Lean Six Sigma in Sanità

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Anno 17, numero 3 – luglio-settembre 2012
CORP-1057479-0000
Poste italiane S.p.a. Sped. abb. postale - 70% - DCB - Roma
Colloquia
Lean Six
Sigma
in Sanità
22 Un Museo
che è un
Laboratorio
che è un
Percorso
31 Il primato
della
qualità
3/12
3
Colloquia
Anno 17
|
N. 3
|
luglio-settembre 2012
Periodico trimestrale riservato alla classe
medica edito in collaborazione con
Indice
FOCUS LEAN SIX SIGMA IN SANITÀ
Per una maggiore qualità ed efficienza delle cure
Pubblico/privato, industria, sanità: 3
verso una necessaria rivoluzione culturale
Ignazio R. Marino
Un’assistenza più efficiente e di qualità 5
nella Clinical Governance
Gabriele Arcidiacono
Lean Six Sigma e cure primarie: 9
gestione integrata del paziente
con asma e rinite allergica
Germano Bettoncelli, Erminio Tabaglio
Gestione integrata e continuità 11
assistenziale nel paziente
con cardiopatia ischemica
Roberto Tramarin
Il ruolo dei pazienti
Miglioramento del processo di dispensazione
dei farmaci ai pazienti in dimissione
Teresa Brocca
14
LA MEDICINA E LE ARTI
Un Museo che è un Laboratorio
che è un Percorso
Intervista a Pompeo Martelli
22
LA MSD SI RACCONTA
Eccellenza in Sanità: la Fondazione MSD
si allea con le istituzioni
A cura di Pierluigi Antonelli
28
SONDIAMO... IL TERRENO
Medici e dermocosmesi 30
A cura di Maria Luisa Zambrano
LE RUBRICHE
SALUTE ED ECONOMIA
di Federico Spandonaro
Il metodo Lean Six Sigma nei servizi sanitari 16
A cura di Daniela d’Angela
SECONDO ME...
di Giacomo Milillo
Una nuvola sul congresso Fimmg. 20
Ma porta solo buone notizie
Intervista di Eva Antoniotti a Paolo Misericordia
A DIRE IL VERO
di Tullio De Mauro
Farmacopea 21
L’ULTIMA PAROLA
di Giuseppe De Rita
Il primato della qualità 31
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Anno 17 N. 3 – luglio-settembre 2012
ISSN 1124-3805
Registrazione del Tribunale di Roma
n. 244 del 16.05.1996
Il Pensiero Scientifico Editore
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Stampa:
Arti Grafiche Tris, Roma – ottobre 2012
Direttore responsabile:
Giovanni Luca De Fiore
Redazione:
Manuela Baroncini
Progetto grafico:
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Prezzo: Fascicolo singolo E15,00
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e non necessariamente quelle dell’Editore
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Le immagini:
Richard Diebenkorn (1922-1993)
In copertina: Blue Surround, 1982
Pag. 3 Ocean Park #79, 1975
Pag. 8 in alto: Ocean Park #27, 1970
in basso: Ocean Park #70, 1974
Pag. 9 Woman Outside, 1957
Pag. 11 Woman at Table in Strong Light, 1959
Pag. 12 Seated Figure with Hat, 1967
Pag. 13 Interior with View of Ocean, 1957
Pag. 14 Girl on a Terrace, 1956
Pag. 15 Man and Woman in a Large Room,
1957
Frank Stella (1936)
Pag. 31 K.3 (2nd version), 2006
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pubblicate.
focus
Pubblico/privato,
industria, sanità:
verso una
necessaria
rivoluzione
culturale
La gestione delle attività sanitarie ha assunto da
tempo il peso e le caratteristiche di vera e propria
industria, senza ereditare però automaticamente
l’attenzione alla qualità e alla customer satisfaction
che caratterizza in genere le azioni promosse
dall’imprenditoria. Eppure questi obiettivi
si sposano perfettamente con la mission sanitaria.
IGNAZIO R. MARINO*
È
impossibile parlare di sanità, oggi, senza affrontare il
problema della sostenibilità, dei costi, degli investimenti,
delle criticità del sistema che comprendono ma non si
esauriscono nella categoria delle inefficienze, dei disservizi e
degli sprechi. Da anni discutiamo dell’introduzione del governo
clinico, quell’approccio integrato per l’ammodernamento del
nostro Servizio Sanitario Nazionale (SSN) e per la promozione
della qualità che pone al centro della gestione le necessità dei
cittadini, valorizzando il ruolo e la responsabilità degli operatori
sanitari. Verrebbe da dire: un obiettivo ragionevole e
necessario. Eppure ancora lontano dal diventare realtà
quotidiana diffusa in tutti i nostri ospedali.
Al di là delle lungaggini dell’iter legislativo, che l’esperienza
italiana ci insegna essere spesso non rispondente alle reali
esigenze e ai tempi della vita dei cittadini, c’è molto che
possiamo fare. Si potrebbe cominciare dall’analisi dell’impatto
che alcune metodologie mutuate da altri sistemi possono avere
sulla nostra sanità, quindi sulla nostra salute e sulla nostra
economia. Penso a processi che, presi in prestito dal settore
privato, possono essere adattati con lo scopo di garantire
maggiore efficienza, sicurezza e qualità. Un programma
ambizioso e allettante, ma non inattuabile. Esso implica
innanzitutto il superamento di antiche resistenze nei confronti
della falsa dicotomia pubblico/privato in sanità. La gestione
delle attività sanitarie ha assunto da tempo il peso e le
caratteristiche di vera e propria industria, senza ereditare però
automaticamente l’attenzione alla qualità e alla customer
satisfaction che caratterizza in genere le azioni promosse
dall’imprenditoria. Eppure questi obiettivi si sposano
perfettamente con la mission sanitaria.
Che la sanità sia ‘industria’ è chiaro per più di un motivo: il
numero e il tipo di operatori iperspecializzati in essa coinvolti, il
volume di spesa rispetto al Pil (nonostante l’Italia si attesti al di
sotto della media OCSE per investimenti pro capite e assoluti),
le ricadute sul tessuto sociale nazionale. Certo, è importante
che la sanità italiana mantenga caratteristiche peculiari che
possono far apparire come inapplicabili o inappropriati criteri
mutuati dal mondo dell’industria: l’universalità, il principio di
solidarietà, l’assenza di logiche di mercato fra le aziende
sanitarie. D’altro canto, anziché costituire ostacoli all’adozione
di strumenti nuovi, queste caratteristiche offrono l’occasione di
reinterpretare modelli aziendali in maniera innovativa. È una
sfida che l’Italia deve cogliere, seppur con grave ritardo rispetto
ad altri Paesi, proprio in virtù delle unicità del suo sistema
sanitario. È urgente reinterpretare con spirito nuovo e vincente
COLLOQUIA 3
una sana vocazione alla produttività, all’efficienza e
all’eccellenza.
Il punto di partenza ineludibile per l’adozione di nuove
metodologie è la loro condivisione a tutti i livelli. La promozione
e l’adesione ai valori di un nuovo concetto di Azienda, la
ridefinizione della mission generale di un Istituto costituiscono
una vera e propria rivoluzione culturale, in un servizio pubblico,
che richiede anche percorsi formativi mirati. Serve, inoltre,
individuare obiettivi personali e di gruppo, in primis quelli
strategici aziendali, premiare il merito, promuovere processi di
responsabilizzazione e trasparenza, di accountability, di
misurazione e valutazione dei risultati. Lo spirito
multidisciplinare, fattore fondamentale ma spesso carente nel
nostro SSN, si costruisce anche attraverso la promozione di una
nuova cultura aziendale, incentrata sul merito.
Nel disegno di legge n. 1954, relativo a “Disposizioni in
materia di sicurezza e qualità dell’assistenza sanitaria”, ho
riassunto alcune fra le misure che ritengo prioritarie per
modernizzare quel patrimonio preziosissimo che è il nostro SSN.
L’assunto è che le aspettative dei cittadini sono molto cresciute
e il sistema stenta a soddisfarle. Il paziente richiede sicurezza,
tempestività, efficacia, personalizzazione sempre maggiore delle
cure, insomma più qualità. È quindi necessario dotarsi di
strumenti operativi – a livello nazionale, regionale e periferico –
e di metodologie adeguate. Una prima risposta è rappresentata
dall’istituzione di un organismo indipendente che verifichi gli
4 COLLOQUIA
aspetti gestionali e clinici delle strutture sanitarie, accerti i
requisiti per l’accreditamento, controlli la qualità dei servizi,
l’appropriatezza delle prestazioni e valuti i risultati in termini di
sopravvivenza, complicanze o, ad esempio, ricoveri
inappropriati. Penso all’istituzione di un ente nuovo che ho
definito Ufficio del Garante della Salute. Un’altra novità
importante è la modifica, non più differibile, dei criteri di
nomina dei direttori generali delle ASL e delle aziende
ospedaliere. Propongo un meccanismo di selezione e di
valutazione improntato esclusivamente alla meritocrazia e alla
trasparenza, nella consapevolezza che nel sistema attuale trova,
invece, quasi sempre spazio la selezione per appartenenza
politica. Si disciplinerebbe quindi in modo assolutamente
innovativo il meccanismo di accreditamento di quelle figure che
hanno responsabilità gestionale e clinica.
In attesa che queste proposte trovino applicazione concreta,
occorre preparare la strada e costruire insieme un nuovo spirito
di appartenenza, l’orgoglio di raggiungere risultati di eccellenza.
Questo potrà non soltanto aumentare la produttività, limitare
gli errori, razionalizzare gli investimenti, ma anche promuovere
quel fondamentale senso di missione che dovrebbe sempre
animare ogni attività di chi presta assistenza all’ammalato.
*Professore di Chirurgia, Jefferson Medical College,
Philadelphia, USA; Presidente, Commissione d’inchiesta
sull’efficacia e l’efficienza del Servizio sanitario
nazionale, Senato della Repubblica.
focus
Un’assistenza più efficiente e di
qualità nella Clinical Governance
I progetti Lean Six Sigma
nell’healthcare includono non
solo problematiche di natura
clinica, ma anche amministrativa
e logistica. L’esperienza, infatti,
insegna come i miglioramenti
più significativi in ambito service
possano essere raggiunti
allargando il perimetro di
applicazione a tutti i processi e
a tutte le tipologie di inefficienze
presenti nella Supply Chain.
GABRIELE ARCIDIACONO*
Introduzione: il bisogno
di nuovi strumenti
Nel settore sanitario il costo del
servizio e la sua scarsa efficienza ormai
non sono più tollerati, né dagli stessi
addetti ai lavori, né tantomeno dai
pazienti.
Un vecchio studio (risale a oltre dieci
anni fa) dell’Istituto Juran aveva
evidenziato come nelle strutture sanitarie
degli Stati Uniti circa il 30% delle spese
fosse riconducibile a “cattiva qualità”.
Questi costi fanno parte dei cosiddetti
Cost Of Poor Quality (COPQ) (tabella I).
I COPQ dello studio classificano i
problemi in quattro categorie:
overusage, underusage, misusage,
waste (tabella II).
Oggi i dirigenti ospedalieri appaiono
sempre più determinati nel ridurre i
cosiddetti muda, al fine di arginare i
continui e crescenti sprechi che
determinano l’aumento delle spese nei
propri ospedali.
La causa principale dell’aumento della
spesa sanitaria (senza considerare i
fattori incontrollabili, quali, ad esempio,
l’aumento dell’età media della
popolazione) risiede, infatti,
nell’inefficienza dei processi che deve
essere misurata e ridotta attraverso
l’implementazione di azioni correttive.
Alcune inefficienze sono riconducibili a
processi prettamente medici o clinici,
altre, invece, sono associate ad attività di
tipo amministrativo, logistico e
operazionale in generale.
In questo scenario, diventa sempre più
urgente e importante individuare nuove
strategie e strumenti di intervento per
porre in essere azioni correttive e
recuperare l’efficienza e la qualità del
sistema sanitario.
Nuovi strumenti:
Negli ultimi anni per raggiungere
l’Eccellenza dei processi aziendali sono
state introdotte varie metodologie che,
nate in ambito industriale e
manifatturiero, sono ormai diffuse anche
in quello transazionale e di servizio.
Tali metodologie dovrebbero unificare
e rendere più efficiente il modo di
lavorare nelle aziende allo scopo di:
avere chiari gli obiettivi del metodo e
dell’intervento (lavoro focalizzato);
lavorare per punti ed essere
COLLOQUIA 5
Focus Lean Six Sigma in Sanità
|
Un’assistenza più efficiente e di qualità nella Clinical Governance
Tabella I. COPQ: Cost Of Poor Quality.
Costi della qualità
Costi della non conformità
Costi di prevenzione
Costi difetti interni
• Manutenzione preventiva
• Scarti
• Audit di processo
• Rilavorazioni
• Audit di prodotto
• Malfunzionamento impianti
• Studi sulla capacità del processo
• Ritardi e attese
• Studi sulla capacità delle macchine
• Fatture emesse in ritardo
Costi di verifica
• Previsioni di vendita errate
• Controlli
• Fermo produzione per anomalie
• Collaudi
Costi difetti esterni
• Controlli sulle fatture
• Resi dal cliente
• Controllo ordini di acquisto
• Assistenza in garanzia
• Prove di vita sul prodotto
• Richiami di prodotti consegnati
• Declassamento prodotti
• Stesura documenti relativi a resi
• Penali
Tabella II. Esempi di sprechi nella sanità.
Spreco Esempio
Overusage
(eccesso di…)
• Ricorso eccessivo alle strutture sanitarie
• Cure non necessarie (comportano spese senza addurre
benefici al paziente)
Underusage
(mancanza di…)
• Carenza di cure adeguate in tempo utile
• Incapacità di soddisfare la domanda di medicinali
(vaccini, test, ecc.)
• Riduzione dei trattamenti post-operatori
Misusage
(errori nell’impiego di…)
•
•
•
•
Waste
(sprechi per inefficienza)
• Burocrazia nelle pratiche
• Lavoro “a lotti” (allungamento lead time)
• “Re-” (fare le cose due volte, ricontrollare, rilavorare, ecc.)
Somministrazione errata di farmaci
Errori di diagnosi
Errori nell’impiego di macchinari
Errori nell’applicazione di trattamenti post-operatori
schematici (incremento efficienza);
associare ad ogni possibile azione un
costo o un beneficio economico
(realizzazione dei cost savings);
coinvolgere i proprietari dei processi
ed essere in grado di garantire i
risultati alla fine del lavoro
(responsabilizzazione del personale);
avere obiettivi aziendali “ambiziosi” e
sostenibili nel tempo (miglioramento
continuo);
valutare la situazione aziendale in
modo oggettivo e basandosi su dati
raccolti (approccio statistico).
Le metodologie maggiormente
implementate sono Balanced Scorecard
6 COLLOQUIA
(BSC), Lean (finalizzata ad individuare ed
eliminare le attività che non aggiungono
valore al prodotto/servizio), Six Sigma
(finalizzata all’ottimizzazione e al
controllo dei processi a reale valore
aggiunto) e, recentemente, soprattutto
l’integrazione di queste ultime, Lean Six
Sigma (LSS): un modello orientato e
guidato dalla soddisfazione del cliente
(logiche Pull), e che garantisce il
miglioramento continuo dei processi
(Continuous Improvement).
Il LSS, grazie alla sinergia delle due
metodologie Lean e Six Sigma,
rappresenta, senza dubbio, l’approccio
più innovativo ed efficace in termini di
Eccellenza Operativa, con molteplici casi
di successo nei settori più disparati.
Nel LSS ricopre particolare importanza
la distinzione fra attività a Valore
Aggiunto (VA) e attività a Non Valore
Aggiunto (NVA). Mentre le prime sono
quelle che effettivamente contribuiscono
a soddisfare i Customer Needs, per i
quali, pertanto, il cliente è disposto a
pagare, le seconde, invece, costituiscono
un vero e proprio costo: devono essere
identificate e misurate al fine di ridurle o,
quando possibile, eliminarle.
Il LSS ha il pregio di combinare la
potenza dell’analisi statistica dei dati
propria del Six Sigma con i principi e gli
strumenti atti all’eliminazione degli
sprechi e alla riduzione dei tempi di
attraversamento tipiche del Lean. Si
sviluppa in azienda attraverso progetti di
miglioramento gestiti da Team
interfunzionali di persone direttamente
coinvolte nei processi in oggetto.
In ambito sanitario il LSS, che non ha
in alcun modo la pretesa di sostituire il
medico o il personale sanitario, è in
grado di offrire un supporto quotidiano
per il conseguimento del Continuous
Improvement, attraverso quella perfetta
combinazione fra l’approccio artigianale
nella cura del paziente e il rigore
metodologico volto all’erogazione
efficace e snella dei servizi.
Grazie alla diffusione in questi ultimi
anni del LSS nell’healthcare americano e
ai conseguenti significativi miglioramenti
in termini di efficienza dei processi, detta
metodologia sta cominciando a garantire
un ritorno non solo qualitativo, ma
anche economico per tutto il settore
sanitario.
In Italia, la spesa sanitaria incide
pesantemente sul bilancio di molte
regioni: pertanto, la riduzione dei muda
delle strutture sanitarie potrebbe
generare cospicui savings. Non è un
caso che le metodologie sopra
menzionate non sono sistematicamente
utilizzate nell’healthcare, limitandosi, per
ora, a singoli e isolati progetti.
Peraltro, se tutta la filiera del settore
sanitario conoscesse il LSS, la stessa
potrebbe trarre grandi benefici anche
dall’utilizzo di un linguaggio e di un
framework comune: ad oggi, infatti,
questo già avviene solamente fra le
strutture ospedaliere e le aziende
|
farmaceutiche in tema di studi clinici, di
studi osservazionali e di farmacovigilanza. L’auspicio, quindi, è
l’estensione a tutta la filiera e a tutti gli
attori coinvolti di un approccio comune
Performance and Patient Centric, ovvero
centrato sulle prestazioni e sulla
soddisfazione del paziente.
Clinical Governance
e Lean Six Sigma
Introdotta in Inghilterra alla fine degli
anni ‘90, la Clinical Governance è
considerata una forma di gestione della
sanità che attribuisce un ruolo centrale
allo sviluppo di un sistema di
miglioramento continuo ed è ancora oggi
argomento di grande attualità nei tavoli
di discussione della riprogettazione della
sanità italiana secondo parametri
industriali.
L’obiettivo è quello di garantire che
ogni paziente riceva la migliore
prestazione con il minor dispendio di
risorse e con la massima soddisfazione
per il paziente stesso.
Pertanto, si possono definire le
caratteristiche di un sistema sanitario
ideale: sicurezza, efficacia, centralità del
paziente, tempestività, efficienza ed
equità. Il miglioramento della qualità,
però, deve essere raggiunto attraverso un
approccio strutturato e un modello di
sviluppo che comprenda, fra gli
stakeholder, pazienti, professionisti e
l’intera organizzazione.
Nella Clinical Governance
l’organizzazione deve essere gestita
secondo le cosiddette 4E (Efficiency,
Economy, Effectiveness, Efficacy)
attraverso la condivisione e la
standardizzazione delle best practice e
deve:
ricercare e declinare le aspettative del
paziente;
sviluppare e mantenere un sistema di
gestione che possa soddisfarle in
maniera affidabile, ripetibile ed
economica;
progettare servizi che riflettano i
bisogni del cliente;
fornire servizi che riproducano quanto
progettato;
verificare prima dell’erogazione che i
servizi abbiano le caratteristiche
richieste;
prevenire l’erogazione di servizi che
possano portare all’insoddisfazione
del paziente;
individuare ed eliminare nei servizi le
loro caratteristiche superflue;
trovare soluzioni operative più
economiche mantenendo lo standard
di qualità richiesto;
rendere le attività operative più
efficienti ed efficaci;
individuare le caratteristiche che
determinano la massima
soddisfazione del paziente e attuarle.
È indiscutibile come questi imperativi
possano essere realizzati attraverso
l’applicazione del LSS: non possiamo
dunque non concludere che il LSS è in
grado di fornire gli strumenti necessari
per raggiungere gli obiettivi
(ad es. orientamento della pratica clinica
verso criteri di efficacia, prevenzione
degli errori, ottimizzazione delle risorse
disponibili) perseguiti dalla Clinical
Governance.
Len Six Sigma:
un nuovo strumento
per la Clinical Governance
Lo stretto legame con la Clinical
Governance giustifica, quindi,
nell’healthcare la larga diffusione, in
Paesi come Stati Uniti e Gran Bretagna,
del LSS, che, da metodologia
COLLOQUIA 7
|
prettamente industriale, diventa
strumento quotidiano di miglioramento
continuo di tutti i processi.
In particolare le aree di miglioramento
prevalentemente affrontate riguardano:
la riduzione dei tempi di attesa e dei
ritardi (direttamente conseguenza dei
difetti del processo);
l’aumento della capacità ospedaliera
e del rendimento (costo, qualità e
tempestività del supporto medico);
la riduzione del tempo di permanenza
a letto dei pazienti in terapia
intensiva;
la riduzione degli errori legati al flusso
documentale (dei ricoveri, di
fatturazione da parte dei fornitori,
ecc.);
la riduzione dei tempi di preparazione
per le medicazioni e per le operazioni
chirurgiche;
l’aumento del grado di soddisfazione
del paziente in generale.
Da questi singoli esempi emerge che i
progetti LSS nell’healthcare includono
non solo problematiche di natura clinica,
ma anche amministrativa e logistica.
L’esperienza, infatti, insegna come i
miglioramenti più significativi in ambito
service possano essere raggiunti
8 COLLOQUIA
allargando il perimetro di applicazione a
tutti i processi e a tutte le tipologie di
inefficienze presenti nella Supply Chain.
Anzi, sarebbe un grave errore limitare
l’ambito applicativo alle sole aree in cui
abitualmente si misurano la performance
dei processi, perché, come puntualizza
Mikel Harry, considerato il pioniere del
Six Sigma per averlo introdotto in
Motorola prima degli anni ‘90, “tutto ciò
che non può essere misurato non può
essere migliorato”.
In tutti i progetti LSS la fase di
Measure è infatti uno step fondamentale
che consente la misurazione delle
performance del processo prima di
intraprendere le azioni correttive.
Nelle altre fasi del LSS l’obiettivo è
quello di analizzare il problema
attraverso la definizione di indicatori
chiari e univocamente identificati, la cui
misurazione “fotografi” in modo
oggettivo lo stato attuale del processo.
Nell’industria, il successo dei progetti
deriva proprio dal raggiungimento di
determinati livelli quantitativi di questi
indicatori. Anche nella Clinical
Governance la misura è uno degli
elementi chiave: una corretta valutazione
della performance del servizio sanitario
presuppone inevitabilmente l’utilizzo di
indicatori attendibili e realmente
rappresentativi della qualità dal punto di
vista dell’utente finale. A tale proposito si
rimanda il lettore interessato ai numerosi
progetti condotti negli Stati Uniti da Kai
Yang professore della Wayne State
University di Detroit (Yu, Yang, 2008;
Zarbo, D’Angelo, 2006; Zarbo,
D’Angelo, 2007) o ai molti progetti LSS
sviluppati nell’ultimo decennio in varie
tipologie di ospedali in Belgio e Olanda
(De Koning et al., 2006; Niemeijer et al.,
2011).
In Italia, come precedentemente
anticipato, le applicazioni di questa
metodologia, seppur con interessanti
risultati, sono ancora condotte in
maniera isolata o embrionale: un valido
esempio è rappresentato dal progetto
OLA (Organizzazione Lean
dell’Assistenza) condotto dall’Azienda
Sanitaria di Firenze (Mechi, Gemmi,
2009).
È infine da sottolineare come il LSS,
essendo a tutti gli effetti uno stringente
paradigma di governance olistica dei
processi aziendali, debba essere
profondamente interiorizzato dagli
attori – dai vertici dell’organizzazione
fino ai livelli più operativi – che
dovranno interpretarne e
implementarne la visione, la cultura di
fondo e le metodologie. Per il buon
esito di un progetto LSS e ancor più per
l’adozione del LSS come prassi
gestionale, è pertanto indispensabile
che il commitment aziendale, verso
questo approccio manageriale e
culturale, sia espresso e mantenuto nel
tempo ai massimi livelli.
Conclusione
Il grande segreto della metodologia
LSS consiste nel garantire un approccio
efficace nella risoluzione di qualsiasi
problematica, sempre orientato alla
soddisfazione del cliente.
La combinazione di Lean e Six Sigma
offre, quindi, il framework ideale per
favorire l’innovazione sistematica
nell’healthcare, per arginare criticità
quali, a titolo esemplificativo,
l’abbattimento dei cosiddetti costi della
non qualità e per garantire il
miglioramento continuo del servizio
erogato.
In breve, con l’adozione di un
modello organizzativo globale che ha
chiare le proprie priorità e con il ricorso
a strumenti e tecniche basate su dati
oggettivi, il LSS rappresenta nel settore
sanitario la strada maestra da percorrere
verso quella Eccellenza Operativa che
garantisca una qualità “perfetta” del
prodotto/servizio, come attesa, anzi
pretesa dal paziente.
*Facoltà di Scienze e Tecnologie Applicate,
Università degli Studi G. Marconi, Roma;
docente della Business School,
“Il Sole 24 Ore”.
focus
Di seguito si riportano casi concreti di innovazione nei processi sanitari che testimoniano cambiamenti reali
conseguiti grazie a progetti attuati in specifiche realtà (Aziende Sanitarie e Ospedaliere) in risposta ad
esigenze di miglioramento di processi di gestione e cura del paziente, espressi da chi è diventato non solo
il destinatario del progetto ma, come emerge dai case study, il protagonista e l’artefice di un cambiamento
funzionale a garantire la migliore prestazione con la massima soddisfazione del paziente.
L
a gestione integrata del paziente è
un settore di continua attualità ed
importanza in molte aree terapeutiche.
Nell’ambito di asma e rinite allergica
essa assume particolare rilevanza, tenuto
conto della numerosità degli attori
coinvolti: il medico di medicina generale,
diversi specialisti (otorinolaringoiatra,
pneumologo, allergologo) ed il
farmacista, spesso il primo, se non
l’unico, interlocutore del paziente.
Di fronte a tale complessità è importante
seguire un approccio strutturato, basato
sui dati, che faciliti l’interazione fra gli
attori coinvolti. È questo che abbiamo
fatto presso la Società Italiana di
Medicina Generale (SIMG) di Brescia,
grazie all’impiego della metodologia
Lean Six Sigma, supportati e agevolati
dalla consulenza MSD. Di seguito sono
sinteticamente riportate le fasi di un
processo condiviso dai diversi colleghi
impegnati nella gestione dei pazienti con
asma e rinite allergica. Tale processo ha
contribuito a migliorare la reciproca
conoscenza, ad approfondire i rispettivi
punti di vista nell’approccio alle
problematiche, a favorire la
comprensione delle rispettive difficoltà
nel raggiungere gli obiettivi assistenziali
raccomandati e quindi a ridisegnare il
processo secondo criteri di efficienza e
qualità per il paziente.
Lean Six Sigma e cure primarie:
gestione integrata del paziente
con asma e rinite allergica
Se da un lato è necessario che siano le persone effettivamente
coinvolte nel processo ad operare per il suo miglioramento,
dall’altro sono proprio queste persone quelle più influenzate dalle
loro esperienze e dai loro pregiudizi. Da qui la necessità di misurare
ed analizzare dati oggettivi.
GERMANO BETTONCELLI*, ERMINIO TABAGLIO**
Fase di definizione
Nella fase di definizione, una volta
stabilita l’area di intervento, abbiamo
determinato il tema o l’ambito su cui
lavorare: la mancanza di un percorso
diagnostico-terapeutico condiviso ed
integrato tra medico di medicina
generale, specialisti e farmacisti.
Attraverso il project charter
(che risponde alla domanda: “Come
riusciremo a verificare che abbiamo
raggiunto gli obiettivi ed i risultati
sperati?”) abbiamo definito in dettaglio
COLLOQUIA 9
|
Lean Six Sigma e cure primarie: gestione integrata del paziente con asma e rinite allergica
sia la dimensione del problema sia gli
obiettivi dell’iniziativa. Questi obiettivi
sono stati fissati in modo da rispondere
ai requisiti”SMART” (Specifici, Misurabili
– i n modo oggettivo –, Raggiungibili –
Achievable –, Realistici e con Tempistiche
definite).
Se da un lato è necessario che siano
le persone effettivamente coinvolte nel
processo ad operare per il suo
miglioramento, dall’altro sono proprio
queste persone quelle più influenzate
dalle loro esperienze e dai loro
pregiudizi. Da qui la necessità di misurare
ed analizzare dati oggettivi.
In questo caso, all’inizio del progetto
erano disponibili solo dati di sintesi sulla
prevalenza delle patologie, ma mancava
un’analisi di dettaglio su accertamenti e
terapie.
Era quindi necessario che fossero i
dati (aiutati dagli strumenti metodologici)
“a parlarci”, ovvero a chiarire meglio
quale fosse la situazione di partenza.
Fase di misurazione e analisi
L’obiettivo di questa fase è stato
quello di avere una migliore
comprensione del problema, sulla base
dei dati relativi ad una popolazione di
circa 63.000 soggetti, assistiti da 43
medici della rete UNIRE (medici di
medicina generale della provincia di
Brescia). Come sempre, quando si lavora
su popolazioni campione, ci si è posti
due doverose domande:
1. il mio campione è rappresentativo?
2. è sufficientemente numeroso?
Nella elaborazione dei dati sono stati
applicati strumenti di analisi tipici del
Lean Six Sigma (come il calcolo
dell’Intervallo di Confidenza ed i Test
delle Ipotesi), proprio per poter vagliare i
dati in maniera critica e pervenire a stime
attendibili di prevalenza, incidenza,
tipologia dei percorsi più comunemente
seguiti dai pazienti con i medici di
medicina generale e gli specialisti, terapie
utilizzate1.
L’analisi dei dati ha confermato e
quantificato la mancanza di un
1.Per un approfondimento delle analisi citate
si rimanda alla consultazione del volume a
cura di Arcidiacono G et al. Lean Six Sigma
in Sanità. Nuovi strumenti della clinical
governance. Roma: Il Pensiero Scientifico
Editore, 2012.
10 COLLOQUIA
percorso standardizzato rispetto agli
accertamenti, rispetto allo specialista
cui indirizzare il paziente e rispetto alla
terapia.
“Improve” o fase di miglioramento
Una volta definito l’obiettivo (qual è la
situazione da migliorare) siamo entrati
nel dettaglio dei processi, per capire
come renderli più efficaci e più efficienti
sia per la salute dei pazienti, sia per
l’impegno degli operatori sanitari. È stato
organizzato un evento Kaizen (dal
giapponese Kai Zen, ovvero smontare un
processo e riassemblarlo nel modo
ottimale) coinvolgendo tutti gli attori del
processo stesso.
A questo evento hanno partecipato
30 professionisti: medici di medicina
generale, allergologi, pneumologi,
otorinolaringoiatri e farmacisti del
territorio.
Dopo una parte iniziale, focalizzata
sulla condivisione dell’obiettivo
dell’iniziativa e dei dati di riferimento
sopra esposti, i partecipanti sono stati
divisi in tre gruppi omogenei (in questi
eventi il numero ottimale è di 5-10
persone per gruppo).
Ad ogni gruppo è stato assegnato un
moderatore, ovvero una black belt o
master black belt ed un’area di lavoro:
diagnosi, terapia, follow up.
Durante questa fase di analisi, il team
focalizzato sulla diagnosi, avendo asma e
rinite un percorso diagnostico comune,
ha descritto e mappato congiuntamente
i processi di diagnosi di entrambe le
patologie. Gli altri due gruppi,
concentrati su terapia e follow-up, ne
hanno invece descritto i percorsi in modo
separato. Durante l’evento il lavoro è
stato condotto in modo interattivo e
collaborativo, utilizzando cartelloni,
pennarelli e post-it.
Questo approccio ha sicuramente
consentito di raccogliere molte proposte
di miglioramento, che ogni gruppo, con
la facilitazione del moderatore, ha poi
ulteriormente elaborato, dando la
priorità a quelle che meglio rispondevano
a criteri di fattibilità ed efficacia.
Nell’ultimo passaggio i gruppi, in
riunione plenaria, sono stati chiamati a
confrontare il risultato del loro lavoro e
ad elaborare un piano d’azione comune,
individuando per ogni azione un
responsabile e le relative tempistiche.
A questa fase finale dell’evento
Kaizen ha partecipato anche un
rappresentante della ASL di Brescia, che
ha discusso con i partecipanti le azioni
che coinvolgevano direttamente la ASL.
Fase di controllo
Nella fase di controllo si verifica se gli
obiettivi prefissati sono stati raggiunti, e
si cerca di creare le condizioni perché i
miglioramenti siano sostenibili nel
tempo, essendo concreto il rischio, che
peraltro la metodologia consente di
minimizzare, di un ritorno alle “vecchie
abitudini” dopo una prima fase di
miglioramento con il conseguimento di
risultati concreti.
In questo progetto la SIMG insieme
alla ASL ha seguito una continua e
corretta implementazione delle azioni
individuate dall’action plan del gruppo, a
partire dalla comunicazione delle stesse.
Recentemente, per iniziativa
dell’Ordine dei Medici, dell’Ordine dei
Farmacisti di Brescia e del gruppo Brescia
Pneumologica è stato elaborato un
questionario per il paziente che si recava
spontaneamente in farmacia per disturbi
delle alte vie aeree. Il questionario da
somministrare al paziente era in doppia
copia: una copia da raccogliere ed
elaborare a fini statistici (l’elaborazione è
in corso), un’altra da consegnare al
medico di medicina generale in modo da
indirizzare correttamente il percorso
integrato del paziente. Questa
esperienza potrebbe gettare le basi per
un vero e proprio cambiamento di
approccio nell’organizzazione dei
processi che coinvolgono il paziente con
asma e rinite allergica. L’auspicio è che al
di là di questa positiva esperienza ci sia
un coinvolgimento stabile e strutturato
della ASL, così come è stato fatto per
altre patologie croniche, perché sia
garantita la diffusione tra tutti i MMG e
specialisti dei percorsi diagnosticoterapeutici e sia garantito il monitoraggio
dell’effettiva ed efficace
implementazione attraverso indicatori
ad hoc.
*Medico Generale e Responsabile
Area Pneumologica della SIMG;
**Medico Generale e Presidente
Provinciale della SIMG.
focus
Gestione integrata e continuità
assistenziale nel paziente
con cardiopatia ischemica
Obiettivo principale del progetto: l’implementazione di un percorso
standard che porti, sulla base delle priorità definite nei sei punti
principali delle linee guida di prevenzione cardiovascolare (ESC 2007),
all’ottimizzazione della terapia, all’aderenza del paziente alla terapia,
all’appropriatezza diagnostica e all’ottimizzazione dell’intervento
sullo stile di vita.
ROBERTO TRAMARIN*
I
l progetto nasce tra la società
scientifica IACPR-GICR (Italian
Association for Cardiac Prevention and
Rehabilitation - Gruppo Italiano di
Cardiologia Riabilitativa e Preventiva) e il
team Lean Six Sigma (LSS), a seguito
dell’esigenza espressa da parte dei
riabilitatori cardiovascolari di colmare il
“gap” esistente nel percorso di cura tra
la dimissione ospedaliera dei loro
pazienti e la presa in carico da parte dei
medici del territorio. L’applicazione della
metodologia LSS a questo ambito è
apparsa come una opportunità
importante per lo sviluppo di un
processo di gestione integrata del
paziente cardiopatico ischemico, volto al
raggiungimento dei target
cardiometabolici, al fine di una migliore
implementazione dei percorsi
diagnostico/terapeutici.
Allo stesso tempo, per lavorare bene
in un’area così complessa come quella
della gestione integrata del paziente è
stato indispensabile coniugare un
approccio nazionale, attraverso la
collaborazione con una società
scientifica che ha fatto da collante fra
diversi attori afferenti a strutture diverse,
territoriali ed ospedaliere e regionale, in
collaborazione con le ASL nelle diverse
realtà locali. In particolare, come già
detto, il progetto è stato sviluppato in
partnership con il GICR e realizzato in tre
regioni (Lombardia, Liguria e Campania)
partendo dall’analisi dei dati
Thales/Millewin, dalla ricerca di mercato
sul percorso del paziente, ed ha portato
alla creazione di tre gruppi di lavoro a
livello regionale con medici di medicina
generale, specialisti (cardiologi e
diabetologi), referenti delle ASL,
farmacisti ospedalieri e territoriali. Il
progetto è stato inoltre accreditato
dall’Agenzia Sanitaria Regionale della
Liguria.
Questo al fine di ottenere come
risultato finale un documento di
Consensus, presentato al congresso
nazionale del GICR stesso, con
l’implementazione a livello regionale
delle raccomandazioni sviluppate.
Di seguito una sintesi delle principali
fasi della progettualità, sviluppata,
coerentemente al percorso
metodologico DMAIC1.
Definizione
Il processo di gestione integrata tra
medico di medicina generale (MMG) e
specialista, relativo al paziente
cardiopatico ischemico, è un processo
standardizzato la cui effettiva
implementazione è lontana dagli
1.DMAIC è l’acronimo per Define, Measure,
Analyse, Improve, Control. Per un
approfondimento si vedano: A cura
Arcidiacono G et al. Lean Six Sigma. Nuovi
strumenti per il Governo Clinico. Roma:
Il Pensiero Scientifico Editore, 2012 e
Catalano I, D’Achille C, Lupo M. Il Lean Six
Sigma in Sanità: guida pratica. Metodi,
strumenti ed esempi concreti. Roma:
Il Pensiero Scientifico Editore, 2012.
COLLOQUIA 11
|
Gestione integrata e continuità assistenziale nel paziente con cardiopatia ischemica
che escono dai Centri di riabilitazione di
Liguria, Lombardia e Campania. Sono
state raccolte informazioni sulle
patologie e le comorbilità dei pazienti
(le prime tre sono ipertensione,
dislipidemia e diabete).
Sono state raccolte anche
informazioni sulle tipologie di cardiologi
coinvolti nelle diverse regioni e nelle
diverse patologie, informazioni
sintetizzate nella tabella RACI (RACI
chart), strumento che consente di
descrivere, per ogni fase o attività, i
ruoli e le responsabilità, dove il ruolo più
critico da definire è proprio quello di chi
ha la responsabilità finale (accountable)
per quella determinata fase o attività di
un processo.
Misurazione e analisi
Una volta definito il problema, come
esso si articola e la sua estensione, è il
momento di “far parlare i dati”
utilizzando il database Thales (Millewin):
il piano di raccolta dati è stato articolato
sulla base di una metodologia
quantitativa (il campione in totale è di
circa 13.000 pazienti ipertesi che
escono dai Centri di riabilitazione della
Liguria, Lombardia e Campania;
successivamente l’analisi dei dati e la
loro visualizzazione consentiranno di
confrontare fra di loro patologie e
regioni2.
obiettivi definiti: sia i dati Euroaspire del
2007 (sulla persistenza nel tempo
dell’adesione a terapie e stili di vita ed il
raggiungimento dei target terapeutici)
sia le linee guida di prevenzione
cardiovascolare (ESC 20071) lo
confermano.
Confrontando i dati dei pazienti nelle
regioni selezionate (dati Millewin
riportati dal MMG) con il target
terapeutico definito nelle linee guida,
emerge che su circa 13.000 pazienti
cardiopatici ischemici analizzati, l’80%
non è a target.
Nell’attuale processo manca inoltre il
pieno coinvolgimento ed accordo (buyin) del MMG, dello specialista del
territorio e del paziente. Obiettivo
principale è l’implementazione di un
percorso standard che porti, sulla base
delle priorità definite nei sei punti
principali delle linee guida di
prevenzione cardiovascolare (ESC 2007),
12 COLLOQUIA
all’ottimizzazione della terapia,
all’aderenza del paziente alla terapia,
all’appropriatezza diagnostica e
all’ottimizzazione dell’intervento sullo
stile di vita.
Una volta definiti problema ed
obiettivo è stato analizzato più
approfonditamente il problema. Lo
strumento utile in questa fase è il SIPOC,
acronimo di Supplier Input Process
Output Customer, che consente di
capire le dimensioni ed i confini del
processo, e chi è il customer o cliente
finale dello stesso. Le mappature sono
fondamentali per capire come si articola
il processo e chi ne sono i clienti: la fase
successiva è infatti quella di “ascoltare”
ed analizzare la voce dei clienti.
In questa fase è stata condotta
un’analisi qualitativa con interviste “face
to face” della durata di 30 minuti,
utilizzando un campione di 60 pazienti
ipertesi egualmente suddivisi per regione
“Improve” o fase
di miglioramento
Per condividere l’analisi dei dati e
trovare, in ognuna delle tre regioni
coinvolte, le soluzioni più efficaci, sono
stati organizzati degli eventi Kaizen che
hanno visto coinvolti tutti gli attori del
processo: MMG, cardiologi ambulatoriali
ASL, diabetologi, cardiologi riabilitatori
ed interventisti, farmacologi presso le
ASL e direttori di ASL. In tutti e tre i casi,
dopo una parte iniziale dell’incontro,
focalizzata sulla condivisione
dell’obiettivo dell’iniziativa e dei dati di
riferimento sopra esposti, i partecipanti
sono stati divisi in tre gruppi omogenei,
2.Per un approfondimento delle analisi citate
si rimanda alla consultazione del volume a
cura di Arcidiacono G et al. Six Sigma in
Sanità. Nuovi strumenti della clinical
governante. Roma: Il Pensiero Scientifico
Editore, 2012.
ad ognuno dei quali è stato assegnato
un moderatore, ovvero una black belt o
master black belt.
Nelle tre regioni e per ogni area di
lavoro l’approccio è stato lo stesso:
descrizione e mappatura dei processi;
identificazione e prioritizzazione di
opportunità e criticità scegliendo quelle
su cui lavorare in base a impatto e
fattibilità; creazione di un piano d’azione
condiviso.
Il processo è stato descritto dal team
multifunzionale prima per macro-step
(ad esempio, il ritorno a casa post visita
o degenza); all’interno di ogni macrostep sono poi state evidenziate le diverse
fasi, e per ognuna di esse le opportunità
e criticità.
Dopo una fase di brainstorming, si
sceglie l’area su cui soffermarsi. È questa
una fase delicata in cui è molto
importante il ruolo del moderatore nel
comporre e convogliare positivamente
eventuali divergenze all’interno del
team. Per questo motivo la discussione
viene guidata in un esercizio di
prioritizzazione, dove si concorda
insieme rapidamente se lavorando su
una data area ci si aspetta di avere un
impatto significativo sui risultati. Fra
queste aree ad alto impatto si vanno poi
ad identificare le aree che presentano
un’alta fattibilità, ovvero quelle in cui è
relativamente semplice intervenire.
A questo punto il team identifica, per
le aree selezionate, possibili soluzioni
complete di piano di azione, descrivendo
tempistiche e responsabili delle azioni. In
un’ottica di gestione preventiva dei rischi
vengono analizzate anche le possibili
barriere che potrebbero ostacolare
l’implementazione della soluzione e il
raggiungimento del risultato,
individuando le opportune contromisure.
Il lavoro di gruppo viene sempre
seguito da un sessione plenaria in cui un
rappresentante di ogni gruppo spiega il
lavoro fatto al resto dei partecipanti. In
questa fase è possibile un’ulteriore
discussione ed affinamento del piano
d’azione.
Una volta completati i tre eventi
Kaizen nelle regioni interessate e sulle
tre tipologie di pazienti in oggetto, è
stato possibile confrontare i risultati
ottenuti e successivamente stilare un
documento di consensus finale che
|
Gestione integrata e continuità assistenziale nel paziente con cardiopatia ischemica
definisce, sulle base delle singole
esperienze, le principali azioni da
promuovere.
Controllo
La fase di controllo di questo progetto
è stata portata avanti parallelamente a
livello regionale/locale e nazionale. A
livello locale sono stati implementati i
piani d’azione stabiliti nei diversi eventi
Kaizen, con chiare responsabilità e
tempistiche. A livello nazionale il IACPRGICR, sulla base del consensus
document creato, si è invece fatto carico
di promuovere le azioni concordate.
Il modello di lavoro proposto è stato
accettato con particolare interesse e, alla
fine del progetto, con un elevato grado
di condivisione dalla maggior parte dei
partecipanti. Elevato il grado di
partecipazione individuale, l’interesse
suscitato da tutti e tre gli eventi
‘sperimentali’ e le aspettative che essi
hanno in concreto generato nei
partecipanti locali. Dal punto di vista
della società scientifica IACPR-GICR le
valutazioni dei risultati di questa
esperienza preliminare sono state
oggetto di un simposio organizzato nel
contesto del Congresso Nazionale del
2009.
L’impressione complessiva è stata di
segno positivo, essendo state
ampiamente condivise dai referenti della
società la validità e l’utilità del metodo di
lavoro, soprattutto come strumento di
interazione operativa dei cardiologi della
riabilitazione, con cardiologi dell’acuzie,
interventisti, cardiologi del territorio e
medici di medicina generale. Un
cambiamento, quindi, senz’altro
importante nell’approccio alla risoluzione
di problematiche concrete (nonostante la
presenza di alcune criticità) che sarebbe
importante e auspicabile superare. Prima
tra tutte, la necessità, soprattutto nella
fase di avvio di esperienze di questo tipo,
di una consulenza specifica degli esperti
aziendali anche per i momenti successivi
di concreta implementazione, verifica e
controllo delle action plan.
*Direttore della Divisione di Cardiologia
Riabilitativa, Fondazione Europea di
Ricerca Biomedica, Cernusco S/N, Milano:
Referente per la Sperimentazione Lean
Six Sigma per la gestione integrata del
cardiopatico ischemico per l’IACPR-GICR;
Membro del Consiglio Direttivo Nazionale
SICOA.
COLLOQUIA 13
focus Lean Six Sigma in Sanità
L
e farmacie dei sei presidi ospedalieri
dell’Azienda Sanitaria di Firenze ed il
punto di continuità dell’Ospedale
Careggi effettuano l’assistenza al
paziente in dimissione in modo
diversificato per modi e tempi operativi,
problemi clinici e tipologia di pazienti,
anche in relazione alle specialistiche
ospedaliere.
Il numero di pazienti che afferiscono
alle strutture aziendali è elevato. Le
criticità sono spesso legate alla
prescrizione, mentre dal punto di vista
dei pazienti non residenti è la
regionalizzazione della sanità a creare
problemi nel proseguimento delle terapie
domiciliari.
Nel 2009 sono state spedite 174.000
ricette, oltre a piani terapeutici per i
pazienti residenti, da parte di 23
farmacisti dislocati presso le varie sedi.
Proprio in un settore come questo
dove sia ha una serie di farmacie con
utenze diversificate la metodologia Lean
Six Sigma è risultata utile se non
necessaria a stabilire regole e procedure,
evidenziando anche gli “sprechi”, in
alcuni casi intesi come l’effettuazione
della stessa azione in più punti diversi1.
Il coinvolgimento attivo delle persone fa la differenza fra
miglioramenti buoni “sulla carta”, ma di scarso impatto al momento
dell’implementazione, e miglioramenti reali e sostenibili.
TERESA BROCCA*
motivazioni, i suoi obiettivi, la sua
importanza per l’intera organizzazione.
Ai fini di monitorare e comunicare
correttamente l’avanzamento del
progetto è bene fin dall’inizio dotarsi di
strumenti di gestione come il diagramma
di GANTT, da tenere sempre aggiornato,
per valutare l’avanzamento delle varie
attività e per capire “cosa succederebbe
se” anche una sola di esse dovesse
subire ritardi o problemi.
Fase di misurazione e analisi
nel Lean Six Sigma), sarebbe stato però
insufficiente perché non avrebbe
consentito di ridefinire il processo in
modo da creare un effettivo valore,
portando verosimilmente a
complicazioni, eccezioni, ripetizioni, che
comprometterebbero proprio l’efficienza
stessa.
Lo strumento utile in questa fase
progettuale è il project charter, che
raccoglie la definizione del problema e
degli obiettivi, che devono essere
“SMART”, ovvero specifici, misurabili (in
modo oggettivo), raggiungibili, realistici
e con tempistiche definite.
Un forte supporto del progetto
“dall’alto” è necessario ma non
sufficiente a lanciare un progetto con
successo: bisogna programmare una
comunicazione chiara ed efficace, che
descriva alle persone coinvolte e/o
impattate dal progetto le sue
1.Per una disamina dettagliata del case study relativo alle farmacie ospedaliere dell’Azienda
Sanitaria di Firenze, si veda il volume a cura di Arcidiacono G. et al. Lean Six Sigma.
Nuovi strumenti per il Governo Clinico. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2012.
14 COLLOQUIA
Il ruolo dei pazienti
Miglioramento del processo
di dispensazione dei farmaci
ai pazienti in dimissione
La fase di definizione
Nella fase di definizione, una volta
che è stata stabilita l’area di intervento,
bisogna definire qual è il tema su cui
lavorare. In questa fase è molto
importante non limitarsi alla visione
interna del processo, ma raccogliere dati
e input da parte del cliente finale, e
anche da parte di tutti coloro che sono
parte attiva, ovvero partecipano al
processo stesso (stakeholders).
Nel nostro caso il primo dato rilevante
è rappresentato dalla variabilità
significativa fra i servizi offerti dalle
diverse farmacie, variabilità emersa
anche da un preliminare confronto degli
indicatori chiave come ad esempio il
numero di dipendenti, di ricette e gli
orari di apertura.
Basarsi solo su questo dato, senza
considerare il punto di vista del cliente
finale, ovvero senza ascoltare la voce del
paziente (Voice Of the Customer o VOC
|
In questa fase siamo andati a
raccogliere le informazioni necessarie ad
una migliore comprensione del
problema. Nell’approccio metodologico
basarsi su dati oggettivi e su strumenti di
analisi scientifici è molto importante, per
fare frutto dell’esperienza di chi si
confronta quotidianamente con un
processo, evitando il rischio di basarsi su
percezioni soggettive e/o pregiudizi.
Anche in questo caso l’inizio è stato
una semplice mappa del processo,
realizzata con lo strumento dello swimlane diagram, ovvero una mappa dove
le fasi del processo si susseguono con un
flusso, mentre ai diversi ruoli (ad
esempio, il paziente, il farmacista) è
assegnata un’ideale corsia, in modo da
rendere subito chiaro quali fasi del
processo sono da loro condotte.
Un’ulteriore valutazione è stato stabilire,
per ogni passo del processo, se esso
creava valore aggiunto dal punto di vista
del paziente.
Come in molti processi, la maggior
parte delle fasi, necessarie per gestire la
complessità interna, non crea valore per
il paziente; ciò non significa che siano
sbagliate o che possano essere eliminate
nel processo corrente, ma evidenzia
un’area di miglioramento, in quanto si
può immaginare di ri-disegnare il
processo riducendo o eliminando ciò che
non crea valore per il paziente.
Partendo dalla mappatura del processo
ci si è resi conto della necessità di
ascoltare meglio sia la voce interna (Voice
Of the Business, VOB) che quella del
paziente (Voice Of the Customer, VOC).
Per raccogliere informazioni sulle
esigenze dei pazienti si è quindi
proceduto preparando e somministrando
|
Miglioramento del processo di dispensazione dei farmaci ai pazienti in dimissione
“Improve”
o fase di miglioramento
Come già detto l’approccio Lean Six
Sigma è pratico e non teorico; una delle
sue peculiarità è quella di far sì che siano
le persone che effettivamente lavorano
sui processi a individuare e mettere in
pratica i miglioramenti.
Il coinvolgimento attivo delle persone
fa la differenza fra miglioramenti buoni
“sulla carta”, ma di scarso impatto al
momento dell’implementazione, e
miglioramenti reali e sostenibili.
tecnico della stessa, condividendo prima
gli obiettivi ed i risultati della VOB e VOC,
e poi chiedendo alle persone, divise in
due gruppi focalizzati l’uno
sull’approccio al paziente, l’altro sul
processo di dispensazione, di descrivere il
processo individuando criticità ed
opportunità di miglioramento.
Opportunità che sono state poi
prioritizzate sulla base dell’impatto e
della fattibilità, e poi condivise e
concordate fra i due gruppi, creando un
preciso piano d’azione.
Sono direttamente le persone
coinvolte nel processo ad essere
chiamate a presentare e discutere
proposte che necessariamente
sentiranno come proprie.
Alla fase finale dell’evento Kaizen ha
partecipato la Direzione aziendale: da
sottolineare ancora come per il successo
di queste iniziative sia necessaria sia la
sponsorship “dall’alto” sia la
partecipazione attiva “dal basso”.
Fase di controllo
dei questionari specifici, che, compilati in
forma anonima, sono stati raccolti da un
operatore della Farmacia Ospedaliera,
che ha garantito che le interviste ai
pazienti fossero condotte in maniera
consistente .
In particolare lo strumento
dell’evento Kaizen (dal giapponese Kai
Zen, ovvero smontare un processo e
riassemblarlo nel modo ottimale) ha
portato a riunire i direttori di ogni
farmacia insieme ad un operatore
È nella fase di controllo che si
determina la differenza fra miglioramenti
temporanei e reali cambiamenti al
processo e alle attività analizzate, nello
spirito del miglioramento continuo.
In questo progetto la Direzione del
dipartimento del farmaco ha seguito una
continua e corretta implementazione
delle azioni individuate dall’action plan
del gruppo, a partire dalla
comunicazione delle stesse.
Sulla base delle criticità evidenziate
dai pazienti alcune attività sono state
rivedute (in alcuni casi centralizzate) ed
altre armonizzate fra le diverse farmacie,
come l’orario di apertura e
l’informazione fornita dai farmacisti;
abbiamo cominciato a definire procedure
chiare per le diverse attività, ad esempio
per i dispositivi medici. Chiaramente si
tratta di un punto di partenza e non di
arrivo, rimangono differenze fra le
farmacie ed aree di miglioramento, ma la
strada del miglioramento continuo è
stata intrapresa, e nei nostri meeting
mensili verifichiamo a che punto siamo
arrivati e in cosa consisteranno i passi
successivi.
*Direttore del Dipartimento del Farmaco,
Azienda Sanitaria di Firenze.
COLLOQUIA 15
SALUTE ED ECONOMIA
di Federico Spandonaro*
Il metodo Lean Six Sigma
nei servizi sanitari
Riflessione sulle prospettive di sviluppo: il caso del Servizio di Emergenza
Territoriale 118 a gestione pubblico-privata
Diminuire la spesa sanitaria attraverso una riduzione a priori
dell’offerta o migliorare l’efficienza del sistema? La prima soluzione è
politicamente di difficile realizzazione, mentre al fine di migliorare
l’efficienza la tendenza è di trasporre i modelli di produzione
industriale nel settore sanitario.
A cura di DANIELA D’ANGELA*
Introduzione
Diversi Paesi sono oggi soggetti a
vincoli finanziari sempre più stringenti, e
quindi messi di fronte ad una scelta
obbligata di riduzione della spesa; anche
il settore sanitario non viene esonerato
da questo fenomeno.
Le inefficienze dei sistemi sanitari si
stanno mangiando gran parte delle
risorse disponibili1; uno studio negli Stati
Uniti riporta che circa il 30% della spesa
sanitaria totale è dovuto ad inefficienze
quali: ricorso improprio
all’ospedalizzazione, danni indotti da
errori medici, danni a pazienti non curati,
sprechi dovuti ad inadempienze di tipo
burocratico amministrativo, ecc.2.
Ci si trova quindi di fronte ad un bivio:
diminuire la spesa sanitaria attraverso
una riduzione a priori dell’offerta o
migliorare l’efficienza del sistema? La
prima soluzione è politicamente di
difficile realizzazione, mentre al fine di
migliorare l’efficienza la tendenza è di
trasporre i modelli di produzione
industriale nel settore sanitario.
Ma è possibile applicare i modelli
industriali al sistema sanitario?
Sicuramente sì. Tra i diversi metodi
industriali riportati in letteratura, il Lean
Six Sigma (LSS), all’estero, ha un’ampia
diffusione nel settore sanitario, con
applicazioni prevalentemente in ambito
16 COLLOQUIA
ospedaliero3. In Italia il metodo non è
ancora ben radicato, si citano poche
esperienze tra cui l’applicazione ad un
progetto di “Riduzione delle liste di
attesa in radiologia oncologica”
dell’ULSS 3 di Bassano del Grappa, al
progetto “Realizzazione del ‘carrello
mono intervento’ per la riduzione del
rischio clinico” del Policlinico di
Modena4; l’esperienza più significativa è
Figura 1. Roadmap DMAIC.
quella dell’Azienda Sanitaria di Firenze,
con il Progetto ‘Organizzazione Lean
dell’Assistenza’5, che ha interessato
diverse aree di assistenza ospedaliera
(chirurgia in urgenza, programmata, low
care, outpatients, percorso nascita).
Il LSS è un metodo, introdotto e
implementato nel sistema di produzione
Lean Processing della Toyota6,7 che
affianca, alla revisione dei processi
finalizzata ad una riduzione degli sprechi,
l’utilizzo di strumenti statistici, propri del
metodo Six Sigma8, per misurarne la loro
efficacia. Il perseguimento della qualità si
basa sull’implementazione di un ciclo a
cinque fasi: Define, Measure, Analyze,
Improve e Control (figura 1); nella prima
viene definito l’ambito d’intervento, nella
seconda la grandezza da “misurare”,
nella terza si analizza la problematica,
Salute ed Economia
nella quarta si individuano ed adottano
le misure di intervento e nell’ultima gli
strumenti per il ‘controllo’ degli
eventuali miglioramenti ottenuti. Il LSS è
un metodo che si contraddistingue
soprattutto per la grande enfasi che
viene data alla voce del cliente (Voice of
Customer, VOC), oltre che alla voce
interna (Voice of Business, VOB).
Si vuole qui di seguito rappresentare
un’esemplificazione dell’utilità del LSS in
Sanità analizzando il parallelismo tra i
processi industriali ed alcuni processi
sanitari. Un esempio interessante è il
Servizio di Emergenza Territoriale 118,
rappresentando un sistema in cui il
servizio viene erogato con una
collaborazione di tipo pubblico-privato.
Il mancato o cattivo governo dei
processi che coinvolgono questa
tipologia di sistemi può portare oltre ad
inefficienze in termini di qualità delle
prestazioni erogate, con ricadute dirette
sul cittadino, anche a un ingente
dispendio di risorse economiche,
aggravando ulteriormente i già
disastrosi bilanci delle nostre Aziende
Sanitarie. Queste ultime si troverebbero
così a sostenere, oltre al costo per
l’acquisto del servizio dal privato, anche
|
Il metodo Lean Six Sigma nei servizi sanitari
i costi della non qualità eventualmente
prodotta, e senza alcuna garanzia sulla
qualità del servizio erogato dall’intero
Sistema.
Il Sistema 118 e la collaborazione
pubblico-privato
Il Servizio di Emergenza Urgenza
Territoriale 118, in cui è previsto il
coinvolgimento delle Associazioni di
Volontariato (AdV) per alcune attività di
soccorso sul territorio9, rappresenta un
esempio di servizio sanitario a gestione
pubblico-privata.
Il 118 rappresenta il Sistema di
Emergenza Territoriale, istituito in Italia
dal legislatore con D.P.R. del 27/3/1992,
al fine di assicurare al cittadino utente il
soccorso sanitario in caso di evidente
(emergenza) o potenziale (urgenza)
pericolo di vita su tutto il territorio
nazionale. Si tratta di un insieme di
uomini, mezzi e strutture che operano
h24 su un territorio con estensione
provinciale, avvalendosi di due unità
funzionalmente distinte ma
operativamente integrate tra loro: la
Centrale Operativa e il Servizio di
Emergenza Territoriale.
La Centrale Operativa costituisce il
sistema di allarme e, oltre a ricevere la
richiesta di soccorso, gestisce
direttamente tutta la fase territoriale del
soccorso attraverso l’allertamento e
l’impiego delle risorse di cui dispone; il
Servizio di Emergenza Territoriale è
invece costituito dal complesso di risorse
umane e tecnologiche che svolgono
direttamente l’attività di intervento sul
territorio.
Il 118 al fine di erogare il servizio di
soccorso si avvale delle AdV, il cui
coinvolgimento è disciplinato da
apposite convenzioni stipulate a livello
regionale, e può variare da Regione a
Regione: si tratta quindi di un sistema in
cui cooperano un ente di natura
pubblica, l’Azienda Sanitaria, e più enti
di natura privata, quali appunto le AdV.
Pur con una certa variabilità tra
Regioni, nella maggior parte dei Sistemi
118 italiani, le AdV garantiscono i mezzi
di soccorso e gli autisti soccorritori
presso le postazioni dislocate sul
territorio. Essendo i mezzi di soccorso
dotati, per legge, di tecnologie adeguate
alla tipologia di trasporto che devono
COLLOQUIA 17
Salute ed Economia
|
Nell’esempio preso in analisi, in
analogia con quanto previsto nel
modello Lean Processing, e dato anche il
periodo contingente, è opportuno dare
maggiore enfasi alla VOB, poiché è il
management che ‘paga’ in primis gli
tempo, il Sistema può erogare
prestazioni di livello differente a parità di
grado di emergenza-urgenza richiesta.
Nello specifico, la presenza nel
Sistema 118 di una dotazione
tecnologica con alcuni cespiti di
proprietà aziendale ed altri delle AdV, in
assenza di specifici strumenti e
procedure, potrebbe comportare una
non conoscenza della dotazione effettiva
di postazioni e mezzi, con un incremento
ingiustificato della spesa dovuto ad
eventuali acquisti superflui di tecnologie
di cui già si dispone; un altro spreco di
risorse economiche è dovuto ai tempi
burocratici necessari per l’espletamento
delle procedure aziendali per
l’approvvigionamento di alcuni beni di
effetti della non ottimizzazione,
soprattutto se non sono ben governati i
processi d’interazione pubblico-privato.
Quando in un sistema di produzione
industriale, non è ottimizzato l’utilizzo
delle risorse tecnologiche, non c’è una
omogeneità di tecnologie e relativa
gestione, in sedi di produzione differenti,
e l’approvvigionamento dei beni di
consumo non è ottimale, può non essere
sempre garantita la qualità di tutti i
prodotti; in analogia a quanto detto sul
sistema industriale, nel settore sanitario,
e nel caso specifico del Sistema 118, può
accadere che se dei mezzi e delle
tecnologie di soccorso disponibili nelle
diverse postazioni non ne viene fatto un
utilizzo ottimale, e non ne viene
garantita la costante presenza nel
consumo durevoli: la necessità di
garantire una continuità al servizio, dato
anche il contesto di emergenza in cui
esso opera, spinge il privato ad
acquistare in urgenza i beni necessari
presso fornitori esterni, quindi ad un
prezzo decisamente maggiore rispetto a
quello che sosterrebbe l’Azienda
Sanitaria, presentando poi richiesta di
rimborso all’Azienda stessa, rendendo
contestualmente difficile anche una
previsione di spesa del Sistema 118 e
quindi la negoziazione di un budget.
Ancora, la non conoscenza dell’effettiva
dotazione tecnologica presente nelle
singole unità mobili potrebbe
comportare differenze tra postazioni
dello stesso livello, erogando prestazioni
sanitarie di livello potenzialmente
effettuare, il servizio viene quindi erogato
avvalendosi di tecnologie sia di proprietà
dell’Azienda, sia delle AdV; una
situazione analoga può verificarsi per
accessori e consumabili di
apparecchiature elettromedicali (piastre
defibrillatori, carta per ECG, sensori per
ECG, ecc.), e beni durevoli (barelle,
tavole spinali, collari cervicali, ecc.).
Il metodo LSS e i potenziali effetti
sul Sistema 118
18 COLLOQUIA
differente. Un’ulteriore criticità potrebbe
essere associata all’assenza o non
omogeneità di procedure di gestione
delle apparecchiature (collaudi
d’accettazione, prove tecniche
funzionali, interventi di manutenzione
preventiva e correttiva), implicando un
non adeguato livello di sicurezza per
paziente ed operatori, e l’esistenza di un
diverso livello di sicurezza a seconda
della postazione di afferenza, con
disservizi al cittadino dovuti ad eventuali
fermo macchina: fenomeni questi
tradotti in costi di non qualità che
l’Azienda dovrà sostenere.
Le possibili azioni migliorative agli
aspetti precedentemente elencati, e
riportati nelle tabelle, possono prevedere
l’introduzione di uno strumento
informatico destinato a contenere tutte
le informazioni relative ai beni durevoli e
alla loro gestione, unitamente alla
definizione di procedure che consentano
un aggiornamento dello stesso in tempo
reale; lo stesso strumento consentirebbe
di ottimizzare la distribuzione delle
risorse tecnologiche anche in base alla
possibile domanda; prevedere tra i
requisiti dei capitolati tecnici dei bando
di gara l’obbligatorietà da parte delle
AdV di effettuare procedure di collaudo
e manutenzione preventiva sui beni di
loro proprietà, fornendo all’Azienda
documentazione dell’avvenuta
esecuzione, consentirebbe di garantire
un adeguato livello di sicurezza per
pazienti ed operatori, riducendo di
conseguenza i costi per la gestione degli
eventi avversi, dei disservizi dovuti al
fermo macchina, dei contenziosi ecc.
Ancora, l’aumento di spesa dovuto
all’acquisto di accessori, consumabili da
parte delle associazioni da fornitori
esterni con una richiesta di rimborso ex
post all’Azienda, potrebbe essere
eliminato, o almeno notevolmente
ridotto, con l’istituzione di un magazzino
che consentirebbe, da una parte di
intervenire tempestivamente alla richiesta
di approvvigionamento da parte dei
mezzi, e dall’altra di ridurre la spesa
acquistandone quantità non esigue
presso fornitori aziendali.
Conclusioni
Non governare un sistema che eroga
servizi è equivalente a governarlo male
Salute ed Economia
poiché genera, inevitabilmente, sprechi
di risorse e possibili inefficienze; se il
prodotto finale del sistema è la salute del
cittadino il fenomeno richiede estrema
attenzione.
Il 118 per la vastità del territorio in cui
opera, per l’enorme bacino di utenza
(migliaia di cittadini), per l’ingente
quantità di risorse coinvolte e per la
coesistenza di enti pubblici e privati può
essere definito un Sistema ad alta
complessità.
L’applicazione di un approccio
industriale quale il LSS, e quindi la
trasposizione dei suoi metodi al settore
sanitario ed in particolare ai suoi
sottosistemi a gestione pubblico-privata,
come nel caso preso in analisi del
Tabella I. Potenziali criticità ed effetti di governance non ottimizzata in un Sistema
118.
Criticità
Effetto
Utilizzo non ottimizzato delle tecnologie
da parte dell’Azienda Sanitaria e/o AdV
• Aumento della spesa
Postazioni/mezzi dello stesso tipo
con livello tecnologico differente
• Erogazione di prestazioni
potenzialmente non omogenee
Acquisto di accessori, consumabili, beni
di consumo durevoli da parte delle AdV
a causa dei tempi burocratici aziendali
• Aumento della spesa
Assenza o non omogeneità di gestione
del parco macchine (collaudi, manutenzioni, ecc.)
nelle diverse postazioni e/o mezzi
• Aumento dei costi di non qualità
• Sicurezza non garantita per operatori
e pazienti
• Fermo macchina con potenziale disservizio
Assenza o non omogenea formazione per l’uso
corretto delle tecnologie tra le diverse postazioni
e/o mezzi
• Aumento dei costi di non qualità
• Utilizzo non corretto con potenziale danno
a pazienti ed operatori
Tabella II. Aspetti critici, azioni migliorative ed effetti previsti.
Criticità
Azione migliorativa
Effetto previsto
Utilizzo non ottimizzato
delle tecnologie da parte
dell’Azienda Sanitaria e/o
delle AdV
• Strumento tecnologico
di supporto con elenco beni
disponibili, ubicazione e proprietà
• Inventariazione di tutti i beni
(di Azienda e Associazioni)
• Introduzione di procedure
per aggiornamento continuo
dell’applicativo
Corretta pianificazione
e valutazione
acquisti/sostituzioni,
con ottimizzazione
delle risorse
Postazioni dello stesso tipo
con livello tecnologico differente
• Strumento tecnologico
di supporto con elenco beni
disponibili, ubicazione e proprietà
Postazioni dello stesso tipo
devono avere la dotazione
standard prevista
Acquisto di accessori, consumabili, • Creazione di un magazzino
beni di consumo durevoli da parte
per l’approvvigionamento
delle AdV a causa dei tempi
di tutte le postazioni
burocratici aziendali
Riduzione dei costi
sostenuti dall’Azienda
Assenza o non omogeneità
di procedure di gestione
del parco macchine
(collaudi, manutenzioni, ecc.)
nelle diverse postazioni
• Prevedere nel capitolato tecnico
per l’affidamento alle Associazioni,
l’obbligo di effettuare collaudi
e interventi di manutenzione,
con presentazione di
documentazione attestante
l’avvenuta esecuzione
Livello di sicurezza garantito
per paziente ed operatore
indipendentemente dallo
stato di proprietà del bene
Assenza o non omogenea
formazione per un uso corretto
delle tecnologie tra le diverse
postazioni
• Prevedere nel capitolato tecnico
Utilizzo corretto e sicuro
per l’affidamento alle Associazioni, delle tecnologie
la formazione degli operatori
anche per tecnologie di proprietà
delle Associazioni
|
Sistema 118, risulta fattibile e “vitale”,
rappresentando, in questo periodo più
che mai, un valido strumento per
l’efficientazione delle risorse, con una
riduzione degli sprechi, della spesa, ed
un miglioramento della performance di
Sistema.
Nel caso specifico del Sistema 118 un
primo passo verso implementazione di
questo approccio può essere
rappresentato dalla recentissima
introduzione, nel marzo 2012, da parte
della Società Italiana Sistemi 118, in
collaborazione con la società CERMET,
dell’Accreditamento Professionale per la
promozione della qualità dei Servizi di
Emergenza Territoriale 118, il cui
conseguimento richiede il possesso di
requisiti che impongono alle Centrali
Operative un’analisi dei processi, una
loro eventuale ‘messa in discussione’ e
conseguente adozione di azioni
migliorative.
Bibliografia e note
1. Womack JO, Jones DT. Lean Thinking.
New York: Free press, 1996.
2. Juran Healthcare Institute. Reducing the
cost of poor-quality health care through
responsible purchasing leadership. 2003.
3. Vest JR, Gamm LD. Systematic Review. A
critical review of the research literature
on Six Sigma, Lean and StuderGroup’s
Hardwiring Excellence in the United
States: the need to demonstrate and
communicate the effectiveness of
transformation strategies in healthcare.
Implementation Science 2009; 4: 35.
4. Collicelli C. Innovazione continua per la
sostenibilità e l’efficienza in sanità. Storie
di successo e idee per il miglioramento
della qualità dei servizi e il contenimento
della spesa. A cura di FIASO. Ed. Eli Lilly,
Ed. Forum PA, 2011.
5. Mechi, Gemmi 2009: project leader del
progetto OLA di Firenze.
6. Liker JK. The Toyota Way. 14
Management Principles from the World’s
Greatest Manufacturer. Madison (USA):
Ed. McGraw Hill, 2004.
7. Ohno T. Toyota Production System:
beyond large-scale production. New York:
Productivity Press, 1995.
8. Harry MJ, Lawson JR. Six Sigma
producibility analysis and process
characterization. Schaumberg, Ed.
Motorola University, 1990.
9. D.P.R. 27/3/1992, Atto di indirizzo e
coordinamento alle Regioni per la
determinazione dei livelli di assistenza
sanitaria di emergenza, G.U. n. 76 del
31/3/92 Serie Generale.
*CEIS Sanità, Facoltà di Economia,
Università “Tor Vergata”, Roma.
COLLOQUIA 19
SECONDO ME...
di Giacomo Milillo*
Una nuvola sul congresso Fimmg
Ma porta solo buone notizie1
Nella professione, e in Fimmg in particolare, sta maturando
la consapevolezza dell’importanza degli aspetti connessi all’informatica.
Non soltanto. L’informatica diventa molto importante nella prospettiva
delle aggregazioni funzionali.
occasioni a medici che utilizzano software
diversi. Se questi software non
colloquiano tra loro si rischia di creare
davvero dei gap assistenziali.
Intervista di EVA ANTONIOTTI a PAOLO MISERICORDIA**
La soluzione a tutti questi diversi
problemi sta nella nuvola,
o meglio nel cloud?
Il cloud sarà presto una realtà con cui
fare i conti. Quasi tutte le software house
che si occupano di gestionali ambulatoriali
si stanno orientando ad un prossimo
passaggio in un cloud, trasferendo in
remoto sia i software che i database.
Quindi: non solo nel pc del medico non
sarà più “residente” il software, e questo
ha il vantaggio di non doversi più
occupare di manutenzione e
aggiornamenti, ma non ci sarà neanche il
database, e questo può essere un
problema, perché i dati si verrebbero a
trovare in situazioni che non controlliamo,
con un potenziale rischio per la
riservatezza delle informazioni.
Q
uando si parla di informatica, molti
colleghi pensano ad un ulteriore
carico di lavoro burocratico: trasferire dati,
duplicare la compilazione di certificati e
ricette, sottrarre tempo alla propria attività
di assistenza. E certamente, il modo in cui
sono state introdotte alcune procedure
informatizzate “obbligatorie” porta
proprio a pensare così. Ma l’informatica
può anche essere una straordinaria risorsa
per la Medicina Generale (MG), capace di
offrire strumenti che migliorano
l’assistenza, consentendo allo stesso
tempo di sviluppare attività di ricerca in
MG e anche di offrire una base di dati
certa su cui fondare le trattative sindacali.
Proprio per questo l’Esecutivo nazionale
della Fimmg ha messo al lavoro due
colleghi appassionati ed esperti di
informatica, Paolo Misericordia e Vincenzo
Landro, per esplorare la possibilità di
offrire strumenti informatici facili, sicuri e
utili ai medici di famiglia. Oggi, come ci
spiega Paolo Misericordia, tutto il loro
lavoro si sta concretizzando e il risultato è
una nuvola!
Dottor Misericordia, tanto lavoro
solo per acchiappare una nuvola?
Sì, ma è una nuvola speciale, un cloud
informatico che potrà dare risposte a tanti
problemi diversi, tutti molto sentiti dai
medici di medicina generale.
Partiamo dall’inizio. Perché Fimmg
ha deciso di avviare questo
progetto?
Nella professione, e in Fimmg in
particolare, sta maturando la
20 COLLOQUIA
consapevolezza dell’importanza degli
aspetti connessi all’informatica. Una serie
di eventi accaduti nell’ultimo periodo
mostrano come sia davvero importante
poter gestire le questioni inerenti
all’informatica, per non essere schiacciati
da regole e da situazioni non condivise.
Penso ai certificati di malattia, alla ricetta
elettronica e anche al rapporto sempre
più complesso con il mondo delle
software house. Rispetto a tutto questo
dobbiamo acquisire autorevolezza e
autonomia, non solo “parare i colpi”.
Ma si tratta solo di arginare
le derive burocratiche?
Non soltanto. L’informatica diventa
molto importante nella prospettiva delle
aggregazioni funzionali: andremo
incontro a situazioni nelle quali i pazienti,
che normalmente sono seguiti da un
medico che lavora con un certo software,
possono essere affidati in alcune
Non vi fidate?
Sia chiaro, non abbiamo la percezione
che questo stia accadendo e che ci siano
cadute nella sicurezza dei dati, ma
obiettivamente non aver più sotto la
propria scrivania il proprio database e
affidarlo a soggetti che hanno un core
schiettamente commerciale impone alla
categoria alcune riflessioni. Senza contare
che alcune aziende produttrici stanno
diventando referenti diretti per
l’amministrazione sanitaria, prendendo
accordi diretti con le Asl o addirittura con i
livelli regionali. Se non partecipiamo sul
terreno informatico in prima persona,
corriamo il rischio di trovarci di fronte a
situazioni rigide, decise senza di noi.
Insomma, anche sul terreno
informatico, volete scegliere voi,
come medici e come sindacato,
per fare quello che vi serve e farlo
nel modo in cui vi serve.
Secondo me...
È una buona sintesi, per dire che non
vogliamo trovarci di fronte a scelte
compiute senza di noi.
Cosa presenterete al Congresso
di Villasimius?2
L’elemento fondamentale è il “cloud
Fimmg”, che ha al centro un database
aggregato, generato dall’affluenza dei
dati provenienti dai singoli medici. In
questo database i dati sono crittografati,
in modo che l’accesso al dato nominativo
del paziente lo abbia solo il medico
curante ed eventualmente i colleghi da lui
autorizzati. In più c’è la garanzia che a
gestirlo è appunto Fimmg, che come
mission ha la tutela della professione, e
non un soggetto commerciale. Inoltre,
questo database potrà essere accessibile
dai diversi software, superando le barriere
e le difficoltà che indicavo prima. Infine,
poter contare su questi dati sarà una
risorsa importante per sviluppare la ricerca
in MG e anche per l’attività sindacale di
Fimmg, che avrà a disposizione dati certi
nelle situazioni in cui è richiesta una
rendicontazione delle attività dei MMG.
Avete in mente altri sviluppi?
Ci stiamo organizzando per distribuire,
intorno al database, una serie di
applicazioni. Vorremmo fare una sorta di
app store di Fimmg, offrendo applicazioni
utili al miglioramento della professione. Ad
esempio, potrebbe venir supportato il
meccanismo, che per adesso è
assolutamente farraginoso, per l’invio della
prossima ricetta elettronica. Oppure si può
pensare ad una app utile per la gestione
integrata ospedale-territorio, per le
situazioni nelle quali è necessaria
l’assistenza sia del medico di medicina
generale che dello specialista. Esiste già
una app dedicata alla Continuità
Assistenziale e una basata sull’Evidence
Based Medicine (EBM), contestualizzata al
singolo paziente.
Come si fa a riportare i dati EBM
al singolo caso?
È una app messa a punto da
Duodecim, una società finlandese che ha
messo a punto un algoritmo che, sulla
base dei dati del singolo paziente, riesce a
|
Una nuvola sul congresso Fimmg
indicare le raccomandazioni cliniche
appropriate.
A DIRE IL VERO
Tutto questo vuol dire che Fimmg
si sostituirà alle software house?
No, assolutamente no. Non vogliamo
entrare nel mercato del software, anzi
vogliamo consentire a ciascun medico di
scegliere liberamente il proprio software
o continuare ad usare quello che già ha.
Noi vogliamo piuttosto offrire ulteriori
risorse, che operano in parallelo al
software, garantendo la gestione sicura
del database in remoto.
Farmacopea
Quindi lavorate sul database
e non sul software?
Esattamente. Perché partiamo
dall’idea che il medico sia il proprietario
esclusivo del proprio database.
Quando si potrà usare tutto
questo?
Ora siamo in una fase di “messa su
strada”: presenteremo il progetto al
Congresso e crediamo che possa
cominciare ad essere fruibile intorno alla
fine dell’anno.
Tempi rapidi. Come avete fatto?
Abbiamo potuto contare su alcune
esperienze avanzate già attive, come
l’esperienza di Netmedica. Questa società
veneta ha lavorato negli ultimi anni di
concerto con la medicina generale per
facilitare l’adesione ai contratti regionali
sviluppati in quella Regione e quindi ha già
una tecnologia facilmente adattabile al
nostro progetto.
Che previsioni avete fatto?
Quanti saranno i medici che
aderiranno al cloud?
Noi pensiamo di riassorbire subito le
oltre mille utenze di Netmedica nel
Veneto, ma i contatti che abbiamo avuto
in questi mesi con le segreterie regionali
Fimmg ci dicono che c’è una larghissima
attesa.
*Segretario Generale Nazionale
della Federazione Nazionale Medici
di Medicina Generale (Fimmg);
**Responsabile del Centro Studi
Nazionale della Fimmg.
1. Questa intervista è stata pubblicata su Avvenire Medico N. 6/7-2012; 15-16.
2. Il 67° Congresso Nazionale della Fimmg si è svolto a Villasimius (CA) dall’1 al 6 ottobre 2012.
di Tullio De Mauro*
ella storia dei suoi significati la
parola farmacopea conserva e
condensa bene la storia del passaggio
dalla produzione artigianale alla
progressiva industrializzazione della
produzione di farmaci. L’antica parola
greca pharmakopoiía “fattura, creazione
di farmaci”, passata in latino nella
forma pharmacopoea, fu ripresa nel
secolo XVI dalle lingue europee
moderne, nel senso iniziale di “arte di
preparare farmaci”. Quest’arte era
affidata al farmacista, che si ispirava alla
diretta esperienza e a trattazioni
sistematiche intitolate appunto
farmacopea. Nelle vecchie farmacie si
conservavano ancora trattati del genere
e, più comunemente, si conservavano i
barattoli e recipienti, spesso vere opere
d’arte ceramica, ciascuno intitolato a
un semplice: il medicamentum simplex,
un’erba, una sostanza naturale semplice,
da usare, combinata con altre, per
creare un farmaco galenico. Il giardino
o orto dei semplici, nato a Salerno e poi
diffuso in Italia e in Europa, fu per
secoli il luogo di coltivazione e studio
delle erbe mediche. Tutto questo è
ormai memoria. Oggi farmacopea,
dicono i dizionari, è “elenco ufficiale
dei medicinali in commercio, in cui
sono descritte le tecniche di
preparazione, la composizione chimica,
le norme di conservazione, di uso e di
vendita”. Gli apporti delle scienze,
dalla chimica alle discipline mediche,
raccolti dall’industria, sono filtrati da
esigenze commerciali e dalla pubblicità
e si traducono nella variopinta
nomenclatura dei farmaci in
commercio.
N
*Già Ordinario di Linguistica generale,
Università “La Sapienza”, Roma;
autore di “Grande dizionario italiano
dell’uso”. 2a ed. riveduta e ampliata,
8 voll. con docking station, Torino: UTET.
“Grande dizionario italiano dei sinonimi
e contrari”, 2 voll., Torino: UTET, 2010.
COLLOQUIA 21
La Medicina e le Arti
Un Museo che è un Laboratorio
che è un Percorso
Come è nata l’idea del Museo
Laboratorio della Mente?
Questo museo è nato 12 anni fa
subito dopo la chiusura dell’Ospedale
psichiatrico Santa Maria della Pietà di
Roma. Ci si poneva il problema di
lasciare una traccia di questo luogo e
soprattutto di conservare il patrimonio
storico documentale e scientifico che
questo luogo conserva. L’Azienda
Sanitaria Locale Roma E quindi ci ha
affidato questo compito e noi abbiamo
cominciato a lavorare sull’idea iniziale un
po’ pioneristica, non essendo né esperti
né curatori di musei ma clinici ossia
provenienti tutti dall’area della salute
mentale e lavorando comunque nel
territorio con i pazienti ci siamo inventati
22 COLLOQUIA
Quando si lavora con una logica antimanicomiale si riescono a far
molto bene le cose e soprattutto si riesce a gestire molto bene
la condizione della gravità psichica. Questo è un museo che insegna
alle persone anche l’importanza della comunità e che fa capire una
cosa molto importante: che noi non avevamo bisogno dei manicomi
e che non abbiamo bisogno dei manicomi. Perché i manicomi servono
solo a nascondere i fallimenti e i limiti.
Intervista a POMPEO MARTELLI*
una sorta di area espositiva molto
primitiva e quindi molto naive. Negli anni
ha funzionato abbastanza ma ci siamo
resi conti che non era particolarmente
efficace soprattutto sotto il profilo della
comunicazione. Quindi ci siamo affidati,
dopo averli incontrati di persona, ad un
gruppo di artisti di Milano – Studio
Azzurro – e con loro abbiamo
reinventato e riscritto il percorso di
questo museo costruendo una nuova
idea della comunicazione in salute
|
Un Museo che è un Laboratorio che è un Percorso
mentale e così facendo realizzando
anche dei nuovi exhibit basati molto
sull’interazione e sull’esperienzialità.
A chi si rivolge il Museo?
È un museo per tutti, principalmente è
frequentato da giovani e da studenti ed è
molto importante per noi perché non
perdiamo la nostra mission di operatori
della salute mentale, ma credo che siamo
riusciti a costruire un progetto veramente
innovativo dove l’esperienza della salute
pubblica e nella fattispecie della salute
mentale può essere discussa, raccontata;
noi raccogliamo molte suggestioni dai
nostri visitatori e siamo impegnati molto
con progetti educativi soprattutto nelle
scuole superiori.
Chi vi supporta in questo
progetto?
È un’iniziativa questa che ci espone
24 COLLOQUIA
molto e tale esposizione non è sostenuta
sufficientemente bene dalle istituzioni.
Abbiamo molte difficoltà dal punto di
vista delle risorse umane, delle risorse
economiche, anche perché – come
potete immaginare – non c’è museo al
mondo che riesca a fronteggiare le
proprie spese con i ricavi dei visitatori.
Siamo in una fase di crescita e dobbiamo
confrontarci con le difficoltà del paese,
con la crisi economica, non riusciamo
ancora a consolidarci molto bene pur
essendo un “vero” museo, integrato nel
sistema museale della Regione Lazio.
Siamo un’Unità Operativa della ASL Roma
E, ma lavoriamo come un servizio
sovraterritoriale (locale, regionale,
nazionale e internazionale) e per questo
dobbiamo avere maggiore sostegno.
Siamo sempre aperti e riceviamo
mediamente quasi 40.000 visitatori
l’anno, ma nel 2013 ne avremo molti di
più proprio in virtù dell’apertura con
orario continuato. Dobbiamo trovare un
aiuto sinergico da istituzioni pubbliche e
privati perché altrimenti non si riesce ad
andare avanti.
Che genere di percorso offre
il Museo?
È un percorso narrativo, come
chiunque potrà immediatamente
rendersene conto entrando e facendo il
percorso in prima persona. Non si entra
in un museo tradizionale ma in un
laboratorio, dove le cose si fanno insieme
a noi, i visitatori possono interagire con le
esperienze che abbiamo realizzato.
Effettivamente il filo conduttore del
Museo è il racconto: del dentro e del
fuori, del prima e dell’oggi. È una
metafora che abbiamo scelto quella che
colpisce il visitatore quando entra: uscire
fuori, entrare dentro. Abbiamo costruito
un muro che separa il percorso museale e
che permette ai visitatori di sentirsi parte
di questa esperienza entrando dentro per
la prima volta in un mondo che è a loro
estraneo quindi percorrono tutto il
Museo al di fuori del muro e poi
attraversano l’interno del Museo
entrando dentro il muro, svelando il
Museo ciò che un tempo il manicomio
nascondeva e svelando anche i rischi
potenziali che ci sono ancora di poter
ricreare di nuovo dei manicomi che non
sono dati semplicemente dalla grandezza
degli edifici ma dai modelli di lavoro che
vengono adottati. Quando si lavora con
una logica antimanicomiale si riescono a
far molto bene le cose e soprattutto si
riesce a gestire molto bene la condizione
della gravità psichica. Questo è un museo
che insegna alle persone anche
l’importanza della comunità e che fa
capire una cosa molto importante: che
|
noi non avevamo bisogno dei manicomi
e che non abbiamo bisogno dei
manicomi. Perché i manicomi servono
solo a nascondere i fallimenti e i limiti. La
psichiatria è una disciplina che si scontra
con i limiti e noi non dobbiamo
nasconderci dobbiamo affrontare spesso
le situazioni limite e non possiamo farlo
sempre da soli, non possiamo sempre
delegare la gestione della difficoltà
psichica alla psichiatria ma dobbiamo
chiamare a un lavoro comune i cittadini,
la comunità; in questo modo non ci
dobbiamo vergognare dei limiti ma
dobbiamo condividere i limiti e le
esperienze. Perché solo insieme
possiamo riuscire a fare quello che
nessuno psichiatra può fare da solo. E
questo devo dire che questo Museo lo
rende molto bene.
Il percorso di costruzione del Museo è
in fase di realizzazione e completamento.
Con Studio Azzurro abbiamo già ideato e
progettato tutto il percorso del piano
superiore che è incentrato sull’oggi, sulla
realtà odierna e a novembre avremo
l’anteprima di una di queste nuove
installazioni che si intitola “Portatori di
storie”.
Così come lo avete ideato e
realizzato, su quali concetti e
dimensioni il Museo porta a fare
esperienza?
La dimensione che a noi sta più a
cuore è sicuramente quella della diversità
che è l’aspetto fondamentale su cui
lavora questo Museo. La diversità come
elemento includente non escludente,
quindi il contrario di come di solito si
immagina la diversità. La diversità è una
risorsa sia sotto il profilo biologico (nel
mainstreaming della teoria evoluzionista)
sia sotto quello della componente umana
COLLOQUIA 25
|
in quanto lì sta il fascino dell’essere tutti
diversi. Ma come diceva Franco Basaglia
“da vicino nessuno è normale“ proprio
perché siamo tutti diversi: ossia quando
guardo qualcuno da vicino non è mai
veramente come io voglio che sia, non è
mai normalizzato come io tendo a farlo
diventare perché resterà sempre un
individuo diverso da me, se è diverso da
me non è normale, non è simile a me,
non è come io intendo la normalità.
Posso quindi trovarmi in continuazione a
fianco ad altre persone che io reputo non
normali solo perché sono normalmente
diverse. Come si fa ad accettare la
diversità? Scardinando l’idea della
normalità. Questo però non vuol dire
negare la differenza e negare la malattia
mentale, vuole dire semplicemente
prendere coscienza che esistono persone
che hanno condizioni e caratteristiche
proprie e che quindi ogni persona ha la
sua. Pertanto nel percorso di
avvicinamento alla malattia mentale
chiunque voglia comprendere l’altro
deve fare in modo che l’altro si
caratterizzi proprio per essere altro e non
simile a me, perché se lo faccio simile a
me tolgo tutte le componenti essenziali
della sua alterità. L’alterità è un elemento
fondamentale della nostra esperienza:
incontro l’altro e mentre incontro l’altro
incontro me stesso e mi conosco meglio,
anzi divento io stesso migliore perché
capisco e comprendo di più.
E proprio su questo concetto si fonda
l’idea di cura intesa come sempre
individuale, specializzata e assolutamente
peculiare, così come l’osservazione e la
comunicazione.
Come reputa l’esperienza
di questi anni?
Molto positiva perché ha dato forma
a una rete italiana di esperienze anche se
ancora non fortemente consolidata, e
poi ad una rete europea con la quale
siamo in contatto e dove cerchiamo di
far valere anche le prerogative del nostro
paese, soprattutto dell’esperienza
italiana; non dobbiamo mai dimenticare
che soprattutto nel campo della salute
mentale l’Italia è un’eccellenza nel
mondo e siamo molto orgogliosi di
poterlo mostrare anche in questo
Museo. Molti dei visitatori che noi
accogliamo sono stranieri, vengono dai
Studio Azzurro
S
tudio Azzurro è un gruppo di
artisti dei nuovi media, fondato
nel 1982 da Fabio Cirifino
(fotografia), Paolo Rosa (arte visiva
e cinema) e Leonardo Sangiorgi
(grafica) a Milano. In quegli anni
Cirifino, Rosa e Sangiorgi danno
vita ad un’esperienza che nel
corso degli anni esplora le
possibilità poetiche ed espressive
delle nuove culture tecnologiche;
a loro si aggiunge, nel 1995,
Stefano Roveda. Attraverso la
realizzazione di videoambienti,
ambienti sensibili e interattivi,
percorsi museali, performance
teatrali e film, disegnano un
percorso artistico trasversale alle
tradizionali discipline e formano un
26 COLLOQUIA
gruppo di lavoro aperto a
differenti contributi e importanti
collaborazioni.
“Ambito di ricerca artistica, che
si esprime con i linguaggi delle
nuove tecnologie”, Paolo Rosa ha
definito Studio Azzurro una
“bottega d’arte contemporanea”
che “non ha regole stabilite”.
Il collettivo parte con la
videoarte, videoambientazioni
interattive, e collegamenti con
tutte le arti; vengono spesso
descritti dei rituali del
comportamento umano (Renato
Barilli), soprattutto teatrali,
secondo “Cinema Nuovo” con
“intento politico” (oltre alle
sperimentazioni, hanno anche una
produzione di film tradizionali, per
esempio «Il mnemonista»).
Alcune opere fanno parte di
allestimenti museali o di
installazioni interattive pubbliche;
Il giardino delle anime è stato
acquisito dalla New York Hall of
Science – Flushing Meadows.
Il testo di Studio Azzurro “Verità
figura visione” (1998) è scritto
anche con il filosofo Jaques
Derrida, con cui hanno in comune
l’idea di opposizione alla realtà del
contemporaneo. Alcune loro
installazioni giocano un ruolo
fondamentale anche
nell’evoluzione del design.
Uno dei progetti è stata
l’ideazione della mostra su De
Andrè che la Fondazione Fabrizio
De André onlus ha organizzato
anche al Palazzo Ducale di
Genova; i temi di emarginazione e
anarchia sono stati suddivisi in vari
ambienti (parole, musica, persone,
vita) svolti in percorsi multimediali.
Gli “ambienti sensibili” di Studio
Azzurro sono stati giudicati una
modalità di interazione tra
l’osservatore e l’oggetto. •
www.studioazzurro.com
Bibliografia
• UOS Centro Studi e Ricerche ASL
Roma E, Studio Azzurro, Museo
Laboratorio della Mente. Silvana
Editoriali, Milano 2010.
• Studio Azzurro, Musei di narrazione:
percorsi interattivi e affreschi
multimediali. Silvana Editoriale,
Milano 2011.
paesi europei, dagli Stati Uniti, dal
Sudamerica, dall’Australia. E proprio il
caso dell’Australia è particolare. I colleghi
australiani di Sidney stanno costruendo
un Museo e sono venuti a trovarci e a
chiederci di aiutarli a realizzare un
percorso simile a quello del Museo
Laboratorio della Mente.
I riscontri al nostro lavoro sono molto
positivi. Pensiamo di essere un anello
fondamentale della catena del
laboratorio italiano della salute mentale e
siamo molto contenti che altre
esperienze si stiano progettando sulla
scia della nostra attività. Crediamo che
sia utile non tanto costruire molti musei
ma fare in modo di consolidare una rete
di esperienze che possa permettere alle
persone di avere molti elementi di
conoscenza. La promozione della salute
mentale è un cardine dell’attività della
salute mentale, fare promozione e
|
prevenzione è quello che facciamo noi.
Il Museo Laboratorio della Mente è, e
diventerà sempre di più, uno strumento
estremamente significativo per
l’empowerment di tutti i cittadini e per
gli operatori sociali e della salute
pubblica. I miei collaboratori sono tutti
operatori con esperienza che vengono
dalla salute mentale, dall’antropologia,
dal campo storico-artistico e museale.
Non serve solo la la psichiatria (il ventre
molle della medicina) come afferma il
mio amico e collega Pier Francesco
Galli. Proprio dalla lezione basagliana
abbiamo imparato che non può darsi
salute senza salute mentale, senza
diritti, giustizia, lavoro, educazione,
legalità e solidarietà.
*Psicoterapeuta, Direttore
del Museo Laboratorio
della Mente, ASL Roma E.
COLLOQUIA 27
La MSD si racconta
Eccellenza in Sanità: la Fondazione
MSD si allea con le istituzioni
La sostenibilità economica del sistema impone la ricerca di nuovi
strumenti di governance capaci di assicurare un costante equilibrio
tra il sistema delle prestazioni e quello dei finanziamenti, pur nel
rispetto di criteri di efficacia, efficienza, sicurezza e ottimizzazione.
A cura di PIERLUIGI ANTONELLI*
L’
Eccellenza dei processi costituisce
un’esigenza comune a tutte le
aziende, qualunque sia il settore in cui
esse operano e qualunque sia la loro
dimensione.
Con riferimento specifico al settore
sanitario, si tratta evidentemente di
un’esigenza sempre più urgente e
importante in considerazione della
presenza di una sistematica crescita della
domanda di salute – legata anche a
specifiche dinamiche demografiche –
e, contestualmente, alla cronica
contrazione delle risorse disponibili.
In tali condizioni, la sostenibilità
economica del sistema impone la
ricerca di nuovi strumenti
di governance
capaci di
in partnership con la FIASO, è parte
attiva nella costruzione di un framework
culturale e nell’offerta di strumenti utili
alla governance del sistema,
coerentemente a quelle che sono le linee
guida istituzionali sul tema.
Il governo clinico, in base alla
definizione fornita dal Ministero della
Salute2, è una strategia operativa da
perseguire nelle aziende sanitarie e
ospedaliere per intraprendere un
percorso di ottimizzazione dei processi e
di miglioramento dell’appropriatezza
delle prestazioni.
assicurare un costante
equilibrio tra il sistema delle prestazioni e
quello dei finanziamenti, pur nel rispetto
di criteri di efficacia, efficienza, sicurezza
e ottimizzazione.
A partire da questa consapevolezza e
con l’intento di contribuire fattivamente
alla creazione e diffusione di percorsi
virtuosi, la Fondazione MSD1,
Strategia
necessaria per far
sì che la qualità cessi
di essere una dimensione
separata e diventi, insieme
all’efficacia e all’appropriatezza clinica e
organizzativa, parte integrante dei servizi
erogati.
L’attuazione di una siffatta strategia
28 COLLOQUIA
richiede, evidentemente, la disponibilità
di strumenti appropriati e la capacità di
un concreto utilizzo degli stessi da parte
degli operatori che a vario titolo sono
coinvolti nell’erogazione delle prestazioni
sanitarie.
Strumenti efficaci e capacità di
impiego degli stessi sono esigenze oggi
ancor più irrinunciabili per realizzare il già
citato difficile equilibrio tra domanda,
offerta e costi delle prestazioni sanitarie,
richiesto, peraltro, con sempre maggiore
urgenza e determinazione dai più recenti
provvedimenti in tema di governo clinico3.
A partire dall’individuazione di tali
bisogni, la Fondazione MSD,
coerentemente alla propria filosofia di
essere sempre sensibile e recettiva agli
stimoli dell’ambiente e pronta a
sviluppare, con approccio innovativo,
progetti nati dal confronto attivo con i
protagonisti del settore, sta promuovendo
un percorso formativo sull’applicazione
delle metodologie Lean Six Sigma in
sanità, per incentivare “modelli
organizzativi in grado di perseguire
obiettivi di efficacia ed efficienza in
maniera rigorosa e strutturata,
adottando un flusso snello di
aggregazione del valore definito dal
cliente, in luogo di una semplice
riduzione di costi”4.
La MSD si racconta
In particolare, la progettualità,
costruita e sviluppata in partnership con
la Federazione Italiana delle Aziende
Sanitarie e Ospedaliere e con le Regioni
(FIASO), si compone di:
1. Prodotti editoriali che si
propongono come punti di
riferimento teorici e pratici di una
nuova cultura manageriale.
• La monografia: Arcidiacono G,
Catalano I, De Belvis AG, Fiore A,
Geddes de Filicaia M, Jones DT,
Lupo M, Marchetti M, Ricciardi W,
Terranova L. Lean Six Sigma in Sanità.
Nuovi Strumenti della Clinical
Governance. A cura di Rutigliano C.
Roma: Il Pensiero Scientifico Editore,
2012.
• La guida operativa: Catalano I,
D’Achille C, Lupo M. Il Lean Six
Sigma in Sanità. Metodi, strumenti ed
esempi concreti. Roma: Il Pensiero
Scientifico Editore, 2012.
2. Formazione: corsi ECM di
introduzione al Lean/Six Sigma come
approccio innovativo alla clinical
governance, promossi a livello
regionale, con l’intento di contribuire
concretamente alla formazione del
management sanitario (Direttori
Sanitari, Farmacisti Ospedalieri).
3. Progetti regionali di clinical
governance: progetti pilota a livello
di specifiche strutture (AO/ASL)
operanti in aree critiche con gli
obiettivi di fornire: un supporto
concreto al miglioramento dei
processi e allo sviluppo di un nuovo
approccio metodologico nei clinici
coinvolti attraverso un training on
the job (analisi dei dati e criticità
dei processi e definizione di
un piano di
|
Eccellenza in Sanità: la Fondazione MSD si allea con le istituzioni
implementazione e tracking);
consentire l’individuazione delle best
practice a livello regionale e una loro
condivisione.
Si tratta di una progettualità senza
dubbio ambiziosa, sviluppata grazie alla
virtuosa sinergia tra expertise interne e
esterne all’azienda, con l’intento di
essere non solo alleati delle istituzioni
nella trasformazione del sistema
sanitario secondo criteri di qualità e di
eccellenza ma di esserlo dall’inizio alla
fine – dalla conoscenza alla operatività
– e attraverso proposte innovative
capaci di rispettare e di rilanciare il
valore della salute come elemento
fondante della politica sociale e
industriale del paese.
*Presidente e Amministratore
Delegato MSD Italia.
1. Nata nel 2004, la Fondazione MSD è un’entità indipendente da MSD Italia. Obiettivo statutario è
promuovere tutte quelle iniziative che possano favorire la diffusione di conoscenze in campo
sanitario, scientifico, industriale, sociale e culturale, prestando particolare attenzione a progetti che,
con approccio multidisciplinare, possano favorire la diffusione di know-how nel settore della
salute/sanità e del farmaco. Per un approfondimento www.msd-italia.it/chisiamo/fondazionemsd.asp
2. www.salute.gov.it/qualita/paginaInternaQualita.jsp?id=232&menu=qualita
3. Il Decreto Balduzzi di recente approvazione, prevede l’introduzione di, “criteri e sistemi di valutazione
e verifica dell’attività dei DG sulla base di obiettivi di salute e di funzionamento
dei servizi definiti nel quadro della programmazione regionale e con particolare riferimento
all’efficienza, all’efficacia, alla sicurezza, all’ottimizzazione dei servizi sanitari e al rispetto di equilibri
economico finanziari” (art. 4).
4. Arcidiacono G, in: Arcidiacono G, Catalano I, De Belvis AG, Fiore A, Geddes de Filicaia M, Jones DT,
Lupo M, Marchetti M, Ricciardi W, Terranova L. Lean Six Sigma in Sanità. Nuovi Strumenti della
Clinical Governance. A cura di Rutigliano C. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2012.
LEAN SIX SIGMA
IN SANITÀ
Nuovi strumenti
per il Governo Clinico
Hbcsjfmf!Bsdjejbdpop
Jmbsjb!Dbubmbop
Boupojp!Hjvmjp!ef!Cfmwjt!
Bmcfsup!Gjpsf!
Nbsdp!Hfeeft!eb!Gjmjdbjb!
Ebojfm!U/!Kpoft
Nbsdp!Mvqp
Nbsdp!Nbsdifuuj
Xbmufs!Sjddjbsej
Mpsfo{p!Ufssbopwb
Introduzioni di
Qjfsmvjhj!Boupofmmj
Hjpwbooj!Npodijfsp
A cura di
Dmbvejb!Svujhmjbop
La monografia argomenta e
discute le basi teoriche e le
evidenze pratico-applicative del
valore aggiunto che il Lean Six
Sigma può avere nella
promozione del governo clinico.
Si articola in due parti. Una prima
parte teorica, affidata alle voci
più autorevoli sul tema nel
panorama nazionale e
internazionale e di una seconda
parte pratica, in cui si dà ampio
spazio – attraverso 6 case
studies – alla descrizione delle
progettualità realizzate con
successo da MSD in aziende
sanitarie ed ospedaliere. Ciascun
case study è corredato dal
feedback dei customer coinvolti
in modo da dare spazio alla
percezione che il customer ha del
servizio erogato da MSD.
Il manuale pratico promuove la
diffusione, in un linguaggio
semplificato ma per non questo
meno rigoroso, di selezionati
strumenti applicativi utili agli
operatori sanitari che vogliano
sperimentare l’applicazione della
metodologia nelle proprie strutture.
Ilaria Catalano
Claudia D’Achille
Ma
arco Lupo
Marco
GUIDA P
GUIDA
PRATICA
RATICA
AL
LEAN
SIX
SIGMA
SANITÀ
A
LL
EAN S
IX S
IGMA IN
IN S
ANITÀ
Metodi,
Metod
di, strumenti ed
e esempi concreti
con
ncreti
A cura di
Claudia
a Rutigliano
Prefazione
Prrefazione
e
di
Pierluig
Pierluigi
gi Antonelli
COLLOQUIA 29
Sondiamo... il terreno
Le vostre opinioni in un coupon
� Per quali specifiche condizioni
un prodotto dermocosmetico
potrebbe coadiuvare
un approccio terapeutico?
Medici e dermocosmesi
Coadiuvante trattamento malattie pelle
(dermatosi, acne, xenosi, soriasi, psoriasi,
dermatiti, eczemi, ecc.)
41,7%
34,6%
39,8%
A cura di MARIA LUISA ZAMBRANO*
R
ecentemente, attraverso i nostri
coupon, abbiamo intervistato i medici
su un tema di grande interesse non solo
per il grande pubblico, ma anche per la
classe medica: la dermocosmesi.
Al sondaggio hanno partecipato 554
lettori sia medici di medicina generale che
specialisti.
Come di consueto, vorremmo
condividere i risultati di questa ricerca.
Alla domanda: “Nella sua pratica
medica, quanto le capita di consigliare
prodotti dermocosmetici?”, un’alta
percentuale, circa l’80% dei medici di
medicina generale e circa il 65% degli
specialisti, dichiara di avere consigliato tali
prodotti.
Cerchiamo a questo punto di capire
perché e in quali contesti la dermocosmesi
è entrata nel rapporto medico-paziente.
La figura 1 mostra l’attribuzione di un
potenziale della dermocosmesi nel
coadiuvare terapie e nel migliorare
l’aspetto estetico del paziente piuttosto
che nella prevenzione (ancora forse
attribuita all’iniziativa del singolo).
I rispondenti hanno così ampliato il
concetto di cura, riconoscendo al
miglioramento estetico un positivo riflesso
sul benessere della persona. E infatti, nella
figura 2 si mostra che il medico si auspica
che i prodotti dermocosmetici svolgano un
ruolo di supporto ai trattamenti o alle
terapie farmacologiche in atto.
Stiamo assistendo a una evoluzione del
concetto di salute e la sempre maggiore
30 COLLOQUIA
importanza riconosciuta al benessere
psicofisico è confermata dal fatto che i
medici cercano in questa classe di prodotti
la stessa caratteristica che essi chiedono al
farmaco tradizionale: l’efficacia (figura 3).
Possiamo concludere che i medici
rispondenti hanno espresso un chiaro
interesse verso un nuovo segmento,
tipicamente non farmacologico, ma che,
analogamente al farmaco, è frutto di una
evoluzione scientifica e tecnologica in
grado oggi di migliorare la salute dei
pazienti.
*Specialist Market Research & Analytics, MSD.
Coadiuvante-supporto attività farmaci
(profilassi, dermatiti da contatto, terapia
antimicrobica, riduzione cortisonici per uso
topico, lesioni da decubito, ecc.)
11,3%
9,4%
10,8%
Miglioramenti psicologici-estetici
(camoufflage, fragilità capillare, antiaging,
collagene, ecc.)
10,8%
7,9%
10,0%
Protezione e profilassi
(idratazione, nutizione, secchezza, igiene
intima, fotoprotezione, fotosensibilità, ecc.)
9,6%
9,5%
9,6%
� Per quali specifiche condizioni
consiglierebbe prodotti
dermocosmetici ai suoi pazienti?
Altro
Malattie della pelle
(dermatosi, acne, xenosi, soriasi, psoriasi,
eczemi, alopecie, ecc.)
26,6%
36,6%
29,8%
51,5%
48,2%
50,7%
Estetica-inestetismi
(miglioramenti psicologici ed estetici, idratazione,
invecchiamento, cicatrici ipertrofiche, cellulite,
rughe, smagliature, couperose, ecc.)
32,9%
31,7%
32,6%
MMG
Specialista
Totale
� Quali caratteristiche
dovrebbe avere un prodotto
dermocosmetico per coadiuvare
una terapia?
Efficacia
43,3%
38,3%
42,0%
Prevenzione-profilassi
(agenti atmosferici, UVA/UVB, allergetici
esterni, ecc.)
Tollerabilità
29,4%
29,5%
29,4%
5,7%
7,2%
6,0%
Scientificità (testato dermatologicamente)
Altro
27,3%
32,2%
28,6%
9,9%
12,9%
10,7%
MMG
Specialista
Totale
MMG
Specialista
Totale
L’ULTIMA PAROLA
di Giuseppe De Rita*
Il primato della qualità
Non c’è dubbio che l’offerta sanitaria debba modellarsi con grande
flessibilità e anche con un certo grado di creatività, trattandosi
in gran parte di una “industria” (quindi ad alta intensità di capitale
tecnico e finanziario) oltre che di un “servizio” ad alta intensità di lavoro.
no dei miti dell’epoca attuale è il
U
primato della qualità: della vita
come dell’istruzione, delle macchine
come dell’ambiente, dei dati statistici
come degli uomini politici. E a questo
primato si collegano tante non sempre
lucide attività di servizio, ad esempio il
controllo, la valutazione, il
monitoraggio, la certificazione e
quant’altro. E l’enfasi data a tutti questi
termini comincia a far temere pericolose
confusioni, anche di responsabilità, dei
vari operatori dei vari settori coinvolti.
È sacrosanto, si badi, battersi per un
progressivo innalzamento qualitativo di
qualsivoglia attività e strumento di vita
collettiva. Ma una cosa è parlare di
qualità su un singolo prodotto
finalizzato alla vita quotidiana (il rasoio
per farsi la barba) o collocato in una
precisa filiera di dinamica produttiva
(un tornio dentro l’industria dei beni
strumentali); e tutt’altra cosa è parlare
di qualità sui grandi sistemi complessi
dove nel quotidiano operano
componenti complesse:
organizzative, tecnologiche, finanziarie,
procedurali, professionali, al limite
umane e morali. Penso in particolare ai
due grandi sistemi del nostro “welfare”,
cioè il sistema scolastico e quello
sanitario.
Ho lavorato per anni, con diversi
approcci, a tentare di migliorare la
qualità della nostra scuola. E mi sono
accorto che il tema mi sfuggiva sempre
di mano, si trattasse sia di lavorare alla
dimensione micro della qualità,
dall’apprendimento dei discenti a quello
del personale docente; sia di controllare
il livello di qualità delle singole classi
e/o dei singoli istituti; sia di monitorare
la complessiva organizzazione del
sistema (correlazioni fra risorse di
personale, di finanziamento, di
tecnologie educative) magari con il
raffronto con altri paesi avanzati; sia di
tenere sotto osservazione gli esiti sociali
(dagli abbandoni scolastici al tragico
peso dei diplomati e laureati che non
trovano lavoro).
Non mi pento
della tanta fatica che ho per anni
consumato su tale maturazione del
primato della qualità nella scuola
italiana; ma confesso che spesso sono
stato oppresso da molte sovrapposizioni
di intenti, da qualche confusione di
ruoli ed obiettivi, e da una spiacevole
frustrazione.
Minori frustrazioni ho invece vissuto
nel secondo grande sistema di welfare,
cioè il sistema sanitario. Questo infatti
si presta, molto più che quello
scolastico, ad ampie e congiunte
necessità/possibilità di misurare,
controllare, modificare le variabili in
atto nel sistema. La realtà sanitaria vive
infatti di una grande quantità di dati
orizzontali e orientabili all’intervento
(diagnostico o terapeutico che sia); vive
di grandi processi di innovazione
tecnologica (macchinari, farmaci, ecc.) e
di grandi progressi di professionalità;
vive di una grande dinamica di
domanda ed offerta (dalle liste di attesa
ai lunghi monitoraggi post-operatori);
vive di una forte tensione alla
organizzazione funzionale, spesso
addirittura all’aziendalizzazione; vive di
intrecci delicati quanto quotidiani fra
una grande quantità di operatori
(ricercatori, medici, tecnici, infermieri,
assistenti sociali, amministrativi). Vive
in conclusione in una dinamica molto
complessa ma anche abbastanza fredda
per poter su di essa pensare in termini
di ingegnerizzazione e reingegnerizzazione.
Non c’è dubbio allora che l’offerta
sanitaria (quella dei singoli presidii
come quella dell’intero sistema) debba
modellarsi con grande flessibilità ed
anche con un certo grado di creatività,
trattandosi in gran parte di una vera e
propria “industria” (quindi ad alta
intensità di capitale tecnico e
finanziario) oltre che di un “servizio” ad
alta intensità di lavoro. Ingegnerizzare i
suoi processi, quelli più espressamente
quantificabili, è quindi la strada non
solo per evitare sprechi e ridondanze ma
anche per garantire quel necessario o
continuo interscambio di conoscenze,
esperienze e tecniche che è il vero
segreto fondamento della qualità anche
umana dell’attività sanitaria.
*Segretario Generale Fondazione Censis.
COLLOQUIA 31
APPASSIONATI ALLA VITA
CI SONO MOMENTI CHE VALGONO ANNI DI RICERCA.
Ogni giorno portiamo la passione per la vita nei nostri laboratori,
nei nostri uffici, negli ospedali, nelle vostre case.
Lavoriamo per migliorare la salute attraverso
la ricerca e lo sviluppo di farmaci e vaccini innovativi.
Il nostro impegno raggiunge tutti, anche attraverso programmi
umanitari di donazione e distribuzione di farmaci.
Per assicurare ad ogni singola persona un futuro migliore.
www.univadis.it www.contattamsd.it [email protected] www.msd-italia.it 09-13-MSD-2011-IT5849-J
Be well.

Lean Six Sigma in Sanità

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