di
Likert, data da 7 punti per ogni affermazione. 0 corrisponde a “per nulla sicuro” e 6
corrisponde a “completamente sicuro”.
Il punteggio totale è compreso tra 0 e 60 ed è calcolato sommando i punteggi
corrispondenti ad ogni voce. I punteggi più elevati riflettono più forti convinzioni di
20
CAPITOLO 2
MATERIALI E METODI
efficacia e sono fortemente associati a livelli funzionali clinicamente significativi.
Forniscono un indicatore utile per valutare i risultati in pazienti con dolore cronico.
Un punteggio intorno a 40 è indicativo per un ritorno al lavoro e per un guadagno
funzionale, mentre punteggi più bassi di tale valore sono predittori di un minor
guadagno dopo il trattamento.
Punteggi più bassi di 20 indicano che il paziente è fortemente focalizzato sul dolore .
Punteggi superiori a 40 indicano che il paziente è in grado di rispondere bene ad un
programma di esercizi.
Gli studi hanno provato che con un PSEQ oltre a 40 i pazienti sono in grado di
mantenere o migliorare il loro guadagno funzionale (Nicholas MK, 2007).
I risultati ottenuti da una serie di studi rivelano che il PSEQ ha forti proprietà
psicometriche . L’elevato grado di affidabilità è riflesso in un’alta consistenza interna e
in un’ elevata stabilità nel tempo (fino a 3 mesi) in condizioni di trattamento incentrato
sul dolore e nessun cambiamento nel dolore o disabilità (Williams et al , 1996; Asghari
& Nicholas, 2001).
La validità della PSEQ si riflette in un’alta correlazione con le misure di disabilità
collegata al dolore e strategie di coping differenti.
La versione italiana del PSEQ è in fase di validazione.
2.4 ANALISI STATISTICA
Alla fine del periodo di ricerca sono state eseguite le analisi mediante Sw R 3.0.2 x64
(R Core Team, 2013).
I dati raccolti sono stati elaborati con i seguenti scopi:
1) verificare la prevalenza della paura del movimento, valutata con TSK, e
dell’autoefficacia nel gestire le attività della vita quotidiana, valutata con PSEQ, in
presenza di lombalgia prima del trattamento.
Per questo obiettivo sono state effettuate delle statistiche descrittive sulle variabili. Per
TSK è stato utilizzato un cut-off di 28, mentre per la variabile PSEQ, poiché in
letteratura non è stato definito un cut-off, si è deciso di dividere la variabile in fasce di
gravità (0-20, 21-40, 41-60), come descritto in uno studio (Frost et al., 1993) e di
effettuare una tabulazione di frequenza.
21
CAPITOLO 2
MATERIALI E METODI
Entrambi gli intervalli sono stati valutati mediante test binomiale esatto come descritto
in (Newcombe, 1998).
Le rispettive analisi sono portate nella Sezione 3.1 dei risultati.
2) verificare la correlazione tra la paura del movimento e l’autoefficacia con il dolore e
la disabilità.
Al fine di indagare il legame congiunto tra gli indici analizzati è stato deciso di
calcolare la matrice di correlazione lineare tra le scale, con indice ρ di Pearson.
Le rispettive analisi sono portate nella sezione 3.2 dei risultati.
3) verificare la correlazione tra la paura del movimento (TSK) e l’autoefficacia (PSEQ)
con le caratteristiche socio demografiche dei pazienti.
Si è deciso di prendere in considerazione le seguenti variabili:
1. genere
2. età, che è stata categorizzata in 3 gruppi equiripartiti sul percentile
3. attività lavorativa, che è stata ricategorizzata in Forza Lavoro (lavoratore dipendente,
autonomo, disoccupato) / Non Forza Lavoro, a causa dell’esiguità del campione
4. stato familiare
5. livello di istruzione
6. indice di BMI
7. durata dell'algia. Per questa variabile si è deciso di considerare le seguenti fasce:
- meno di 1 mese: lombalgia acuta
- da 1 a 3 mesi: lombalgia subacuta
- da 4 mesi in su: lombalgia cronica.
Per le scale disponibili si è pertanto proceduto ad incrociare i valori con i livelli delle
variabili demografiche rilevate. Le variabili demografiche continue sono state suddivise
in tre fasce contenenti un numero grossomodo equivalente di casi per mantenere ipotesi
neutrali sull'andamento della relazione funzionale tra la variabile indipendente e
dipendente. Le variabili sono state analizzate a coppie, perché data l'esiguità del
campione si è preferito non procedere con analisi multivariate più sofisticate. E' stato
computato il p-value dei test non parametrici Kruskal Wallis (se la variabile
indipendente presentava un numero di livelli oltre 2) o Mann Whitney (se la variabile
dipendente era su due livelli), (Hollander et al., 2013). Entrambi questi test verificano se
22
CAPITOLO 2
MATERIALI E METODI
la tendenza centrale della variabile dipendente varia in modo statisticamente
significativo al cambiare del livello dei fattori indipendenti.
Le rispettive analisi sono portate nella sezione 3.3 dei risultati.
La significatività è stata valutata in base alle seguenti soglie di p-value: sotto 0.01 (%1)
forte, 0.01-0.05 (%1-%5) rilevante, 0.05-0.1 (tra 5% e 10%) debole, oltre 0.1 non
significativa.
23
CAPITOLO 2
MATERIALI E METODI
24
CAPITOLO 3
RISULTATI
CAPITOLO 3
RISULTATI
Di seguito sono riportati i risultati, suddivisi per scopi dello studio, relativi al campione
composto da 39 soggetti, sul quale sono state rilevate le seguenti misure:
1. PSEQ, la cui distribuzione é rappresentata in Figura 3.
Sul grafico sono rappresentati:
-
sull’asse delle ascisse i valori del PSEQ (0-60)
-
sull’asse delle ordinate il numero di soggetti.
Figura 3: istogramma PSEQ
2. TSK52 (13 item), TSK1(6 item), TSK2 (7 item).
La distribuzione della scala a 13 item è rappresentata in Figura 4.
Sul grafico sono rappresentati:
-
sull’asse delle ascisse i valori del TSK52
-
sull’asse delle ordinate il numero di soggetti.
25
CAPITOLO 3
RISULTATI
Figura 4: istogramma TSK52
3. NRS, la cui distribuzione è rappresentata in Figura 5.
Sul grafico sono rappresentati:
-
sull’asse delle ascisse i valori del NRS
-
sull’asse delle ordinate il numero di soggetti.
Figura 5: istogramma NRS.
26
CAPITOLO 3
RISULTATI
4. ODI, la cui distribuzione è rappresentata in Figura 6.
Sul grafico sono rappresentati:
-
sull’asse delle ascisse i valori di ODI
-
sull’asse delle ordinate il numero di soggetti.
Figura 6: istogramma ODI.
e una serie di variabili socio-demografiche.
3.1 Risultati relativi all’obiettivo 1
Vengono riportate le statistiche descrittive delle variabili nella Tabella 2 a due entrate:
Variabile
nrs
odi
pseq
Tsk52
Tsk1
Tsk2
n
39
39
39
39
39
39
Min
10.0
2,8%
3.0
21.0
6.0
10.0
x
~
x
60.0
22%
41.0
31.0
13.0
18.0
50.8
23,2%
34.9
32.2
14.0
18.4
DS
23.0
15,1%
15.2
8.1
4.1
4.9
Tabella 2: statistiche descrittive delle variabili
LEGENDA: n = numero di soggetti, Min =valore minimo, x = media, ~
x = mediana, Max = valore
massimo, DS = deviazione standard.
27
CAPITOLO 3
RISULTATI
Il campione presenta mediamente valori di dolore medio-alti (60/100), la disabilità si
colloca in una fascia moderata (22%), l’autoefficacia ha in genere valori medio-alti (41)
e la chinesiofobia valori positivi del TSK (31 in media).
Focalizzandosi sulla variabile TSK52, l'intervallo di confidenza del tasso di prevalenza
(dove 0=0%, 1=100%) risulta essere 0.64, con estremo inferiore 0.47 ed estremo
superiore 0.78. Ciò sta a significare che il 64% dei soggetti del campione presenta valori
al Tampa Scale of Kinesiofobia superiori al cut-off di 28, ovvero ha paura del
movimento, ovvero presenta elementi di pensiero catastrofico e credenze negative sul
dolore.
Focalizzandosi sulla variabile PSEQ, l’intervallo di confidenza del tasso di prevalenza
risulta essere 0.51, estremo inferiore 0.35 ed estremo superiore 0.67. Ciò sta a
significare che il 51% dei soggetti del campione presenta valori al Pain Self Efficacy
Questionnaire superiori al cut-off, ovvero ha una buona autoefficacia.
Nella tabella 3 è riportata la tabulazione di frequenza relativa a PSEQ per fasce di
gravità, riportate nelle colonne, mentre nelle righe si trova la frequenza ed il totale
relativo al campione.
PSEQ
fino a 20
Numero di Percentuale
soggetti
di frequenza
7
17.95
Tra 21 e 40
12
30.77
Oltre 40
20
51.28
Tabella 3: tabulazione di frequenza.
3.2 Risultati relativi all’obiettivo 2
Nella Tabella 4 è stata riportata la matrice di correlazione di Pearson tra le scale. Gli
asterischi (*) indicano la significatività della correlazione.
nrs
nrs
odi
pseq
Tsk52
0.47**
-0.45**
0.41**
odi
pseq
-0.75***
0.59*** -0.42**
Tabella 4: Matrice di correlazione di Pearson tra le scale
28
CAPITOLO 3
RISULTATI
Tutte le correlazioni sono significativamente diverse da 0 e i legami sono di intensità
medio-alta (correlazioni > 0.4 in genere).
- ODI è positivamente correlato a NRS,
- PSEQ è correlato negativamente a NRS e ODI;
- TSK52 è correlato positivamente a NRS e ODI, negativamente a PSEQ.
Tale risultato corrisponde alle aspettative. La relazione con PSEQ è inversa, perché
maggiori sono i valori finali del questionario, maggiore è l’autoefficacia.
Una rappresentazione grafica delle variabili è riportata in Figura 7.
Figura 7: Matrice di dispersione scale
3.3 Risultati relativi all’obiettivo 3
Il terzo obiettivo dello studio riguarda la correlazione tra le scale di valutazione
impiegate con le variabili anamnestiche e socio-demografiche. E' emerso che:
29
CAPITOLO 3
RISULTATI
1. Età: i risultati relativi a questo parametro sono riportati nella tabella 5 a due entrate.
Sulle colonne sono riportati i valori relativi a TSK52 e a PSEQ suddivisi per tre fasce
d’età equiripartite sul percentile, e di tutto il campione (all), oltre al p-value per ogni
scala.
Variabile Fascia d’età
TSK52
[26,38]
[38,57]
[57,73]
p=0.07
all
PSEQ
[26,38]
[38,57]
[57,73]
p=0.93
all
n
14
12
13
39
14
12
13
39
Min
21
22
23
21
8
3
11
3
x
~
x
29.2
31.4
36.2
32.2
36.6
33.6
34.3
34.9
28.0
29.0
39.0
31.0
41.5
42.0
35.0
41.0
Max
42
51
47
51
55
55
55
55
DS
6.2
9.1
7.8
8.1
13.6
19.6
13.3
15.2
Tabella 5: Parametri per fascia di età
LEGENDA: p = p-value, n = numero di soggetti, Min =valore minimo, x = media, ~
x = mediana, Max =
valore massimo, DS = deviazione standard.
Esiste una correlazione con TSK52 statisticamente significativa, debole (p=0.07) e
tendente a crescere, ovvero sembra che all’aumentare dell’età corrisponda anche un
aumento dei valori di paura del movimento, mentre con PSEQ la correlazione non è
statisticamente significativa.
2. Genere: i risultati relativi a questo parametro sono riportati nella tabella 6 a due
entrate. Sulle colonne sono riportati i valori relativi a TSK52 e a PSEQ suddivisi per
genere maschile e femminile e di tutto il campione (all), oltre al p-value (p) per ogni
scala.
Variabile
TSK52
p=0.29
PSEQ
p=0.06
Genere
Donna
Uomo
all
Donna
Uomo
all
n
17
22
39
17
22
39
Min
22
21
21
3
5
3
x
~
x
33.9
30.9
32.2
29.8
38.9
34.9
32
29.0
31.0
27
43
41.0
Max
51
47
51
55
55
55
DS
8.7
7.5
8.1
14.7
14.7
15.2
Tabella 6: Parametri per genere
LEGENDA: p = p-value, n = numero di soggetti, Min =valore minimo, x = media, ~
x = mediana, Max =
valore massimo, DS = deviazione standard.
Nessun valore presenta un p-value uguale o inferiore a 0.05, tuttavia PSEQ presenta un
p-value su 0.06, ovvero una debole significatività. Sembra infatti che per gli uomini
corrisponda un maggiore livello di autoefficacia in genere.
30
CAPITOLO 3
RISULTATI
3. Attività lavorativa: i risultati relativi a questo parametro sono riportati nella tabella 7
a due entrate. Sulle colonne sono riportati i valori relativi a TSK52 e a PSEQ suddivisi
in due categorie: forza lavoro e non forza lavoro e di tutto il campione (all), oltre al pvalue per ogni scala.
Variabile
TSK52
p=0.24
PSEQ
p=0.79
Attività lavorativa
FORZA LAVORO
NON FORZA LAVORO
all
FORZA LAVORO
NON FORZA LAVORO
all
n
28
11
39
28
11
39
Min
21
22
21
3
11
3
x
~
x
31.2
34.8
32.2
34.5
35.8
34.9
29.5
39.0
31.0
41.0
37.0
41.0
Max
51
47
51
55
55
55
DS
7.5
9.2
8.1
15.4
15.4
15.2
Tabella 7: Parametri per attività
LEGENDA: p = p-value, n = numero di soggetti, Min =valore minimo, x = media, ~
x = mediana, Max =
valore massimo, DS = deviazione standard.
Sembra che non avere o cercare un lavoro comporti una maggiore chinesiofobia.
Nessuna delle relazioni è però significativa.
4. Livello istruzione: i risultati relativi a questo parametro sono riportati nella tabella 8 a
due entrate. Sulle colonne sono riportati i valori relativi a TSK52 e a PSEQ suddivisi
per livello di istruzione e di tutto il campione (all), oltre al p-value (p) per ogni scala.
Variabile
TSK52
p=0.23
PSEQ
p=0.21
Livello istruzione
ELEMENTARI
MEDIE
SUPERIORI
UNIVERSITA’
all
ELEMENTARI
MEDIE
SUPERIORI
UNIVERSITA’
all
n
2
9
22
6
39
2
9
22
6
39
Min
42
21
22
23
21
11
11
3
5
3
x
~
x
44.5
32.8
31.0
31.8
32.2
13.0
37.2
37.1
30.5
34.9
44.5
27.0
30.5
30.5
31.0
13.0
37.0
41.5
32.0
41.0
Max
47
51
42
40
51
15
55
55
47
55
DS
3.5
11.3
6.4
6.7
8.1
2.8
15.1
14.1
17.6
15.2
Tabella 8: Parametri per livello istruzione
LEGENDA: p = p-value, n = numero di soggetti, Min =valore minimo, x = media, ~
x = mediana, Max =
valore massimo, DS = deviazione standard.
Sembra che una minore scolarizzazione comporti mediamente alti livelli di
chinesiofobia e bassi livelli di autoefficacia, tuttavia le relazioni non sono
statisticamente significative.
31
CAPITOLO 3
RISULTATI
5. Fascia BMI: i risultati relativi a questo parametro sono riportati nella tabella 9 a due
entrate. Sulle colonne sono riportati i valori relativi a TSK52 e a PSEQ suddivisi per
fasce di BMI equiripartite e di tutto il campione, oltre al p-value per ogni scala.
Variabile Fascia BMI
TSK52
[18.5-23]
[23-27.2]
[27.2-36.3]
p=0.88
all
PSEQ
[18.5-23]
[23-27.2]
n
13
13
13
39
13
13
Min
22
21
22
21
11
5
x
~
x
31.8
32.8
31.9
32.2
33.5
31.8
31
31
27
31.0
28
35
Max
42
51
47
51
55
55
DS
7.1
8.4
9.2
8.1
15.2
15.2
[27.2-36.3]
all
13
39
3
3
39.4
34.9
43
41.0
55
55
15.4
15.2
p=0.32
Tabella 9: Parametri per fascia BMI
LEGENDA: p = p-value, n = numero di soggetti, Min =valore minimo, x = media, ~
x = mediana, Max =
valore massimo, DS = deviazione standard.
Non esistono relazioni statisticamente significative, tuttavia sembra che ad un alto BMI
tendano a corrispondere alti livelli di autoefficacia.
6. Durata dell’algia: i risultati relativi a questo parametro sono riportati nella tabella 10
a due entrate. Sulle colonne sono riportati i valori relativi a TSK52 e a PSEQ suddivisi
per fasce di durata del dolore: meno di 1 mese: lombalgia acuta, da 1 a 3 mesi:
lombalgia subacuta, da 4 mesi in su: lombalgia cronica (Merksey, Bogduk, 1994) e di
tutto il campione (all), oltre al p-value per ogni scala.
Variabile Durata del dolore
TSK52
0-1
1-3
4+
p=0.26
all
PSEQ
0-1
1-3
p=0.15
4+
all
n
7
15
17
39
7
15
Min
24
23
21
21
5
8
x
~
x
28.9
34.5
31.5
32.2
35.4
29.9
17
39
3
3
39.1
34.9
28
32
31
31.0
41
29
Max
40
51
47
51
55
50
DS
5.4
8.1
8.7
8.1
16.7
13.5
45
41.0
55
55
15.6
15.2
Tabella 10: Parametri per durata algia
LEGENDA: p = p-value, n = numero di soggetti, Min =valore minimo, x = media, ~
x = mediana, Max =
valore massimo, DS = deviazione standard.
32
CAPITOLO 3
RISULTATI
Non esistono relazioni statisticamente significative, tuttavia sembra che nella fase acuta
di un LBP sia presente meno chinesiofobia e che in fase subacuta vi siano minori livelli
di autoefficacia.
33
CAPITOLO 3
RISULTATI
34
CAPITOLO 4
DISCUSSIONE
CAPITOLO 4
DISCUSSIONE
Alla luce dei risultati ottenuti possono essere fatte le seguenti riflessioni.
Obiettivo 1
Dai risultati dello studio, il 60% dei soggetti che sono afferiti al centro presentavano
valori abbastanza alti di chinesiofobia. I pensieri e le credenze negative relative al
proprio stato suggeriscono che nel trattamento riabilitativo di questi pazienti devo
considerare la loro paura del dolore legato al movimento, basandomi sui principi
cognitivo comportamentali.
Andando invece a vedere i valori relativi all’autoefficacia si può notare che nel
campione preso in esame nello studio oltre il 50% dei soggetti presenta valori collocati
oltre 40, pertanto si può dire che i pazienti presi in esame riescono ad eseguire con
discreta sicurezza le attività descritte nel questionario al momento della valutazione,
nonostante il dolore. Questi pazienti saranno pertanto in grado di rispondere bene ad un
programma di esercizi e di mantenere o migliorare il loro guadagno funzionale. Solo il
17% presenta punteggi minori a 20, ciò significa che questi pazienti sono fortemente
focalizzati sul dolore. Con queste persone sarà pertanto necessario ancora una volta
centrare l’intervento riabilitativo sui principi cognitivo-comportamentali.
Obiettivo 2
Focalizzandosi sul secondo obiettivo di verificare la correlazione tra la paura del
movimento e l’autoefficacia con il dolore e la disabilità, l’analisi ha mostrato che:
1. in generale tutte le correlazioni sono significativamente diverse da zero, ovvero esiste
una relazione tra le scale, ed i legami sono in genere di intensità medio alta. Le
correlazioni sono in genere maggiori di 0.4.
2. Come in altri studi simili al nostro, anche noi abbiamo trovato che Oswestry
Disability Index è positivamente legato alla Numerical Rating Scale, ovvero
all’aumentare dei valori di disabilità corrisponde in genere un aumento dei valori
numerici del dolore;
3. Pain Self Efficacy Questionnaire è legato negativamente alla Numerical Rating Scale
e a Oswestry Disability Index, ovvero all’aumentare dei valori di autoefficacia
35
CAPITOLO 4
DISCUSSIONE
corrisponde in genere una riduzione dei valori numerici del dolore e del grado di
disabilità. Possiamo pertanto dire che, nel campione considerato, più un paziente è in
grado di continuare ad eseguire con sicurezza le attività di vita quotidiana, nonostante il
dolore, minore sarà il dolore percepito e la sua disabilità, viceversa più un paziente
rimane focalizzato sul dolore, maggiore saranno il dolore percepito e la sua disabilità.
4. I valori della Tampa Scale of Kinesiofobia sono correlati positivamente al dolore ed
alla disabilità e sono correlati negativamente al grado di autoefficacia dei pazienti.
Questi risultati indicano che queste scale di valutazione seguono un andamento lineare
tra loro e possono essere impiegate per la valutazione iniziale dei soggetti e per fare
outcome. Infatti, tanto maggiore è il dolore e la disabilità e tanto maggiore risultano la
paura del movimento e minore il grado di autoefficacia. In genere, pertanto, nel
campione studiato un soggetto che presenta paura del movimento, percepirà più dolore,
maggiore disabilità e sarà più focalizzato sul dolore, rispetto ad un soggetto che non
presenta chinesiofobia.
Obiettivo 3
Portando ora l’attenzione al terzo obiettivo, di verificare la correlazione tra paura del
movimento e l’autoefficacia con le caratteristiche socio demografiche del paziente, sono
emerse un paio di correlazioni, seppur con significatività deboli, come riportato di
seguito:
1. Età: i risultati del nostro studio sembrano indicare una debole, ma significativa,
correlazione tra la chinesiofobia e l’età dei pazienti. I dati mostrano che all’aumentare
dell’età del soggetto si correla un aumento dei valori relativi alla paura del movimento.
Nessuna correlazione si è evidenziata invece tra l’età dei pazienti e il loro grado di
autoefficacia.
1. Genere: nessuna correlazione è stata trovata tra maschi e femmine per quanto
riguarda il dolore, la disabilità e la chinesiofobia. Per quanto riguarda l’autoefficacia,
sembra esserci una correlazione debolmente significativa (p= 0.06) con i soggetti
maschili, i quali sembrano presentare un maggior livello di autoefficacia nei confronti
della lombalgia
36
CAPITOLO 4
DISCUSSIONE
3. Attività lavorativa: relativamente a questa variabile non esistono valori
statisticamente significativi.
4. Livello istruzione: relativamente a questa variabile non esistono valori statisticamente
significativi.
5. Fascia BMI: relativamente a questa variabile non esistono valori statisticamente
significativi.
6. Durata algia: relativamente a questa variabile non esistono valori statisticamente
significativi.
4.1 Limiti dello studio
Il principale limite di questo studio sta nel numero limitato di pazienti partecipanti in
relazione alle variabili esaminate, tale da consentire di fare delle valutazioni non
conclusive dei risultati. Ciò è dovuto al fatto che le tempistiche concesse per il
completamento del lavoro hanno imposto una limitazione nella raccolta dati, pertanto
sarebbe dunque opportuno continuare la raccolta per ampliare ulteriormente il numero
dei soggetti partecipanti.
37
CAPITOLO 4
DISCUSSIONE
38
CAPITOLO 5
CONCLUSIONI
CAPITOLO 5
CONCLUSIONI
I risultati di questo studio osservazionale trasversale indicano che nei pazienti con LBP
aspecifico afferenti al centro, esiste un numero importante di pazienti con valori di
chinesiofobia medio-alti (60%). Questi risultati indicando la necessità di inserire nel
management di questi pazienti una particolare attenzione agli aspetti cognitivocomportamentali.
Nel campione considerato la maggior parte dei soggetti indagati, circa il 50%, presenta
dei valori di autoefficacia buoni, ovvero superiori a 40, rispetto alle proprie capacità di
gestire le normali attività della vita quotidiana. Questo significa che i pazienti presi in
esame riescono ad eseguire con discreta sicurezza le attività descritte nel questionario al
momento della valutazione, nonostante il dolore. Saranno pazienti con una buona
prognosi e che beneficieranno di esercizi.
Nonostante i valori di autoefficacia siano alti, lo studio conferma, come altri studi, la
correlazione tra il dolore, la disabilità, il grado di chinesiofobia e di autoefficacia nei
confronti della lombalgia nei pazienti con LBP aspecifico.
Inoltre, la chinesiofobia sembra correlarsi all’aumentare dell’età dei soggetti e gli
uomini sembrano mostrare una maggiore autoefficacia. Tali correlazioni sono tuttavia
deboli e sono necessari ulteriori studi per confermare su un campione di pazienti più
ampio i dati emersi da questo lavoro.
39
CAPITOLO 5
CONCLUSIONI
40
BIBLIOGRAFIA
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
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13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
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BIBLIOGRAFIA
44
ALLEGATO A
Università degli Studi di Padova
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Master in “TERAPIA MANUALE E RIABILITAZIONE DEI
DISORDINI MUSCOLOSCHELETRICI”
Gentilissimo/a,
Le chiedo vivamente di compilare il seguente questionario come se
Le fosse stato dato prima del primo incontro con il suo
fisioterapista.
E’ molto importante!
La prego inoltre di riconsegnare il questionario compilato entro il
secondo incontro con il suo fisioterapista.
Grazie per la sua preziosa collaborazione.
45
ALLEGATO A
Università degli Studi di Padova
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Master in “TERAPIA MANUALE E RIABILITAZIONE DEI
DISORDINI MUSCOLOSCHELETRICI”
CONSENSO ALLA PARTECIPAZIONE ALLO STUDIO
Questa ricerca è finalizzata alla elaborazione della tesi di fine anno del Master
in Terapia Manuale e Riabilitazione Muscoloscheletrica dell’Università degli
Studi di Padova di Marta Pellizzer, Dott.ssa in Fisioterapia.
L’obiettivo che ci prefiggiamo con questa ricerca è indagare i fattori di rischio
che predispongono alla presenza e alla persistenza del mal di schiena nei
pazienti con lombalgia.
Il trattamento cui la sottoporrà il fisioterapista è indipendente dalla ricerca e
non sarà modificato in nessun modo dall’esito delle risposte.
La informiamo che Lei non potrà essere identificato in nessun report dello
studio. Le risposte saranno raccolte in via confidenziale in accordo con la
legislazione italiana sulla privacy. I responsabili del monitoraggio dello studio
potranno visionare le risposte al fine dell’elaborazione dei dati.
La informiamo che Lei può rifiutarsi di rispondere a qualsiasi delle domande
del questionario.
I dati della tesi potrebbero essere utilizzati anche per una eventuale
pubblicazione scientifica.
Io sottoscritto___________________________ho letto le su esposte informazioni.
COGNOME e NOME
Dichiaro che sono stato dettagliatamente informato e che ho ricevuto esaurienti
risposte ad ogni domanda che posso aver posto in relazione al presente studio.
Acconsento quindi a partecipare alla ricerca.
___________________
Data
__________________________
_______________________
Cognome e Nome in stampatello
Firma di consenso
46
ALLEGATO A
Università degli Studi di Padova
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Master in “TERAPIA MANUALE E RIABILITAZIONE DEI
DISORDINI MUSCOLOSCHELETRICI”
Data _____________
Cognome __________________Nome ________________
Età __________ anni
Sesso:
M
F
Coniugato:
Sì
No
Livello educativo
Elementari
Medie
Superiori
Università
Attività lavorativa:
non presente a causa del dolore
disoccupato
studente
autonomo
Fumatore
dipendente
Sì
pensionato
casalinga
No
Peso:___________ Altezza:______________ BMI (Kg/m2):___________
Sede del dolore: _________
Presenza di dolore irradiato
no
sì (solo se l’irradiazione supera il ginocchio)
Durata del dolore _________ mesi
Diagnosi iniziale
ALBP
SPL
SS
E
Ch
(ALBP = LBP aspecifico, SPL = spondilolistesi; SS = stenosi; E = ernia; Ch = esiti chirurgia)
Numero di visite mediche eseguite a causa del dolore nei 6 mesi passati:_____
Terapie farmacologiche in corso:
ansiolitici/antidepressivi
antidolorifici
miorilassanti
FANS/cortisonici
Comorbidità
Patologie Cardiache
Patologie Respiratorie
Patologie endocrine
Patologie Gastro-intestinali
Patologie Renali
Ansia/Depressione
Altre patologie dell’apparato locomotore
47
ALLEGATO A
Indice di disabilità di Oswestry (Oswestry Disability Index - I)
Questo questionario è stato elaborato per darci delle informazioni su quanto i suoi
problemi alla schiena (o alla gamba) influenzino la sua capacità di cavarsela nella vita di
tutti i giorni. La preghiamo di rispondere a tutte le domande del questionario. Faccia una
crocetta su una sola casella per ciascuna domanda, scegliendo quella che più si avvicina
a come si sente oggi.
Sezione 1 - Intensità del dolore
• Al momento non ho dolore.
• Al momento il dolore è molto lieve.
• Al momento il dolore è di media intensità.
• Al momento il dolore è abbastanza forte.
• Al momento il dolore è molto forte.
• Al momento il dolore non potrebbe essere peggiore.
Sezione 2 - Cura personale (lavarsi, vestirsi, ecc.)
• Riesco a prendermi cura di me stesso/a normalmente senza sentire più dolore del solito.
• Riesco a prendermi cura di me stesso/a normalmente ma mi fa molto male.
• Mi fa male prendermi cura di me stesso/a e sono lento/a e prudente.
• Ho bisogno di un po' di aiuto ma riesco per lo più a prendermi cura di me stesso/a.
• Ho bisogno di aiuto ogni giorno in quasi tutti gli aspetti della cura di me stesso/a.
• Non mi vesto, mi lavo con difficoltà e sto a letto.
Sezione 3 - Alzare pesi
• Riesco a sollevare oggetti pesanti senza sentire più dolore del solito.
• Riesco a sollevare oggetti pesanti ma sentendo più dolore del solito.
• Il dolore mi impedisce di sollevare oggetti pesanti da terra, ma ci riesco se sono posizionati in
maniera opportuna, per esempio su un tavolo.
• Il dolore mi impedisce di sollevare oggetti pesanti, ma riesco a sollevare oggetti leggeri o di
medio peso se sono posizionati in maniera opportuna.
• Riesco a sollevare solo oggetti molto leggeri.
• Non riesco a sollevare o trasportare assolutamente niente.
Sezione 4 - Camminare
• Il dolore non mi impedisce di percorrere qualsiasi distanza a piedi.
• Il dolore mi impedisce di camminare per più di un chilometro.
• Il dolore mi impedisce di camminare per più di 500 metri.
• Il dolore mi impedisce di camminare per più di 100 metri.
• Riesco a camminare solo con un bastone o delle stampelle.
• Sto per lo più a letto e mi trascino per arrivare in bagno.
Sezione 5 - Stare seduto/a
• Riesco a stare seduto/a su qualsiasi sedia per tutto il tempo che mi va.
• Riesco a stare seduto/a sulla mia sedia preferita per tutto il tempo che mi va.
• Il dolore mi impedisce di stare seduto/a per più di 1 ora.
• Il dolore mi impedisce di stare seduto/a per più di mezzora.
• Il dolore mi impedisce di stare seduto/a per più di 10 minuti.
• Il dolore mi impedisce del tutto di stare seduto/a.
Sezione 6 - Stare in piedi
• Riesco a stare in piedi per tutto il tempo che mi va senza sentire più dolore del solito.
• Riesco a stare in piedi per tutto il tempo che mi va, ma sentendo più dolore del solito.
48
ALLEGATO A
•
•
•
•
Il dolore mi impedisce di stare in piedi per più di 1 ora.
Il dolore mi impedisce di stare in piedi per più di mezzora.
Il dolore mi impedisce di stare in piedi per più di 10 minuti.
Il dolore mi impedisce del tutto di stare in piedi.
Sezione 7 - Dormire
• Il mio sonno non viene mai disturbato dal dolore.
• Il mio sonno viene disturbato ogni tanto dal dolore.
• A causa del dolore dormo meno di 6 ore.
• A causa del dolore dormo meno di 4 ore.
• A causa del dolore dormo meno di 2 ore.
• Il dolore mi impedisce del tutto di dormire.
Sezione 8 - Vita sessuale (se pertinente)
• La mia vita sessuale è normale e non mi provoca più dolore del solito.
• La mia vita sessuale è normale, ma mi provoca più dolore del solito.
• La mia vita sessuale è quasi normale, ma mi provoca molto dolore.
• La mia vita sessuale è fortemente limitata dal dolore.
• La mia vita sessuale è quasi inesistente a causa del dolore.
• Il dolore mi impedisce del tutto di avere una vita sessuale.
Sezione 9 - Attività con gli altri
• Le mie attività con gli altri sono normali e non mi provocano più dolore del solito.
• Le mie attività con gli altri sono normali, ma aumentano il livello di dolore.
• Il dolore non ha un vero effetto sulle mie attività con gli altri, a parte il fatto di limitare alcuni
dei miei interessi che richiedono più energia (ad esempio sport, ecc.).
• Il dolore limita le mie attività con gli altri e non esco così spesso come al solito.
• A causa del dolore le mie attività con gli altri si svolgono solo a casa mia.
• Non faccio alcuna attività con gli altri a causa del dolore.
Sezione 10 - Viaggi e spostamenti
• Riesco a viaggiare e spostarmi in ogni luogo senza sentire dolore.
• Riesco a viaggiare e spostarmi in ogni luogo, ma sentendo più dolore del solito.
• Mi fa male, ma riesco a viaggiare e spostarmi per più di due ore.
• Il dolore mi limita a spostamenti che durino meno di un'ora.
• Il dolore mi limita a spostamenti brevi e necessari che durino meno di 30 minuti.
• Il dolore mi impedisce di viaggiare e spostarmi, tranne che per fare le mie cure.
Numerical Rating Scale (NRS)
0 = Nessun dolore
100 = il peggior dolore immaginabile
Metta per favore un segno nel punto in cui ritiene possa essere quantificato il suo
dolore
0
10
20
30
40
50
49
60
70
80
90
100
ALLEGATO A
Pain Self-Efficacy Questionnaire – PSEQ
Valuti con un punteggio quanto si sente sicuro nello svolgere le seguenti attività oggi,
nonostante il dolore.
Per indicare la sua risposta faccia un cerchio attorno a uno dei numeri sulla scala
sotto ogni affermazione, dove 0 = per nulla sicuro e 6 = completamente sicuro.
Esempio:
0
1
Per nulla sicuro
2
3
4
5
6
Completamente sicuro
Ricordi che questo questionario non le chiede se fa o non fa queste attività, ma
quanto si sente sicuro di poterle fare al momento, nonostante il dolore.
1. Posso vivere bene, nonostante il dolore.
0
1
Per nulla sicuro
2
3
4
5
6
Completamente sicuro
2. Posso fare la maggior parte dei lavori domestici (mettere in ordine, lavare i
piatti, ecc), nonostante il dolore.
0
1
Per nulla sicuro
2
3
4
5
6
Completamente sicuro
3. Posso stare in compagnia di amici o famigliari come ho sempre fatto,
nonostante il dolore.
0
1
Per nulla sicuro
2
3
4
5
6
Completamente sicuro
4. Posso gestire il dolore nella maggior parte delle situazioni.
0
1
Per nulla sicuro
2
3
4
5
6
Completamente sicuro
5. Posso svolgere delle attività lavorative, nonostante il dolore. (per "attività
lavorative" si intendono anche lavori di casa e lavori non pagati).
0
1
Per nulla sicuro
2
3
50
4
5
6
Completamente sicuro
ALLEGATO A
6. Posso ancora fare molte delle cose che mi piacciono, come hobbies o
svaghi, nonostante il dolore.
0
1
2
3
4
5
6
Per nulla sicuro
Completamente sicuro
7. Posso gestire il dolore senza ricorrere ai farmaci.
0
1
Per nulla sicuro
2
3
4
5
6
Completamente sicuro
8. Posso ancora realizzare la maggior parte dei miei obbiettivi, nonostante il
dolore.
0
1
Per nulla sicuro
2
3
4
5
6
Completamente sicuro
9. Posso avere uno stile di vita normale, nonostante il dolore.
0
1
Per nulla sicuro
2
3
4
5
6
Completamente sicuro
10. Posso gradualmente diventare più attivo, nonostante il dolore.
0
1
Per nulla sicuro
2
3
Score finale =
51
4
5
6
Completamente sicuro
ALLEGATO A
Tampa Scale of Kinesiophobia – TSK
In questi tempi, caratterizzati da una medicina ad alto contenuto tecnologico, manca
spesso nella Sua cartella clinica una delle più importanti fonti di informazione: le Sue
sensazioni riguardo a cosa sta accadendo al Suo corpo.
Le informazioni che Le chiediamo hanno lo scopo di colmare questa lacuna.
Per favore risponda alle seguenti domande mettendo una crocetta sulle risposte che
descrivono meglio il suo modo di sentire, e non secondo quanto altri ritengono che
Lei debba credere. Questa non è una prova per verificare le Sue conoscenze
mediche; noi intendiamo conoscere il Suo punto di vista.
Completo
disaccordo
1
2
3
5
6
7
9
10
11
13
14
15
17
Se svolgessi attività fisica temo che
potrei farmi male
Se cercassi di fronteggiare il dolore che
provo, esso aumenterebbe
Il mio corpo mi informa che ho qualche
cosa di seriamente compromesso
Le persone non stanno considerando il
mio problema come si dovrebbe
Il mio problema costituisce un rischio per
il mio corpo per gli anni a venire
Provare dolore significa sempre che ho
danneggiato il mio corpo
Temo di farmi del male accidentalmente
Il modo più sicuro per evitare che il mio
dolore aumenti è assicurarmi di non fare
movimenti superflui
Non avrei così tanto dolore se non ci
fosse in me qualcosa di potenzialmente
pericoloso
Il mio dolore mi avverte quando
interrompere l’attività fisica in modo da
non danneggiarmi
Per una persona nelle mie condizioni
non è salutare svolgere attività fisica
Non posso fare tutto ciò che le persone
normali fanno perché con grande facilità
mi faccio male
Nessuno dovrebbe fare attività fisica
quando prova dolore
Totale:_____
TSK 1 (1, 2, 10, 14, 15, 17):_____
TSK 2 (3, 5, 6, 7, 9, 11, 13):_____
52
Parziale
disaccordo
Parziale
accordo
Completo
accordo