Il Federalismo tedesco - Fondazione Farmafactoring

Institute of Health Economics and Clinical Epidemiology
University of Cologne
Fondazione Farmafactoring
25 gennaio 2006
L’esperienza della Germania:
le riforme nel contesto dell’economia
sociale di mercato e del federalismo
Evelyn Plamper MD, MPH
Institute of Health Economics and Clinical Epidemiology
University of Cologne
[email protected]
Evelyn Plamper 25-01-2006
Institute of Health Economics and Clinical Epidemiology
University of Cologne
Agenda
• Il Federalismo tedesco
– Il Bund ed i Länder
– La Sanità nel federalismo
• Il settore ospedaliero (settore molto dinamico)
• Consequenze per il federalismo tedesco
• I buchi rimanenti
Evelyn Plamper 25-01-2006
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Germania
Lo Stato Nazionale (Bund) - 16 Länder
82,4 Mio.
abitanti
PIL
2.244 bn. €
Evelyn Plamper 25-01-2006
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Il federalismo tedesco
• Il Bund (lo stato nazionale) ed i 16 Länder (gli „stati
regionali“) sovranità divisa
• Bund ha competenze legislativi (enumerati), ma
meno competenze essecutive e giurisdizionali
• Länder hanno meno competenze legislativi, più
competenze essecutive e giurisdizionali
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Il federalismo tedesco
• I Länder partecipano alla legislazione nazionale nel
Bundesrat (la seconda camera con rappressentanti dei
governi dei Länder): eccezionale nei paesi con federalismo!
• I Länder ed i comuni hanno finanze separate dal Bund,
ma il Bund ha la competenza legislativa per le imposte
che i Länder o i comuni ricevano: non segue il primo
comandamento del fiscal federalism „Chi ordina, paga!“ (La
Svizzera segue il primo comandamento!)
• Perequazione orizzontale (90%) e verticale (10%):
ovviamente molto collante
Per la sanità finanziamento via assicurazioni!
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Il federalismo tedesco
• I comuni (anche le provincie) sono parti e partner dei
Länder (non sono partner del Bund)
• Generalmente i comuni implementiscono le leggi
nazionali e regionali (per un cittadino il municipio è il
luogo a chi si riferisce)
• Ma i comuni possono agire se il Bund o il Land non
agiscono
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Problemi del federalismo tedesco
• Il ruolo del Bundesrat (opposizione generale o
rappresentante delle interessi regionali?) – la
coalizione nera-rossa ha la maggioranza - il problema è
risolto temporanemente
• La divisione delle competenze (molto dinamico!)
• Il federalismo fiscale (non funziona)
Bundesstaatskommission (commissione per la riforma
del federalismo) 2003/04 – senza risultati, ma la
coalizione nera-rossa ha concordato la riforma per
2006 – ma senza rinovazione del federalismo fiscale
(forse 2008?)
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Il federalismo tedesco e la sanità
Nella legislazione . . .
• Il Bund non ha competenze generali per la sanità, ma
enumerati per aspetti della sanità (assicurazioni
pubbliche, protezione nel lavoro, malattie pericolose e
contagibili, ammissione alle professioni medicinali,
commercio con farmaci, stabilità economica degli
ospedali, alimentari sani, inseminazione artificiale,
cambiamento dei geni, trasplantazioni)
• I Länder hanno tutte le altre competenze legislative
(meno in realtà)
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Gli attori nella sanità
Ci sono molti attori che finanziano la sanità
– Assicurazioni pubbliche (sanità, incidenti,
pensioni, socio-sanitarie)
– Assicurazioni private (~10 %)
– Pazienti (per le visite del medico autonomo, per i
giorni nell'ospedale, per i farmaci – co-payment)
– Lo stato (con imposte) – minimale – I Länder
finanziano gli investimenti per gli ospedali I soldi non bastano: Coda lunga!
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University
University
of Cologne,
of Cologne
Germany
Istituzioni autonome
Attori
vecchi
Asssociazione
Nazionale dei Medici
Contrattuali
(KV Kassenärztliche
Vereinigung)
Asssociazione
Nazionale delle
Assicurazioni
Pubbliche
(Spitzenverbände)
Contratti tra due
o tre parti
Camera dei Medici
Tedesca
(Bundesärztekammer)
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Federazione degli
Ospedali Tedesca
(DKG Deutsche
Krankenhausgesellschaft)
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The Federal Joint Committee (G-BA)
Collective Board of the Self-governing Bodies
Board
3 neutral members (1 chairman, 2 vice)
9 representatives of sickness funds
9 representatives of care givers
up to 9 patient representatives with voice but no vote
Committees Physicians
DMP, quality
assurance
Ambulatory
care
Dental
care
Hospital
care
Nuove
costellazione
Quality
Sub-committees
Publications Reimbursement of technologies and benefits
Requirements of Disease management programmes
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Federal Joint
Committee
order
Health
Ministry
order
Institute for Quality
and Efficiency
order
External
Expertise
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evaluation of clinical
practice guidelines
Quality and costefficiency of diagnostic
tests and therapeutic
techniques
recommendations on
disease management
programmes
evaluation of
pharmaceuticals
independent health
information for patients
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Gli attori nel settore ospedaliero
Nella gestione . . .
• molte provincie e città hanno ospedali
• chiese, organizazzioni non-profit, aziende private
hanno ospedali (26 % degli ospedali e 12 % dei letti
sono privati)
• assicurazioni pubbliche (pensioni, incidenti, ma non
sanitarie) hanno ospedali
Molti attori nel settore ospedaliere!!!
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Ospedali - Ricavi
Tutti i costi
Smorzamento dei costi
Efficienza
Assicurazione paga
Budget settorali
DRG
2000
1993
2003/04
Trasferimento dei rischi finanziali dalle assicurazioni agli ospedali
- qualità plus costi devono essere considerati
Più valore del management dei processi e della qualità
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Ospedali – Il settore molto dinamico
Cause
– DRGs: la base per il finanziamento dal 2004
• Efficienza e qualità più importanti (processo di
selezione)
• Le istituzioni (città, provincie, chiese, terzo settore)
sono poveri e mancano soldi per i cambiamenti
necessari
– L'ambito è cambiato (leggi per lo svilluppo della
cooparazione ambulante e ospedaliero, apertura per
servizi ambulatori, cura integrata)
– I Länder non possono finanziare gli investimenti (coda
lunga)
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Ospedali – Il settore molto dinamico
Trend
– Meno ospedali, ma i comuni lottano per gli
ospedali sul loro territorio
– Reti ospedalieri (pubbliche e private)
– Nuove forme di cooperazione tra ospedali e
medici convenzionati (medici di base e
specialisti)
– Privatizzazione (il settore privato cresce – i
Länder, le città e le provincie, le chiese vendono
ospedali pubblici) – molto dinamico!
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Consequenze per il federalismo tedesco
• I Länder perdono significato nella sanità
– Dopo DRGs la pianificazione nel settore ospedaliero è
meno importante (finora compito dei Länder!)
– I Länder non possono pagare gli investimenti per gli
ospedali (compito dei Länder)
Ospedali privati non
dipendono al finanziamento del Land
– I Länder cominciano vendere i loro ospedali (universitari)
Hessen ha vendito Gießen e Marburg a Rhön Kliniken
che finanzia gli investimenti (370 Mio €)
• Ma le competenze del Bund ed i Länder non sono cambiate
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Consequenze per il federalismo tedesco
• Il Bund non ha più competenze, ma usa le sue
competenze più intensivo
– nuove istituzioni nel livello nazionale (Federal
Joint Commission, Istituto per la Qualità e
l'Efficienza)
– Più indirizzi del governo se gli attori non fanno
consensi
– Relazioni sono in cambiamento dal Bund e gli
attori nella sanità
Evelyn Plamper 25-01-2006
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I buchi rimanenti
• Pochi aspetti della sanità sono programmati
• Il sistema non e gerarchico, non funziona come un
gruppo industriale networking
• Se veto-player mettono veti, niente cambiarebbe
• Il sistema funziona nel caso di abbandonanza. Non
sappiamo che funzioni nel caso di mancanza
• Poco managerialismo nella sanità tedesca
(il sosia tedesco di Mario Zanetti o Elio Borgonovi manca)
Evelyn Plamper 25-01-2006