A.ASS.OD. - Uiltrasporti

A.ASS.OD.
Associazione per l’Assistenza e la Qualità in Odontoiatria
Sede Operativa: Corso Svizzera, 185 - 10149 - Torino
Casella Postale 546 – 10121 TORINO 76
DICHIARA
■
■
■
■
■
■
Che sussistono le condizioni per l’adesione ad A.ASS.OD. di cui all’art. 1.1 del Regolamento;
Di conoscere e accettare lo Statuto, il Regolamento e i suoi allegati;
Di aver preso visione del Piano Sanitario Annuale e di accettarlo;
Di impegnarsi a versare per ogni successiva annualità i contributi di cui all’art. 1.3.2 del Regolamento
nella misura indicata dal Piano Sanitario Annuale in vigore, secondo le modalità e le periodicità
indicate nel Regolamento (artt.1.3.2, 1.3.3);
Di conoscere e accettare le clausole di cui all’art. 2.2 del Regolamento;
Che è responsabile, per se stesso e per i suoi familiari - se previsti - della veridicità e correttezza dei
dati e delle informazioni fornite ai sensi del presente modulo.
Spett.le MARSH SpA
Piazza G. Marconi, 25
00144 Roma
SCHEDA PRE-ADESIONE Socio Ordinario
Spazio riservato all’Associazione A.ASS.OD.
Data ricezione _______________________________ Codice dell’Aderente_________________________________
Premesso che la Collettività
Denominazione/Ragione Sociale:
SI IMPEGNA
SANIVOLO ______________________________________________________
Con sede in ROMA _______________________________________________________________________________________________________________
■
a comunicare all’Associazione per l’Assistenza e la Qualità in Odontoiatria – A.ASS.OD. - con tempestività,
a mezzo raccomandata A.R., ogni variazione delle informazioni che dovessero successivamente intervenire.
Codice Fiscale ______________________________________________ Partita IVA_________________________________________
Viale Marchetti
CAP 00148
Luogo
___________________________
Data
_________________
Firma
___________________________________________________________________________
__________________________________
Provincia ROMA
N. 11 ______
____________________________________
_________________________________________________
intende dare la possibilità ai propri associati di iscriversi ad A.ASS.OD. con
il Programma di assistenza sanitaria odontoiatrica D del Piano Sanitario Annuale
Il sottoscritto scioglie dal segreto professionale i medici chirurghi odontoiatri, il personale paramedico ed amministrativo,
che li ha in cura o hanno compiuto atti o azioni relative.
Il sottoscritto dichiara di conoscere la clausola di cui all’art. 2.2 del Regolamento e di accettarla.
con ESTENSIONE AL NUCLEO FAMILIARE
(l’iscrizione è estesa al nucleo familiare degli iscritti alla Collettività - risultante dallo Stato di
Famiglia o dalla dichiarazione sostitutiva)
Il sottoscritto dichiara di conoscere le clausole di sospensione ed esclusione di cui agli artt. 3.1, 3.2, 3.3 del Regolamento
e di accettarle.
Il sottoscritto dichiara altresì di aver ricevuto fin d’ora lo Statuto, il Regolamento e il Piano Sanitario Annuale di cui il
presente modulo costituisce parte integrante e necessaria.
da compilare e consegnare tramite posta o fax entro il 30/03/2007
a società MARSH SpA - Piazza G. Marconi, 25 - 00144 Roma - fax 06/54516386
Indicando “Adesione Fondo Sanitario Odontoiatrico A.ASS.OD.”
(compilare in stampatello)
Luogo
___________________________
Data
_________________
Firma
_________________________________________________
Il sottoscritto
________________________________________________________________________________________
in qualità di iscritto alla Collettività
da compilare in ogni parte e restituire in originale
Associazione per l’Assistenza e la Qualità in Odontoiatria – A.ASS.OD.
Sede Sociale: Via Renato Fucini, 14 – 00137 ROMA - Sede Operativa: Corso Svizzera, 185 – 10149 TORINO – Tel 011/7425400 – Fax 011/3719462
C.F. 97327350589 – Associazione riconosciuta iscritta al Registro delle Persone Giuridiche presso l’Ufficio Territoriale del Governo di Roma al n. 250/2004
da compilare in ogni parte e restituire in originale
Associazione per l’Assistenza e la Qualità in Odontoiatria – A.ASS.OD.
Sede Sociale: Via Renato Fucini, 14 – 00137 ROMA - Sede Operativa: Corso Svizzera, 185 – 10149 TORINO – Tel 011/7425400 – Fax 011/3719462
C.F. 97327350589 – Associazione riconosciuta iscritta al Registro delle Persone Giuridiche presso l’Ufficio Territoriale del Governo di Roma al n. 250/2004
A.ASS.OD.
Associazione per l’Assistenza e la Qualità in Odontoiatria
Sede Operativa: Corso Svizzera, 185 - 10149 - Torino
Casella Postale 546 – 10121 TORINO 76
DICHIARA
■
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Che sussistono le condizioni per l’adesione ad A.ASS.OD. di cui all’art. 1.1 del Regolamento;
Di conoscere e accettare lo Statuto, il Regolamento e i suoi allegati;
Di aver preso visione del Piano Sanitario Annuale e di accettarlo;
Di impegnarsi a versare per ogni successiva annualità i contributi di cui all’art. 1.3.2 del Regolamento
nella misura indicata dal Piano Sanitario Annuale in vigore, secondo le modalità e le periodicità
indicate nel Regolamento (artt.1.3.2, 1.3.3);
Di conoscere e accettare le clausole di cui all’art. 2.2 del Regolamento;
Che è responsabile, per se stesso e per i suoi familiari - se previsti - della veridicità e correttezza dei
dati e delle informazioni fornite ai sensi del presente modulo.
Spett.le MARSH SpA
Piazza G. Marconi, 25
00144 Roma
SCHEDA PRE-ADESIONE Socio Ordinario
Spazio riservato all’Associazione A.ASS.OD.
Data ricezione _______________________________ Codice dell’Aderente_________________________________
Premesso che la Collettività
Denominazione/Ragione Sociale:
SI IMPEGNA
SANIVOLO ______________________________________________________
Con sede in ROMA _______________________________________________________________________________________________________________
■
a comunicare all’Associazione per l’Assistenza e la Qualità in Odontoiatria – A.ASS.OD. - con tempestività,
a mezzo raccomandata A.R., ogni variazione delle informazioni che dovessero successivamente intervenire.
Codice Fiscale ______________________________________________ Partita IVA_________________________________________
Viale Marchetti
CAP 00148
Luogo
___________________________
Data
_________________
Firma
___________________________________________________________________________
__________________________________
Provincia ROMA
N. 11 ______
____________________________________
_________________________________________________
intende dare la possibilità ai propri associati di iscriversi ad A.ASS.OD. con
il Programma di assistenza sanitaria odontoiatrica D del Piano Sanitario Annuale
Il sottoscritto scioglie dal segreto professionale i medici chirurghi odontoiatri, il personale paramedico ed amministrativo,
che li ha in cura o hanno compiuto atti o azioni relative.
Il sottoscritto dichiara di conoscere la clausola di cui all’art. 2.2 del Regolamento e di accettarla.
con ESTENSIONE AL NUCLEO FAMILIARE
(l’iscrizione è estesa al nucleo familiare degli iscritti alla Collettività - risultante dallo Stato di
Famiglia o dalla dichiarazione sostitutiva)
Il sottoscritto dichiara di conoscere le clausole di sospensione ed esclusione di cui agli artt. 3.1, 3.2, 3.3 del Regolamento
e di accettarle.
Il sottoscritto dichiara altresì di aver ricevuto fin d’ora lo Statuto, il Regolamento e il Piano Sanitario Annuale di cui il
presente modulo costituisce parte integrante e necessaria.
da compilare e consegnare tramite posta o fax entro il 30/03/2007
a società MARSH SpA - Piazza G. Marconi, 25 - 00144 Roma - fax 06/54516386
Indicando “Adesione Fondo Sanitario Odontoiatrico A.ASS.OD.”
(compilare in stampatello)
Luogo
___________________________
Data
_________________
Firma
_________________________________________________
Il sottoscritto
________________________________________________________________________________________
in qualità di iscritto alla Collettività
da compilare in ogni parte e restituire in originale
Associazione per l’Assistenza e la Qualità in Odontoiatria – A.ASS.OD.
Sede Sociale: Via Renato Fucini, 14 – 00137 ROMA - Sede Operativa: Corso Svizzera, 185 – 10149 TORINO – Tel 011/7425400 – Fax 011/3719462
C.F. 97327350589 – Associazione riconosciuta iscritta al Registro delle Persone Giuridiche presso l’Ufficio Territoriale del Governo di Roma al n. 250/2004
da compilare in ogni parte e restituire in originale
Associazione per l’Assistenza e la Qualità in Odontoiatria – A.ASS.OD.
Sede Sociale: Via Renato Fucini, 14 – 00137 ROMA - Sede Operativa: Corso Svizzera, 185 – 10149 TORINO – Tel 011/7425400 – Fax 011/3719462
C.F. 97327350589 – Associazione riconosciuta iscritta al Registro delle Persone Giuridiche presso l’Ufficio Territoriale del Governo di Roma al n. 250/2004
Allegato 2.1 C
CHIEDE
Cognome
con la presente, di aderire all’Associazione per l’Assistenza e la Qualità in Odontoiatria (di seguito per
brevità indicata come A.ASS.OD.) in qualità di Socio Ordinario, accettando il programma odontoiatrico D
e, contestualmente,
______________________________________________________
Codice Fiscale
_____________
Domicilio
___________________________________
Sesso ❑ M ❑ F
N.
________________________
____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________
_________________________________________________________________
e-mail
Luogo di nascita
___________________________________
Sesso ❑ M ❑ F
_______________________________________________________________________________________
_____________________________
_________________________________________________
CAP ___________________ Città
Tel.
Luogo di nascita
Nome
_______________________________________________________________________________________
Documento di identità
Codice Fiscale
_____________
_____________________________
❑ Moglie
❑ Marito:
❑ Figlio/a
❑ Padre
❑ Madre
❑ Altro (specificare) _______________________________________________________________________
Se stesso (obbligatorio)
Data di nascita
Data di nascita
Nome
Rapporto di parentela:
DESIDERA ISCRIVERE
Cognome
______________________________________________________
______________________________________________________________
Provincia
Fax
_____________________
Cognome
______________________________________________________
Data di nascita
Codice Fiscale
_____________
Luogo di nascita
Nome
_____________________________
___________________________________
Sesso ❑ M ❑ F
_______________________________________________________________________________________
Rapporto di parentela:
❑ Moglie
❑ Marito:
❑ Figlio/a
❑ Padre
❑ Madre
❑ Altro (specificare) _______________________________________________________________________
RIEPILOGO ISCRITTI E CONTRIBUTI ANNUALI/UNA TANTUM
ANNO 2007 - PERIODO 01/06/2007 - 31/12/2007
Importo
unitario
Numero
Importo
totale
___________________________
Cell.
Iscritto
__________________________
1
(socio ordinario)
x
€ 198,34
=
€ 198,34
+
Numero familiari
x
(di età superiore a 16 anni)
€ 198,34
=
€
+
(risultante dallo Stato di Famiglia o dall’Autocertificazione)
Numero familiari
x
(di età inferiore a 16 anni)
€ 122,50
=
€
=
(risultante dallo Stato di Famiglia o dall’Autocertificazione - contributo ridotto del 50%)
TOTALE
CONTRIBUTI
ANNUALI
Totale assistiti
Familiari
Cognome
Quota una tantum per adesione
______________________________________________________
Data di nascita
Codice Fiscale
_____________
Luogo di nascita
Nome
=
Totale contributi anno 2007 ed una tantum
Sesso ❑ M ❑ F
_______________________________________________________________________________________
❑ Certificato di Stato di Famiglia
Rapporto di parentela:
❑ Moglie
❑ Marito:
❑ Figlio/a
❑ Padre
❑ Madre
❑ Altro (specificare) _______________________________________________________________________
Cognome
______________________________________________________
Data di nascita
Codice Fiscale
_____________
Luogo di nascita
Nome
_____________________________
___________________________________
Sesso ❑ M ❑ F
_______________________________________________________________________________________
Rapporto di parentela:
❑ Moglie
❑ Marito:
❑ Figlio/a
❑ Padre
❑ Madre
❑ Altro (specificare) _______________________________________________________________________
da compilare in ogni parte e restituire in originale
+
€ 50,00
_____________________________
___________________________________
€
ALLEGA
❑ Autocertificazione dello Stato di Famiglia
NOTE:
◗
La presente adesione è valida esclusivamente nel caso in cui aderiscano ad “A.ASS.OD.” almeno 1.000 iscritti a Sanivolo con relativi nuclei
entro il 30/03/2007.
◗ Il numero di iscrizioni pervenute sarà tempestivamente comunicato dalla Soc. MARSH S.p.A.
◗ Nel caso in cui non sia raggiunto il limite minimo di iscrizioni previsto la presente scheda è considerata senza effetto e per tanto nessuna prestazione sarà dovuta da A.ASS.OD.
◗ Nel caso in cui sia raggiunto il limite minimo previsto per l’attivazione del Programma Sanitario Odontoiatrico “D” (1.000 iscritti oltre i
relativi nuclei familiari), il Socio Ordinario si impegna a versare - tramite bonifico bancario - i contributi annuali evidenziati (vedi art. 1.3.2
del Regolamento e art. 4.2 del Piano Sanitario Annuale) relativi al totale degli assistiti nell’ambito del proprio nucleo familiare oltre la
quota “una tantum” (vedi art. 1.3.1 del Regolamento e art. 4.1 del Piano Sanitario Annuale) entro il 27/04/2007.
◗ Le coordinate bancarie di riferimento sono le seguenti:
Beneficiario: A.ASS.OD. - IBAN: IT 56 TO - ABI: 03138 - CAB: 01000 - CIN: L - C/C: 000012426508
Motivazione da indicare: SANIVOLO - Cognome, nome aderente.
◗ Le prestazioni odontoiatriche saranno pertanto attivate con effetto 01/06/2007 a condizione che sia pervenuto il bonifico evidenziato.
da compilare in ogni parte e restituire in originale
COLLETTIVITÀ
COLLETTIVITÀ
Allegato 2.1 C
Allegato 2.1 C
CHIEDE
Cognome
con la presente, di aderire all’Associazione per l’Assistenza e la Qualità in Odontoiatria (di seguito per
brevità indicata come A.ASS.OD.) in qualità di Socio Ordinario, accettando il programma odontoiatrico D
e, contestualmente,
______________________________________________________
Codice Fiscale
_____________
Domicilio
___________________________________
Sesso ❑ M ❑ F
N.
________________________
____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________
_________________________________________________________________
e-mail
Luogo di nascita
___________________________________
Sesso ❑ M ❑ F
_______________________________________________________________________________________
_____________________________
_________________________________________________
CAP ___________________ Città
Tel.
Luogo di nascita
Nome
_______________________________________________________________________________________
Documento di identità
Codice Fiscale
_____________
_____________________________
❑ Moglie
❑ Marito:
❑ Figlio/a
❑ Padre
❑ Madre
❑ Altro (specificare) _______________________________________________________________________
Se stesso (obbligatorio)
Data di nascita
Data di nascita
Nome
Rapporto di parentela:
DESIDERA ISCRIVERE
Cognome
______________________________________________________
______________________________________________________________
Provincia
Fax
_____________________
Cognome
______________________________________________________
Data di nascita
Codice Fiscale
_____________
Luogo di nascita
Nome
_____________________________
___________________________________
Sesso ❑ M ❑ F
_______________________________________________________________________________________
Rapporto di parentela:
❑ Moglie
❑ Marito:
❑ Figlio/a
❑ Padre
❑ Madre
❑ Altro (specificare) _______________________________________________________________________
RIEPILOGO ISCRITTI E CONTRIBUTI ANNUALI/UNA TANTUM
ANNO 2007 - PERIODO 01/06/2007 - 31/12/2007
Importo
unitario
Numero
Importo
totale
___________________________
Cell.
Iscritto
__________________________
1
(socio ordinario)
x
€ 198,34
=
€ 198,34
+
Numero familiari
x
(di età superiore a 16 anni)
€ 198,34
=
€
+
(risultante dallo Stato di Famiglia o dall’Autocertificazione)
Numero familiari
x
(di età inferiore a 16 anni)
€ 122,50
=
€
=
(risultante dallo Stato di Famiglia o dall’Autocertificazione - contributo ridotto del 50%)
TOTALE
CONTRIBUTI
ANNUALI
Totale assistiti
Familiari
Cognome
Quota una tantum per adesione
______________________________________________________
Data di nascita
Codice Fiscale
_____________
Luogo di nascita
Nome
=
Totale contributi anno 2007 ed una tantum
Sesso ❑ M ❑ F
_______________________________________________________________________________________
❑ Certificato di Stato di Famiglia
Rapporto di parentela:
❑ Moglie
❑ Marito:
❑ Figlio/a
❑ Padre
❑ Madre
❑ Altro (specificare) _______________________________________________________________________
Cognome
______________________________________________________
Data di nascita
Codice Fiscale
_____________
Luogo di nascita
Nome
_____________________________
___________________________________
Sesso ❑ M ❑ F
_______________________________________________________________________________________
Rapporto di parentela:
❑ Moglie
❑ Marito:
❑ Figlio/a
❑ Padre
❑ Madre
❑ Altro (specificare) _______________________________________________________________________
da compilare in ogni parte e restituire in originale
+
€ 50,00
_____________________________
___________________________________
€
ALLEGA
❑ Autocertificazione dello Stato di Famiglia
NOTE:
◗
La presente adesione è valida esclusivamente nel caso in cui aderiscano ad “A.ASS.OD.” almeno 1.000 iscritti a Sanivolo con relativi nuclei
entro il 30/03/2007.
◗ Il numero di iscrizioni pervenute sarà tempestivamente comunicato dalla Soc. MARSH S.p.A.
◗ Nel caso in cui non sia raggiunto il limite minimo di iscrizioni previsto la presente scheda è considerata senza effetto e per tanto nessuna prestazione sarà dovuta da A.ASS.OD.
◗ Nel caso in cui sia raggiunto il limite minimo previsto per l’attivazione del Programma Sanitario Odontoiatrico “D” (1.000 iscritti oltre i
relativi nuclei familiari), il Socio Ordinario si impegna a versare - tramite bonifico bancario - i contributi annuali evidenziati (vedi art. 1.3.2
del Regolamento e art. 4.2 del Piano Sanitario Annuale) relativi al totale degli assistiti nell’ambito del proprio nucleo familiare oltre la
quota “una tantum” (vedi art. 1.3.1 del Regolamento e art. 4.1 del Piano Sanitario Annuale) entro il 27/04/2007.
◗ Le coordinate bancarie di riferimento sono le seguenti:
Beneficiario: A.ASS.OD. - IBAN: IT 56 TO - ABI: 03138 - CAB: 01000 - CIN: L - C/C: 000012426508
Motivazione da indicare: SANIVOLO - Cognome, nome aderente.
◗ Le prestazioni odontoiatriche saranno pertanto attivate con effetto 01/06/2007 a condizione che sia pervenuto il bonifico evidenziato.
da compilare in ogni parte e restituire in originale
COLLETTIVITÀ
COLLETTIVITÀ
Allegato 2.1 C