SCHEDA DI CANDIDATURA Anno

SCHEDA DI CANDIDATURA
Anno: ....................................................................................................................................
Nome: .................................................................... Cognome: ............................................
Data di nascita: ....................................... Nazionalità: .........................................................
Indirizzo: ..............................................................................................................................
Numero di telefono: ..............................................................................................................
E-mail:……………………………………………………………...............................................
Posizione attuale: .................................................................................................................
Stato di famiglia: ...................................................................................................................
Il coniuge sarà presente a Villa Medici:
SI
NO
(indicare la risposta desiderata)
Numero di borse della selezione accademica André Chastel già ricevute: …………………
(precisare le date): ...............................................................................................................
Nomi delle due personalità scientifiche che appoggino la candidatura:
…………………...................................................................................................................
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Richerca per la quale si fa domanda della borsa:
1.Titolo della ricerca: …………………………………………………………………………….
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2. Natura della ricerca: tesi di abilitazione, articolo, progetto d’opera, progetto di
esposizione, altro (precisare) …………………………………………………………………….
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Titoli e diplomi:
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Durata desiderata del soggiorno in Italia: ……………………………………………………..
Date desiderate (indicare almeno tre possibilità): ………………...........................................
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Luogo/hi di residenza durante il soggiorno in Italia (*): ……………………………………....
(*) À Roma l’alloggio è fornito dall’Accademia di Francia a Roma.