Dichiarazione sostitutiva atto notorio conformità originale progetto

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
DI CONFORMITA’ ALL’ORIGINALE DI COPIA
(Artt. 19 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
DA PRODURRE AGLI ORGANI DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI
SERVIZI
Il/la sottoscritto/a
_________________________________________________________________________________
(cognome) (nome)
nato a ___________________________________________ (______________) il ___________________________
(luogo) (prov.)
residente a __________________________ (___________) in Via______________________________ n. _______
(luogo) (prov.) (indirizzo)
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate
dall’art. 76 D.P.R.445 del 28/12/2000 e smi
in qualità di progettista
DICHIARA
che il progetto esecutivo dei lavori di _________________________________________________
e composto da:
- relazione tecnico illustrativa
- n.____tavole
- __________________________________ (altro – specificare)
fornito, in allegato alla presente dichiarazione, su supporto cd-rom o dvd non riscrivibile – riportante su
etichetta esterna il seguente CODICE pratica: ____________,è conforme al progetto originale allegato
alla:
□ S.C.I.A. presentata in data
prot.n.
□ concessione edilizia n.
di data ______/______/__________
□ variante n.
di data _____/______/__________
□ concessione in sanatoria n.
di data _____/______/__________
□ sanatoria per opere soggette a s.c.i.a. prot. n. ____________ di data ______/_____/______
rilasciata dal Comune di Pergine Valsugana a:
(cognome e nome/società) (c.f./p.IVA) (indirizzo)
…………………………………….
luogo e data
Il Dichiarante
……..………………………………………….
Ai sensi dell’art. 38, D.P.R.445 del 28/12/2000 la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in
presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non
autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, all’ufficio competente via fax, tramite un
incaricato, oppure a mezzo posta.
Informativa ai sensi dell’art. 13 d.lgs. 196/2003:
i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati
esclusivamente per tale scopo.