Domanda ammissione esami di Insegnanti ed Istruttori

Provincia di Reggio Calabria
Settore 12 Viabilità – Trasporti – Catasto Strade
Piazza Castello (ex palazzo delle Ferrovie), piano terra
89125 Reggio Calabria
PROTOCOLLO ENTRATA GENERALE
Spazio riservato all’ufficio
MARCA DA BOLLO
€ 16,00
PROTOCOLLO ENTRATA SETTORE
Spazio riservato all’ufficio
ALLA PROVINCIA DI REGGIO CALABRIA
Settore 12Viabilità – Trasporti – Catasto Strade
DOMANDA DI AMMISSIONE ALL’ESAME PER IL RICONOSCIMENTO
DELL’IDONEITA’ DEGLI INSEGNANTI DI TEORIA E DEGLI
ISTRUTTORI DI GUIDA NELLE AUTOSCUOLE
Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________ nato/a a
__________________________________________________ prov. __________ il ___________________
residente a __________________________________________________ prov. __________
cap.__________________ Via _________________________________________________
_____________________________________________________________ n.___________
indirizzo e-mail: ____________________________________________________________
Telefono: __________________________________________________________________
C.F.:
Dichiaro di □
concedere - □
non concedere l’autorizzazione affinché i propri dati
anagrafici, unitamente ad un recapito telefonico, vengano inseriti nel database informatico
(pubblicato nel sito di questa Provincia) degli abilitati allo svolgimento delle funzioni di Insegnante
di teoria ed Istruttore di guida per eventuali future manifestazioni di disponibilità lavorative, il
recapito è il seguente: _____________________________________________________________.
CHIEDE
DI ESSERE AMMESSO A SOSTENERE L’ESAME PER IL CONSEGUIMENTO
DELL’ATTESTATO DI IDONEITA’ PER LE FUNZIONI DI:
o insegnante di teoria (□ in possesso □ non in possesso del titolo di Istruttore di guida);
o istruttore di guida (□ in possesso □ non in possesso del titolo di Insegnante di teoria);
o insegnante di teoria ed istruttore di guida.
Allo scopo, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR. 28 dicembre 2000, n. 445 “Testo unico delle
disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa” e
consapevole delle sanzioni penali ed amministrative previste dagli artt. 75 e 76 del medesimo
D.P.R. in caso di dichiarazioni false, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non
rispondenti a verità,
D ICH IARA
□ di essere cittadino italiano residente in Italia, o cittadino di uno degli Stati membri della
Comunità Europea stabilito in Italia o cittadino extracomunitario munito di regolare permesso di
soggiorno e residente in Italia;
□ di non essere delinquente abituale, professionale o per tendenza;
□ di non essere stato sottoposto a misure di sicurezza personali o alle misure di prevenzione
previste dalla Legge 27 dicembre 1956, n. 1423, come sostituita dalla legge 3 agosto 1988, n.
327, nonché dalla legge 31 maggio 1965, n. 575, così come successivamente modificata ed
integrata;
□ di non essere stato condannato a pena detentiva non inferiore a tre anni, fatti salvi gli effetti di
provvedimenti riabilitativi.
□ di non aver sostenuto i medesimi esami in data non inferiore a 2 (due) mesi presso questa o altre
Commissioni Provinciali;
di possedere i seguenti titoli:
PER IL CONSEGUIMENTO DELL’ABILITAZIONE ALLA PROFESSIONE DI
INSEGNANTE DI TEORIA:
di essere in possesso di diploma di istruzione superiore di secondo grado, conseguito a seguito
del superamento di un corso di studi della durata di almeno cinque anni, presso l’istituto
______________________________________________________________________ con sede
in ________________________________________________ in data ___________________
(anno scolastico ____/____);
-
di essere in possesso di patente di guida conseguita almeno per la categoria B normale o B
speciale.
-
di essere in possesso dell'attestato di frequenza del corso di formazione iniziale per Insegnante
istituito secondo le modalità previste dal Decreto 26 Gennaio 2011 n° 117, Regolamento recante
la disciplina dei corsi di formanzione e procedure per l'abilitazione di Insegnanti ed Istruttori di
Autoscuola.
-
di essere già in possesso dell’abilitazione professionale di Istruttore di guida nelle Autoscuole,
conseguita presso l'Amministrazione Provinciale di ____________________________________
__________________________________ in data ___________________;
PER IL CONSEGUIMENTO DELL’ABILITAZIONE ALLA PROFESSIONE DI
ISTRUTTORE DI GUIDA:
-
di essere in possesso di Diploma di istruzione di secondo grado, conseguito presso l’istituto
_____________________________________________________________________________
con sede in ________________________________________________ in data ____________
(anno scolastico____/____);
- di essere in possesso di patente di guida comprendente:
□
almeno le categorie A, B, C+E e D, ad esclusione delle categorie speciali, per gli istruttori di
cui all'articolo 5, comma 1, lettera a) del Decreto 26 Gennaio 2011 n° 117 emanato dal
Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti;
□
almeno le categorie B, C+E e D, ad esclusione delle categorie speciali per gli istruttori di cui
all'articolo 5, comma 1, lettera b) del Decreto 26 Gennaio 2011 n° 117 emanato dal Ministero
delle Infrastrutture e dei Trasporti;
□
almeno le categorie B speciale, C speciale e D speciale, per gli istruttori di cui all'articolo 5,
comma 2 del Decreto 26 Gennaio 2011 n° 117 emanato dal Ministero delle Infrastrutture e dei
Trasporti.
-
di essere in possesso dell'attestato di frequenza del corso di formazione iniziale per Istruttore
istituito secondo le modalità previste dal Decreto 26 Gennaio 2011 n° 117, Regolamento recante
la disciplina dei corsi di formanzione e procedure per l'abilitazione di Insegnanti ed Istruttori di
Autoscuola.
-
di essere già in possesso dell’abilitazione professionale di Insegnante di teoria nelle Autoscuole,
conseguita presso l'Amministrazione Provinciale di ____________________________________
_____________________________ in data ___________________;
PER IL CONSEGUIMENTO DELL’IDONEITÀ PER L’ESERCIZIO DELLA PROFESSIONE
DI INSEGNANTE DI TEORIA ED ISTRUTTORE DI GUIDA:
-
di essere in possesso di diploma di istruzione superiore di secondo grado, conseguito a seguito
del superamento di un corso di studi della durata di almeno cinque anni, presso l’istituto
_____________________________________________________________________________
con sede in _______________________________________________ in data _____________
(anno scolastico ____/____);
- di essere in possesso di patente di guida comprendente:
□
□
□
almeno le categorie A, B, C+E e D, ad esclusione delle categorie speciali, per gli istruttori di
cui all'articolo 5, comma 1, lettera a) del Decreto 26 Gennaio 2011 n° 117 emanato dal
Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti;
almeno le categorie B, C+E e D, ad esclusione delle categorie speciali per gli istruttori di cui
all'articolo 5, comma 1, lettera b) del Decreto 26 Gennaio 2011 n° 117 emanato dal Ministero
delle Infrastrutture e dei Trasporti;
almeno le categorie B speciale, C speciale e D speciale, per gli istruttori di cui all'articolo 5,
comma 2 del Decreto 26 Gennaio 2011 n° 117 emanato dal Ministero delle Infrastrutture e dei
Trasporti.
-
di essere in possesso dell'attestato di frequenza del corso di formazione iniziale per Insegnante ed
Istruttore istituito secondo le modalità previste dal Decreto 26 Gennaio 2011 n° 117,
Regolamento recante la disciplina dei corsi di formanzione e procedure per l'abilitazione di
Insegnanti ed Istruttori di Autoscuola.
A tale scopo si allega (evidenziare i documenti che vengono allegati alla presente domanda):
copia del documento di riconoscimento in corso di validità;
copia del permesso di soggiorno in corso di validità;
copia della ricevuta della dichiarazione di soggiorno in corso di validità;
copia della carta di soggiorno in corso di validità;
copia titolo di studio;
copia della patente di guida n° ____________________________________ rilasciata il
____/____/_________, categorie _______________;
o eventuale copia dell'abilitazione professionale di Insegnente o Istruttore;
o copia dell'attestato di frequenza del corso di formazione iniziale per Insegnante e/o Istruttore,
ai sensi del Decreto 26 Gennaio 2011 n° 117, emanato dal Ministero delle Infrastrutture e dei
Trasporti inerente il Regolamento recante la disciplina dei corsi di formazione e procedure
per l'abilitazione di Insegnanti ed Istruttori di Autoscuola.
o attestazione del pagamento della tassa d'esame di € 50,00* (cinquanta/00) sul C.C. Postale n°
13455894 intestato alla "Provincia di Reggio Calabria – Servizio di Tesoreria" – causale:
Diritti per esame per il riconoscimento dell'idoneità degli Insegnanti e/o Istruttori di
Autoscuola.
o
o
o
o
o
o
IMPORTANTE:
Qualora si presenti uno o più dei seguenti casi
- la documentazione richiesta è insufficiente o errata;
- è accertata l'insussistenza di uno o più requisiti;
Il candidato sarà tassativamente escluso dall'ammissione all'esame.
L’INDIRIZZO PRESSO IL QUALE INVIARE LE COMUNICAZIONI RELATIVE ALL’ESAME
E’ IL SEGUENTE (indicare solo se diverso dalla residenza già indicata):
Presso il/la _______________________________________________________________________
Comune _________________________________________________________________________
Provincia _____________ cap. ___________ Via ________________________________________
___________________________ n. _________.
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che l’Ufficio può utilizzare i dati contenuti nella
presente autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per fini istituzionali propri della Pubblica
Amministrazione (art. 10) alla Legge 31 dicembre 1996, n. 675 (“Tutela della Privacy”).
Luogo e data _____________________________
*
FIRMA
__________________________
Se il candidato intende sostenere entrambi gli esami dovrà effettuare un versamento unico
ad € 100,00 (cento/00)
dell’importo pari