Linee guida per affrontare in ospedale il problema lattice in
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Linee guida per affrontare in ospedale il problema lattice in
pubblicazioni Linee guida per affrontare in ospedale il problema lattice in operatori e pazienti di Elisabetta Toia, I coordinatrice infermieristica – U.O. Medicina del Lavoro A.O. - Polo Universitario Luigi Sacco n questi ultimi anni si è rilevato un costante aumento delle ipersensibilità al lattice, il paziente allergico al lattice viene considerato un ammalato potenzialmente molto pericoloso e “difficile da gestire” in quanto le attrezzature dei nostri ospedali e la nostra preparazione hanno sempre affrontato il problema estemporaneamente. A partire dall’anno 2000 l’Azienda Ospedaliera - Polo Universitario Luigi Sacco ha costituito la Commissione Permanente per la gestione dell’allergia al lattice, ed ha elaborato le Linee Guida per la gestione dell’allergia al lattice in Ospedale nell’intento di fornire agli operatori sanitari procedure standardizzate di gestione e di intervento. Per assistere in modo ottimale i pazienti allergici al lattice ha sviluppato il seguente programma: 1) Istituzione della “Commissione Permanente per la gestione dell’allergia al lattice in ospedale”, gruppo interdisciplinare creato nel Luglio 2000 e in seguito aggiornato nei suoi componenti. La Commissione è attualmente composta da Medici della Direzione Medica di Presidio, medici allergologi, farmacisti, caposala e dal Medico del Lavoro. 2) Stesura e pubblicazione di un manuale per la gestione del problema dell’allergia al lattice. 3) Allestimento di reparti latex-safe, con sostituzione progressiva di farmaci e presidi contenenti lattice con altri latex-free (guanti, etc.). 4) Allestimento di un carrello polifunzionale contenente materiale latex-free di impiego generale a disposizione di tutte le unità operative, e di carrelli contenenti materiale specialistico latex-free in alcune specifiche Unità Operative (PS – Area Materno Infantile – Sala Operatoria etc.). 40 5) Sensibilizzazione dell’utente mediante l’affissione di poster informativi nei luoghi di maggior afflusso (es. sale d’aspetto), che illustrino in modo semplice la sintomatologia, gli oggetti che possono contenere il lattice e le figure di riferimento a cui rivolgersi in caso di sospetta allergia da lattice. 6) Predisposizione di procedure per la gestione del dipendente ospedaliero, con patologie da allergia al lattice. 7) Realizzazione di corsi di formazione ed informazione del personale sanitario. Compiti della commissione sono: - verifica e controllo periodico delle linee guida sull’argomento ad utilizzo di tutti gli operatori; - riferimento continuo agli operatori ospedalieri, nella gestione del paziente affetto da allergia al lattice; - pianificazione degli interventi per individuare i reparti/servizi latex safe per reintegrare nell’attività assistenziale gli operatori allergici al lattice; - partecipazione alle indagini periodiche nelle aziende ospedaliere sulla incidenza di allergie al lattice negli operatori (collaborazione iniziata nel 1998). Viene riportato di seguito un elenco di manufatti contenenti lattice. Oggetti presenti nell’ambiente sanitario Guanti, cateteri urinari, cateteri per clisteri, palloni ambu, maschere anestesiologiche, tubi endotracheali, cannule per terapia endovenosa, tourniquet, cerotti, elastici, apparecchi odontoiatrici, stetoscopi, bracciali per sfigmomanometri, calze compressive, tamponi per elettrodi, drenaggi. Presidi anticoncezionali IO INFERMIERE - N.3 /2006 Condom, diaframmi. Oggetti per l’infanzia Succhiotti, tettarelle, giocattoli soprattutto da mare, palloncini gonfiabili, pannolini elastici. Indumenti Scarpe di gomma, bende elastiche. Manufatti per uso domestico Guanti, tende per doccia, borse d’acqua calda, rinforzi per tappeti, materassi ad aria, isolati per porte-finestre, bende elastiche, tappetini da bagno, cerotti. Equipaggiamenti sportivi Pinne, maschere, accessori per la barca, palle e palloni, impugnatura racchette tennis, manubrio biciclette. Altro Gomme da masticare, cancellare, francobolli, buste postali, bottoni di gomma, mirini di fotocamere o videocamere, pneumatici. EZIOPATOGENESI E SINTOMATOLOGIA L’allergia al lattice ha assunto un crescente interesse per la diffusione sempre più ampia della patologia in ragione soprattutto del fatto che le manifestazioni cliniche, mediate da meccanismi che vedono coinvolti anticorpi della classe IgE, possono talora essere di particolare gravità quando interessano non solo la cute, ma anche l'apparato respiratorio e cardiocircolatorio con manifestazioni anafilattiche in alcuni casi mortali. I soggetti allergici al lattice possono presentare patologie di diversa gravità, come orticaria, congiuntivite, rinite, oculorinite, asma bronchiale, angioedema ed anche shock anafilattico. Un altro tipo di reazione allergica è quella da dermatite allergica da contatto (DAC). Queste reazioni sono di tipo ritardato, non sono dovute al lattice, ma agli additivi chimici (acceleranti nel 70%) usati nella manifattura del lattice. Le sedi interessate sono la cute, il cavo orale e gli organi genitali esterni che vengono a contatto con il lattice. Le manifestazioni cliniche si localizzano inizialmente nella sede di contatto e si possono caratterizzare in varie fasi. Inizialmente la cute è arrossata, successivamente possono compaIO INFERMIERE - N.3 /2006 rire le caratteristiche vescicole che possono dare luogo ad un’essudazione sierosa. L’essudato quindi si rapprende in croste; questo fenomeno si accompagna a cheratinizzazione e/o a ipercheratosi (soprattutto al palmo-plantare). PRECAUZIONI GENERALI 1) Tutto il personale sanitario dell’Ospedale deve essere a conoscenza del possibile verificarsi di reazioni anche gravi nei soggetti allergici al lattice (AL) e del loro possibile scatenamento anche in seguito a minime evenienze (contatti, aeroallergeni, etc.); inoltre deve essere noto che anche una piccola incuria può provocare una grave crisi. Il paziente che giunge in Ospedale, in genere, sa già di essere AL; è un segno di efficienza, oltre che un dovere, conoscere i percorsi da fargli seguire e le modalità di trattamento da adottare per metterlo al riparo da rischi legati alla sua patologia allergica. 2) Può capitare che il paziente che giunge in Ospedale non sia a conoscenza della sua condizione di allergico. In questi casi, oltre che seguire le procedure di precauzione generali, sarà necessario saper affrontare le manifestazioni cliniche che eventualmente dovessero presentarsi. In Pronto Soccorso, ed in tutti gli ambulatori, devono essere affissi dei cartelli che suggeriscono al paziente di riferire al medico eventuali manifestazioni sospette. 3) Se viene fatta per la prima volta diagnosi di allergia al lattice ad un paziente ricoverato in 41 Ospedale, questo deve essere inviato al servizio di allergologia. Al termine del ricovero ospedaliero dovrà essere chiaramente segnalata la diagnosi allergologica sul foglio di dimissioni. 4) In particolare, i bambini affetti da spina bifida o da anomalie del tratto urogenitale devono essere inviati, indipendentemente dalla comparsa dei sintomi, ad un controllo allergologico, soprattutto se devono subire un intervento chirurgico. I genitori devono essere informati sul rischio connesso a situazioni che possono scatenare reazioni allergiche in ambiente ospedaliero e non (cibi, visite specialistiche, giocattoli etc.). 5) Ciascun lavoratore ospedaliero deve infor- mare l’U.O. di Medicina del Lavoro, dell’eventuale insorgenza di manifestazioni clinico-sintomatologiche in seguito all’utilizzo o al contatto con materiali contenenti lattice, allo scopo di attuare una corretta prevenzione. 6) Le linee guida per la gestione del paziente allergico al lattice devono avere la più ampia divulgazione ed essere situate nelle Unità Operativa, negli Ambulatori, nelle Sale Operatorie, in Radiologia in modo da essere sempre disponibili e di immediata consultazione. Capitoli trattati nel manuale aziendale: Ricovero in ospedale Preparazione della stanza di reparto Ulteriori precauzioni per la stanza Latex-Safe Spostamenti del paziente allergico 42 Il paziente in pronto soccorso Il paziente in sala operatoria Preparazione del paziente all’intervento chirurgico Preparazione della equipe chirurgica Il paziente in terapia intensiva Di seguito vengono descritte alcune delle procedure contenute nelle linee guida: Preparazione della stanza di reparto Il personale del reparto di ricovero deve provvedere alla preparazione adeguata della stanza di degenza sulla base della seguente griglia: A) identificazione della stanza idonea. Si raccomanda l’utilizzo della singola; qualora ciò non dovesse essere possibile, si potrà utilizzare una stanza in cui soggiorni un paziente autosufficiente che non necessiti dell’utilizzo di presidi in lattice; B) verificare che materassi e cuscini siano privi di lattice; C) tutte le attrezzature non necessarie devono essere portate fuori dalla stanza; D) assicurarsi che i presidi medici per la somministrazione dell’ossigeno (maschera, tubi, palloncino) in dotazione alla stanza siano latex-free; E) togliere dalla stanza tutti gli oggetti (guanti compresi) che contengono lattice; F) procedere con la pulizia della stanza premurandosi di spiegare al personale addetto le precauzioni da adottare (guanti ed altro materiale impiegato per le pulizie non devono contenere lattice); G) aerare la stanza, dove possibile; H) apporre un cartello fuori della stanza che segnali la zona Latex-Safe; I) portare nella stanza il carrello latex-free del reparto di riferimento. Nella stanza Latex-Safe ricordare che: A) nella preparazione dei farmaci e nel contatto con il paziente bisogna usare solo guanti latex free; B) non si deve portare all’interno alcun oggetto che contenga lattice (neppure per pochi momenti); IO INFERMIERE - N.3 /2006 C) nella stanza deve essere lasciato il libretto delle linee guida che contiene, in appendice, l’elenco del materiale sanitario di più largo consumo; D) nel dubbio circa la certificazione dei presidi medico-chirurgici con o senza lattice non utilizzare il prodotto e chiedere chiarimenti in Farmacia; E) per la determinazione della pressione arteriosa, qualora non si disponga di materiale idoneo, interporre tra il braccio del paziente ed il manicotto un telo di cotone. La stessa precauzione deve essere seguita nell’impiego dei cavi delle apparecchiature o altre attrezzature indispensabili; F) i farmaci iniettabili devono essere aspirati da fiale in vetro o da flaconi che non contengano lattice; G) verificare che anche i cateteri vescicali, i raccordi ed i sacchetti di raccolta, siano latexfree; H) verificare che il Servizio Dietetico sia informato della presenza in reparto di un paziente allergico al lattice al fine di evitare che nella preparazione e nella distribuzione del cibo e del vassoio ci sia contatto con materiali contenenti lattice (vedi guanti); I) nelle pulizie quotidiane, il personale del reparto deve premurarsi di avvertire gli addetti che la stanza Latex-Safe deve essere sempre la prima ad essere pulita; J) in ogni richiesta d’esami, indagini diagnostiche, etc., deve essere specificata chiaramente l’allergia al lattice del paziente; K) al fine di evitare contatti accidentali con materiali contenenti lattice, si raccomanda di tenere il paziente il più possibile “isolato”. Pertanto, tutta la vita di relazione (pasti, visite dei parenti etc.), tutti i prelievi ematici, le visite specialistiche, la preparazione all’eventuale intervento chirurgico, devono avvenire nella stanza di degenza. In sala operatoria 1) Gli interventi di elezione devono essere programmati come primi interventi della seduta operatoria vista la necessità di contenere il livello di aereoallergeni liberati dall’impiego precedente di guanti con lattice o di apparecchiature contenenti lattice. IO INFERMIERE - N.3 /2006 2) La sala operatoria, la stanza di preparazione e la sala risveglio devono essere preparate preventivamente rispettando i criteri a seguire: a) togliere dalle suddette zone tutto il materiale contenente lattice, comprese le apparecchiature ed i materiali non necessari; b) portare in sala operatoria solo materiale latex-free compresi i carrelli dedicati; c) tutto il materiale non sostituibile contenente lattice (cavi, materassini), deve essere coperto con pellicola trasparente o teli di cotone; allo stesso modo, il lettino può essere coperto con strati di tessuto di cotone; d) mettere all’esterno della sala un cartello con indicato Latex-Safe (vedi Allegato 2); e) allontanare i guanti in lattice vicini alla sala latex-safe per evitarne l’uso accidentale; f) si consiglia, se non ci sono controindicazioni, di impiegare la stessa sala operatoria come sala di preparazione e di risveglio; g) l’elenco dei presidi viene concordato preventivamente dal chirurgo operatore e dal personale del blocco operatorio che verifica che tutto il materiale compreso nella lista sia latex-free. La Commissione ha provveduto a controllare nel dettaglio ogni farmaco e/o presidio disponibile all’interno dell’Azienda, ed a redatto un elenco alfabetico dei farmaci e/o presidi latex – free (parte integrante delle linee guida) ad ogni nuovo approvvigionamento viene richiesto alla ditta fornitrice certificazione di assenza di lattice. Di seguito viene riportato, ad esempio, la com43 posizione del carrello Polifunzionale a disposizione di tutta l’Azienda, nelle UU.OO. ad alta specialità è presente un carrello ad uso esclusivo contenente i presidi specifici per le UU.OO utilizzatrici. Carrello polifunzionale a disposizione di tutto l’Ospedale aghi a farfalla (18-20-24-27) x5 aghi cannula (18-20-22 G) x5 Cateteri vescicali ch 14 Silcomed cod.170605 x3 Cerotti Durapore 2.5 cm x3 Cerotti Luxor Pore 10-15 cm x3 Cinghiette lunghe 1 metro per applicazione elettrodi CVC (S320, SB720HF) x2 guanti chirurgici sterili (6.5-7-8) x5 guanti in vinile S-M-L Laccio emostatico in vinile o in tela Maschere O2 con reservoir, con Venturi, per O2 (Salvadori) Provette (interessarsi in laboratorio) Rubinetti a tre vie senza prolunga x5 Sacche raccogli urina non sterile con rubinetto x5 siringhe con ago (2-5-10 ml) x10 Sondini NG (K 10-30) x3 Speculum monouso x2 co al lattice, da trasmettere alla Direzione Medica di Presidio Materiale LF Allocazione di Carrelli/Contenitori e Zaini contenenti materiale latex free ubicati nelle seguenti aree: 1. pronto soccorso-emergenza-Accettazione; 2. sale operatorie del monoblocco chirurgico; 3. Reparto di Anestesia e Rianimazione; 4. Cardiochirurgia-terapia intensiva post-operatoria-Unità coronarica; 5. U.O. di ostetricia e ginecologia - sala parto – sala operatoria - pediatria; 6. Poliambulatorio. Elenco del materiale contenuto nei carrelli/contenitori Elenco e certificzione del materiale lf Gestione dei lavoratori con allergia al lattice Come già descritto, è noto a tutti che l’allergia al lattice è in sensibile aumento, in particolare negli operatori sanitari che hanno costante esposizione agli allergeni. La prevalenza della sensibilizzazione al lattice nella popolazione generale varia tra lo Negli elenchi, a carattere cubitale, mettere di non usare, se non è LF, il materiale più adoperato (Emagel, guanti chirurgici in lattice, cateteri vescicali, laccio emostatico, CVC, cerotti, bende elastiche). Soluzioni infusionali Fisiolologica sacca (da nov.1999) Glucosata flac (tutte le conc.) Mannitolo 18% 250 ml flac. Ringer Acetato 500 ml flac. Ringer Lattato 500 ml flac. Sodio bicarbonato 8.4% 250 ml flac. NON UTILIZZARE EMAGEL Nelle Linne guida sono inoltre presenti degli allegati: Segnalazione di ricovero di paziente allergi44 0,1–1,6%, mentre negli operatori sanitari varia tra il 2,5% e il 18,3% sulla base dei risultati dei test cutanei e del RAST, con frequenza più elevate negli odontoiatri e negli operatori di sala chirurgica. Altre categorie a rischio sono rappresentate da soggetti che abbiano subito numerosi interIO INFERMIERE - N.3 /2006 sintomatologia è prevista una gradualità di interventi che vanno dalla limitazione all’utilizzo di guanti in lattice con polvere (sostituiti con guanti senza polvere e/o in materiale alternativo), allo spostamento del lavoratore in un reparto latex-safe e la compilazione del primo certificato di malattia professionale. venti chirurgici in età infantile (bambini affetti da spina bifida, frequenze tra il 30-65%) e dai lavoratori dell’industria della gomma (9-11%). Si possono quindi identificare i seguenti gruppi a rischio: personale sanitario (in particolare di sala operatoria); addetti all’industria della gomma; pazienti atopici, in particolare con asma bronchiale o con documentata storia di allergia alimentare a frutta; soggetti che abbiano subito ripetuti interventi chirurgici (ad es. bambini affetti da spina bifida o da anomalie urogenitali). La diagnosi di ipersensibilità al lattice è basata sul riscontro della correlazione tra manifestazioni cliniche ed esposizione professionale a lattice dimostrabile con l’ausilio dell’anamnesi, di un questionario standardizzato, dell’esame obiettivo e della valutazione immunologica. L’attuazione di una procedura diagnostica permette di ottenere una corretta diagnosi delle allergopatie da lattice nel personale ospedaliero, la prevenzione del rischio e uniformità nella formulazione del giudizio di idoneità alla mansione specifica. Nel caso in cui venga diagnosticata una patologia da lattice, viene formulato un giudizio di idoneità lavorativa specifica e vengono adottati provvedimenti preventivi rivolti alla massima tutela dei lavoratori. In base alla gravità della IO INFERMIERE - N.3 /2006 Diagnosi e terapia La diagnosi di allergia da lattice è guidata dall’anamnesi e dall’esame obiettivo. Se si sospetta una reazione di tipo I si possono utilizzare i seguenti test: In vivo Prick test: viene considerato il test di scelta ed ha elevata sensibilità (95%). Prick and prick con il guanto ha una sensibilità inferiore rispetto al test con estratti commerciali (47), ma talvolta evidenzia positività non rilevabili dagli stessi. Intradermoreazione: è più sensibile, ma è maggiore il rischio di reazioni severe. Il patch test viene invece utilizzato dopo una diagnosi di eczema e si deve fare la diagnosi differenziale tra una dermatite allergica (reazione di tipo IV) ed una irritativa. Terapia Il miglior intervento di fronte ad una reazione al lattice è la profilassi, sia nel caso di reazione immediata che di reazione eczematose. Questa può essere attuata con l’individuazione ed il trattamento dei soggetti con sensibilizzazione al lattice attraverso la razionalizzazione delle operazioni proprie di ciascuna mansione e la realizzazione di protocolli con più specialisti. I principali interventi si attuano attraverso misure che vanno dall’uso di guanti latex-free, all’allontanamento dal luogo di lavoro. BIBLIOGRAFIA Marcer G, Crivellaro M, Gallo L’Ipersensibilità IgE mediata a lattice naturale: reazioni cutanee, nasali, bronchiali, sistemiche. Notiz. Allergologico 1992;11:73 Turjanmaa K. Allergy to latex. 2° Convegno Internazionale DAM Milano 12-13 Novembre 1999 Consiglio Regionale della Lobardia: delibera V/1446; 8 marzo 1995 CTS del Dipartimento di Milano per la Prevenzione delle allergopatie, 5 dicembre 1997 Convegno Internazionale DAM, Milano 23 – 24 novembre 2000 45