introduzione alla simulazione dell`audit grc
Transcript
introduzione alla simulazione dell`audit grc
INTRODUZIONE ALLA SIMULAZIONE DELL’AUDIT GRC Centro Gestione Rischio Clinico DISCLAIM SUL CASO PRESENTATO Il presente caso è stato costruito esclusivamente a fini didattici; si è preso ispirazione da un caso realmente avvenuto ma la dinamica degli eventi è stata arricchita e modificata; analogamente la documentazione clinica oltre che anonimizzata è stata modificata e tagliata in alcune parti, ed i ruoli e i profili degli operatori coinvolti nel caso sono ovviamente fittizi e legati alle esigenze del role-playing. Ogni riferimento a fatti o persone è quindi puramente casuale. Il caso è stato preparato da un gruppo di lavoro misto AUSL3 ToscanaMesLab e revisionato dal Centro GRC IL CASO CLINICO • Donna di anni 73 accede al P.S. per incidente stradale, ricoverata in U.O. Ortopedia con frattura collo femore sinistro; viene operata 6 gg più tardi per artroprotresi totale dell’anca, durante la degenza si manifestano alcuni sintomi di sofferenza fino alla diagnosi di embolia polmonare; viene quindi trasferita in U.O. Medicina dove completa la degenza che si chiude 20 gg dopo l’incidente Come si è mosso il Facilitatore “Mi ha contattato una infermiera turnista del reparto, la sig.ra Neri, per segnalarmi un caso che secondo lei era meritevole di essere approfondito. Inizialmente non ero convinto, poiché lo svilupparsi di embolia polmonare per una paziente anziana operata di anca non è certo un evento sentinella data la sua frequenza e diciamo così la sua inevitabile probabilità di occorrenza. Compilando però insieme la scheda di incident reporting mi sono soffermato su alcuni aspetti del caso che forse lo potevano rendere “da audit”. In primo luogo il fatto che pur essendo specifico del nostro reparto coinvolgeva anche professionisti da fuori (in particolare i consulenti anestesisti), e secondariamente perché emergevano anche fin da subito alcuni aspetti organizzativi importanti e non solo clinici (come la programmazione delle sale operatorie). Mi sono poi ricordato di essere stato coinvolto anche io dal caso, e proprio nelle vesti di colui che ha accolto in reparto la paziente e l’ha messa in lista d’attesa per l’operazione. Mi sembrava quindi ottimo iniziare con un audit su un evento che avevo visto da vicino. Come si è mosso il Facilitatore 2 “Mi sono informato ed ho visto che la paziente alla fine se l’era cavata bene, quindi rientravamo in un caso “leggero”. Ne ho parlato sia con il gruppo aziendale GRC, sia coi due primari coinvolti maggiormente (il mio di ortopedia e quello di anestesia); da nessuno dei due ho avuto problemi. Il mio primario, anzi ho scoperto che teneva proprio a quel caso, evidentemente deve avere avuto qualche strascico; ovviamente vuole partecipare, il che penso che sia un bene anche se spero non inibisca troppo gli altri partecipanti. Ho analizzato la cartella clinica ed ho ricostruito un po’ la storia clinica del caso nel periodo in cui la paziente era in carico da noi. Ho telefonato di persona a tutti quelli che avevano avuto un contatto importante con la paziente invitandoli per l’audit e spiegando cosa era. Erano perplessi, ma anche curiosi, per adesso mi hanno confermato che verranno tutti. Ho invitato anche il dottor Marroni del reparto di medicina, non tanto perché aveva poi curato la paziente, ma chiedendogli di darci un contributo sul tema della profilassi per il tromboembolismo e della diagnosi precoce dello stesso (l’ho invitato come esperto esterno).” Individuazione degli Attori coinvolti 11/12 Accesso PS 17/12 Intervento Reintervento 17/12 pomeriggio 17/12 notte Post-operazione Post-operazione 18/12 Degenza in reparto 19/12 pomeriggio/sera Degenza in reparto Ricovero Ortopedia 11/12 Medico Ortopedia 1 Chirurgo Primario Medico Ortopedia 2 FACILIT (dott. Viola) (dott. Rossi) (dott. Giallo) Anestesista 1 Medico Ortopedia 2 Anestesista 2 Infermiere 1 SEGNALAT (sig.ra Neri) Infermiere 1 Chirurgo primario Medico di reparto Medicina Anestesista 1 = Esperto esterno l’Audit (dott. Rosati) Anestesista 1 (dott. Bianchi) Chirurgo Primario Infermiere 2 (sig. Verdoni) Trasferimento a Medicina (dimessa 3/1) Infermiere 1 Infermiere 2 Cardiologo consulente (dott. Bigi) (dott. Marroni) per Prepararsi alla Simulazione • Assegnazione dei Ruoli alle persone e formazione dei Gruppi • A ciascuno viene consegnata: • Il proprio Profilo individuale (come mi ha riguardato il caso) ed eventuali altri allegati da leggere • Al Facilitatore viene data la scheda con la ricostruzione degli eventi e parti della cartella clinica (…è il frutto della sua preparazione dell’Audit) • Avete tempo per studiare la documentazione e il vostro Ruolo fino alle 14.00, quindi…si gioca! Per la riuscita della simulazione e’ importante che ciascuno studi bene il proprio profilo e provi ad immedesimarsi nel ruolo. Tempi, consegne, metodo • L’Audit inizia alle 14.00 e termina al massimo alle 15.45 (importante il rispetto dei tempi e la sistemazione dello spazio per la discussione) • Questo lasso di tempo include la discussione e l’analisi ma anche la produzione di un Alert Report, da indirizzare al Referente aziendale per la GRC. • L’Alert Report è l’unico prodotto ufficiale dell’Audit, la scheda compilata non viene conservata per evitare la possibilità di un futuro utilizzo improprio • La tempistica ideale (ma ogni gruppo può variare) prevede: • 5’ introduzione del facilitatore • 25’ condivisione della ricostruzione del caso ed arricchimento con le esperienze dei partecipanti (primo giro sequenza di eventi, solo colonna a sin.) • 25’ criticità, fallimenti attivi e latenti (secondo giro analisi criticità, colonne centrali) • 25’ raccomandazioni (terzo giro azioni di miglioramento, colonne di destra) • 25’ redazione del Report Finale Come è fatto il Report Finale • Breve descrizione del Caso, eliminando tutti i riferimenti che possono circostanziarlo o farlo identificare • Riferimento ad eventuali documenti utilizzati per la discussione del Caso (LG, protocolli, ecc.) • Criticità individuate • Piano d’azione con raccomandazioni e individuazione delle responsabilità (interne al gruppo ma anche esterne) E’ indirizzato al Referente aziendale GRC Il Facilitatore inoltre lo condividerà con il Responsabile di UO (se non presente in Audit) La struttura dell’Alert Report Campi Contenuti Titolo Report Il contenuto in una frase Focus Caso singolo, insieme di casi, processo o procedura Descrizione evento/i analizzato/i Riportare la descrizione sintetica dell’evento ripulita dai dati sensibili Tipo d’evento/i Mancata, ritardata errata diagnosi Mancata, ritardata errata terapia Cadute, ecc. Fonte della segnalazione Segnalazione spontanea, Osservatorio medico-legale, URP, mass media, o altro Standard di letteratura, protocolli o linee guida di riferimento impiegati Elencare i documenti scientifici o organizzativi impiegati nell’analisi Tecniche di analisi impiegate FMEA, RCA, o altro Analisi dell’evento/i Riportare le criticità rilevate nell’analisi dell’evento/i Ipotesi di miglioramento Indicare le ipotesi di miglioramento proposte per far fronte a ciascuna criticità rilevata. Definire i livelli di competenza per l’attuazione delle azioni, le priorità ed i risultati attesi. Parole chiave Max 3 parole chiave Raccomandazioni per il facilitatore • Può modificare la scheda consegnata • Importante chiarire funzione dell’Audit all’inizio • No finger pointing • alcune sedute di Audit possono anche ri-aggiornarsi se si ritiene che una certa questione ha bisogno di approfondimenti; importante comunque essere “specifici” e salvare cio’ che si e’ comunque discusso (occhio alla sindrome del “riunionismo”) Modello per l’analisi sistemica degli incidenti Incidente: Criticità Sequenza di eventi Fallimenti attivi 1) 2) 3) n) Raccomandazioni Fallimenti latenti Persone Tecnologia Organizzazione Esempio Report Audit Gruppo “A” Evento: complicanza tromboembolica in paziente ad alto rischio Sottoposta ad intervento di protesi d’anca per frattura di fermore. Criticità: di tipo organizzativo, tecnologia e personale. Fallimenti attivi: accesso In reparto (non è stata inquadrata la paziente ad alto rischio al fine della Profilassi e dell’intervento). Lunghe liste d’attesa nel periodo delle Festività natalizie. Scheda anestesiologica: non c’è riscontro della somministrazione Dell’antibiotico nella scheda infermieristica. Consulenza anestesiologica telefonica. Mancata esecuzione EGA per apparecchiatura lontana. Raccomandazioni: Una maggiore attenzione alla programmazione di interventi chirurgici Di questo tipo sui soggetti a rischio tromboembolico. La programmazione deve rispettare i tempi della Regione: entro 48 ore. La necessità di riesaminare le linee guida accettate a livello internazionale Per la stesura di istruzioni operative in collaborazione con esperti Della medicina, condivise con tutti gli operatori di ortopedia. (Raccomandazione di tipo strutturale): mettersi in condizione di utilizzare Tutti gli strumenti necessari per questi pazienti (distanza dall’apparecchio EGA). Esempio Report Audit Gruppo “B” Fallimento latente: non è predisposta una serie di protocolli per soggetti a rischio di tromboemb. Ad esami più specifici. Non presa in carico come paziente urgente. La profilassi non segue un protocollo ed indipendentemente dal tipo di rischio. Fallimento attivo: prescrizioni telefoniche dell’anestesista senza vedere la paziente direttamente e la sottovalutazione del problema. Raccomandazioni: soprattutto organizzativo. Per questi pazienti a rischio devono seguire un percorso programmato ed in urgenza secondo il PSR e supportato da esami diagnostici ed ematoch. Automaticamente. (ad esempio ECG post intervento e non al PS etc.)