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Morbegno, 2 8 ottobre 2009 Registro delle malformazioni Percorsi diagnostici e terapeutici in Diagnosi Prenatale Dott.ssa Maria Bellotti DIAGNOSI PRENATALE DEFINIZIONE DIAGNOSI DI ANOMALIE FETALI GENETICHE E/O ANATOMICHE “PRECOCE” ENTRO LA 22° SETTIMANA DI GRAVIDANZA SCOPI •RICONOSCIMENTO DI PATOLOGIE SUSCETTIBILI DI TRATTAMENTO INTRAUTERINO O POSTNATALE PER MIGLIORARE LA PROGNOSI FETO-NEONATALE •POSSIBILITA’ DI RICORRERE ALLA LEGGE 194/78 ( entro la 23a settimana) Metodiche di DIAGNOSI PRENATALE ECOGRAFIA -valutazione della morfologia fetale -possibilita’ di identificare malformazioni -non invasiva, sicura per il feto AMNIOCENTESI, VILLI CORIALI (diagnosi prenatale invasiva) • -diagnosi delle anomalie cromosomiche (tutte) • -diagnosi di anomalie genetiche monogeniche (< 1%) • -invasiva (rischio di perdita fetale 0.5-1%) LA MAGGIOR PARTE DEI NEONATI CON DIFETTI CONGENITI NASCE DA COPPIE A BASSO RISCHIO ANAMNESI NEGATIVA PER DIFETTI CONGENITI E ASSENZA DI ESPOSIZIONE A FATTORI TERATOGENI ANOMALIE CROMOSOMICHE ∗ L’età materna è il più conosciuto fattore di rischio per anomalie cromosomiche, ma la quota maggiore delle anomalie cromosomiche, circa 70%, si verifica in donne di età < 35 anni CARDIOPATIE CONGENITE LA FAMIGLIARITA’ per CC ha rischio di ricorrenza del 2%-3% ma circa 90% delle cardiopatie congenite si verifica in famiglie senza fattori di rischio POPOLAZIONE A BASSO RISCHIO popolazione piu’ numerosa incidenza per diverse patologie è bassa ma….. la maggior parte dei casi patologici proviene da qu test di screening POPOLAZIONE AD ALTO RISCHIO popolazione numericamente ridotta incidenza alta per specifiche patologie Solo una percentuale ridotta dei casi patologici proviene da qui Ecografia II livello – ecocardiografia fetale DIAGNOSI PRENATALE ECOGRAFIA Nella gravidanza fisiologica Sono previste 3 ecografie 1° livello erogate dal SSN: 1) 2) 3) nel primo trimestre datazione gravidanza, n° feti a 20 settimane ( per valutazione morfologia) Nel 3° trimestre ( per valutazione della crescita fetale) espressione fenotipica comune difetti cromosomici, ( Snidjers et al., 1998) malformazioni cardiache Hyett et al., 1999) • sindromi genetiche • ( Souka et al., 1998) La maggior parte delle anomalie fetali associate puo’ puo’ essere diagnosticata entro la 14^ sett Dismorfismi fetali 1° trimestre • • TRANSLUCENZA NUCALE Test positivo Cut-off (2.5mm /3.0 mm– 95°/99°centile AUMENTATA Rischio individuale ( software FMF) TRANSLUCENZA NUCALE AUMENTATA ANOMALIE ASSOCIATE ( NT > 3 mm aumenta il rischio di an. Cromosomiche di 28 volte rispetto rispetto all’ all’eta’ eta’ materna) La prevalenza di anomalie cromosomiche e la prognosi SFAVOREVOLE aumentano con lo spessore della NT Am J Ob Gyn 2005, Nicolaides, review TRANSLUCENZA NUCALE AUMENTATA screening Trisomia 21 Translucenza Translucenza nucale nucale aumentata aumentata isolata isolata Translucenza Translucenza nucale nucale ++ osso osso nasale nasale assente assente Translucenza Translucenza nucale nucale ++ dotto dotto venoso venoso anomalo anomalo Translucenza Translucenza nucale nucale ++ rigurgito rigurgito in in tricuspide tricuspide 77% 95% 94% 92% TRANSLUCENZA NUCALE e cariotipo normale Anomalie associate all’aumento della translucenza nucale Malformazioni cardiache Ernia diaframmatica Sindrome di Jarcho-Levin Sindrome di Joubert Onfalocele Acondrogenesi tipo II Acondroplasia Distrofia toracica asfissiante Sindrome di Meckel-Gruber Sindrome di Nance-Sweeney Sindrome di Noonan Osteogenesi imperfetta tipo II Sindrome di Beckwith-Wiedemann Osteocondroplasia di Blomstrand Sindrome di Perlman Sindrome di Roberts Body stalk anomaly Displasia camptomelica Sindrome coste corte-polidattilia Sindrome di Smith-Lemli-Opitz Sindrome EEC Sequenza deformativa da acinesia fetale Sindrome di Fryn Gangliosidosi GM1 Atrofia muscolare spinale tipo I Displasia tanatofora Sindrome trigonocefalica Associazione VACTERL Sindrome di Zellweger 6153 gravidanze con cariotipo normale 7,3% (451) hanno malformazioni d’organo Am J Ob Gyn 2005, Nicolaides, review LA TRANSLUCENZA AUMENTATA E’ IL TEST DI SCREENING PIU’ SENSIBILE DELLE ANOMALIE CROMOSOMICHE se il cariotipo è normale resta il rischio aumentato di anomalie o sindromi 15% 7,3% Maymon R, et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2004 Am J Ob Gyn 2005, Nicolaides, review Cosa cerco nei villi coriali o nel liquido amniotico ? L’ indicazione ad eseguire un’ indagine invasiva e valutare l’estensione a ricerche di anomalie genetiche ( vedi S . di DI GEORGE) deve essere posta da un centro di riferimento di diagnosi prenatale che esegua prima del prelievo una ecografia morfologica Il ruolo dell’ecografia di primo livello e’ quello di selezionare una popolazione a rischio. Consulenza in feti con translucenza nucale aumentata e cariotipo normale se morfologia normale a 14 settimane 5% rischio che anomalie visibili • siano associate successivamente ( pre o postnatali) se presenti anomalie morfologiche “lievi” a 14 settimane circa 16% rischio di comparsa di quadri sindromici Se TRANSLUCENZA NUCALE AUMENTATA valutazione della morfologia prima della procedura invasiva CASO 12 settimane translucenza aumentata rigurgito in tricuspide Signora, ma questo è un Down ! Come gestire la gravidanza con translucenza nucale aumentata • • • • • • • • • • • • • gravidanza con translucenza nucale aumentata 12 + 3 settimane 20 settimane 28 settimane : • 32 settimane : • • • 40 settimane : : ecocardiografia fetale nella norma morfologia indagabile regolare CVS Cariotipo 46 XY CONSULENZA sul rischio residuo di anomalie anomalie programmati controlli ecografici successivi successivi :ecocardiografia fetale nella norma morfologia indagabile regolare CONSULENZA sul rischio residuo di anomalie anomalie programmati controlli ecografici successivi successivi ecocardiografia fetale con prevalenza delle sezioni destre e comparsa di rigurgito lieve non escludibile evoluzione in Coartazione Coartazione Aortica conferma del dubbio diagnostico e consulenza cardiologica parto vaginale programmato c/o centro 3° 3° livello cardiochirurgia per CoAo Percorsi “terapeutici” identificazione in utero di patologie la cui prognosi è modificata dalla diagnosi prenatale 1. patologie che necessitano assistenza iimmediata postnatale ( cardiopatie dotto dipendenti ) terapia : timing e luogo del parto PROTOCOLLI PROCEDURALI DIAGNOSTICI Popolazione a basso rischio: ECOGRAFIA DI I LIVELLO (20 -21 settimane) valutazione “definitiva” prima del limite per AT Tempo necessario per eventuale invio ad eco di 2° livello e completamento iter diagnostico entro la 23a settimana Esame accurato della morfologia fetale . secondo le linee guida delle società scientifiche . ( segni minori ) . ( valutazione feto placentare Doppler ) INFORMARE sempre DEI LIMITI DELL?ECOGRAFIA PROTOCOLLI PROCEDURALI DIAGNOSTICI Popolazione a basso rischio: ECOGRAFIA DI I LIVELLO (32 -34 settimane) valutazione ultima prima del parto valutare la morfologia per identificare le anomalie evolutive ( assistenza neonatale luogo e timing del parto) Esame accurato della morfologia fetale . apparati principali secondo le linee guida delle società scientifiche . ( segni minori ) . ( valutazione feto placentare Doppler ) problemi • Qualita’ del 1° livello • • • • operatori apparecchiature tempi di esecuzione Epoca gestazionale • Interpretazione legge 194 dei termini x AT popolazione ad “alto rischio” per anomalie congenite O sulla base di rischio anamnestico O sulla base di rischio identificato al 1 ° livello Ecografia 2° livello: ecocardiografia e procedure invasive, consulenza Valutazione prognostica DISMORFISMI di per se’ non sono e Non determinano una patologia Attenzione !!! sono indicatori di rischio di patologie associate, ecograficamente non visibili in presenza di dismorfismi Non si comunica con certezza la diagnosi di patologia ma la probabilità di patologia associata probabilità maggiore • • • • - quanto più numerosi sono i dismorfismi associati diagnosticati - quanto più specifici sono i dismorfismi per una determinata sindrome microcefalia • Normale ipotelorismo craniosinostosi Normale ipertelorismo • • • ECOGRAFIA DI II LIVELLO Popolazione ad alto rischio: • Completare l’iter diagnostico entro 23 settimane 1. Esame accurato e completo della morfologia fetale • apparati + ecocardiografia • segni minori • valutazione feto placentare Doppler • 2. Valutazione del rischio di associazione con sindromi cromosomiche o genetiche • Esecuzione di procedure invasive • possibilità di completare la diagnosi con altri accertamenti • ( biologia molecolare per sospette sindromi genetiche) DIAGNOSI DIAGNOSI CARDIOPATIA CARDIOPATIA CONGENITA CONGENITA DIFETTO ISOLATO ISOLATO DIAGNOSI DIAGNOSI ANOMALIA ANOMALIA EXTRACARDIACA EXTRACARDIACA DIFETTI ASSOCIATI ASSOCIATI SINDROMI SINDROMI (SE (SE VEDI VEDI UNA UNA ANOMALIA ANOMALIA CERCA CERCA L’ALTRA) L’ALTRA) SCOPO SCOPO •• DEFINIRE DEFINIRE LA LA PROGNOSI PROGNOSI •• per per la la coppia: coppia: AIUTARE AIUTARE LA LA SCELTA SCELTA •• per per l’equipe l’equipe medica: medica: CONDUZIONE CONDUZIONE CLINICA CLINICA •ECOGRAFIA La conoscenza della associazione tra malformazioni e/o dismorfismi fetali e anomalie cromosomiche è da sempre patrimonio della genetica medica. L’ecografia ostetrica permette di applicare queste conoscenze alla diagnosi prenatale non invasiva. MALFORMAZIONI MAGGIORI Il rischio di anomalie cromosomiche aumenta con il numero totale di anomalie che vengono identificate (10% con 2 difetti, 30% con 3 difetti ecc.) ed in relazione al tipo di malformazione Valutazione della prognosi Associazione tra anomalie cromosomiche e anomalie strutturali-dismorfismi ANORMALITÀ N° TOTALE ISOLATE MULTIPLE ventricolomegalia 690 13% 2% 17% cisti dei plessi corioidei 1806 8% 1% 46% cisti della fossa cr. post. 101 44% 0% 52% micrognazia 65 igroma cistico 276 68% 52% 71% edema nucale 371 33% 19% 45% ernia diaframmatica 173 18% 2% 34% difetti cardiaci 829 29% 16% 66% atresia duodenale 44 57% 38% 64% iperecogenicita’ intestinale 196 20% 7% 42% exomfalo 475 35% 8% 46% anomalie renali 1825 11% 3% 24% iposviluppo 621 12% 4% 38% 62% Procedure invasive Alla ricerca ( motivata) dell’invisibile CARDIOPATIE CONGENITE NON ASSOCIATE AD ANEUPLOIDIE atresia tricuspide tumori cuore funzionalmente univentricolare TGA e TGA corretta Wimalasundera R.C. , 2004 , Prenat Diagn ANOMALIE CARDIACHE FETALI E SINDROMI GENETICHE Meberg Meberg et et al al 2000 2000 Stall e Clementi 2003 Neonati Neonati cardiopatici cardiopatici sindromici sindromici 3.6% Feti Feti cardiopatici cardiopatici sindromici sindromici London Dysmorphology Database 763 sindromi associate ad anomalie cardiache 4.2% MICRODELEZIONE MICRODELEZIONE 22q11 22q11 PRESENTE NEL 48% DI ANOMALIE CONOTRUNCALI pazienti in cui la citogenetica classica ha escluso trisomie o anomalie cromosomiche macroscopiche ANOMALIE ANOMALIE CONGENITE CONGENITE CONOTRUNCALI CONOTRUNCALI Tetralogia di Fallot Arco aortico interrotto Tronco arterioso comune DIV con maleallineamento del setto conale RAPPRESENTANO RAPPRESENTANO CIRCA CIRCA IL IL 50% 50% -- 60% 60% delle delle ANOMALIE ANOMALIE CARDIACHE CARDIACHE DIAGNOSTICATE DIAGNOSTICATE IN IN EPOCA EPOCA NEONATALE NEONATALE DELEZIONE DE NOVO in 94% dei CASI Iserin Iserin LL et et al al .. Eur Eur JJ Pediatr Pediatr (1998) (1998) 157: 157: 881-884 881-884 •ECOGRAFIA DI 2° LIVELLO •Diagnosi di malformazione e/o dismorfismi •Valutazione •rischio di associazione • con anomalie cromosomiche o genetiche •Procedure invasive •(CVS,AMNIO,FUNICOLOCENTESI) •? •Esame citogenetico •Cariotipo fetale •Biologia molecolare •Mutazione genetica Trisomia 13 (20 settimane) labiopalatoschisi, ToF vd aorta vs Trisomia 18 (34 settimane) DIV, ventricoli sproporzionati Aorta a cavaliere AORTA A CAVALIERE 16 SETTIMANE 46 XY DELEZIONE 22q11 DESTRA SINISTRA PROTOCOLLI PROCEDURALI DIAGNOSTICI completamento diagnosi DIAGNOSI ECOGRAFICA •DISMORFISMI MALFORMAZIONI •Normale o patologico? •Isolata o associata ? PROCEDURE INVASIVE Cariotipo biologia molecolare • ESAMI NON INVASIVI MATERNI – FETALI • • RMN • ESAMI EMATOCHIMICI MATERNI Diagnosi •Macroglossia: S.BeckwithS.Beckwith-Wiedemann Ipoplasia timo: S.di Di George •Peritonite da meconio: Fibrosi Cistica Truncus arteriosus: S.di Di George • come formulare la Prognosi Destroposizione cardiaca ernia diaframmatica 2• Valutazione prognostica: organi intratoracici Ernia diaframmatica diagnosi e COUNSELLING PRENATALE Valutazione prognostica dell’ ernia diaframmatica correlata ad associazione con altre anomalie cardiopatie 23 % Malformazioni extracardiache (DTN -LPS-Onfalocele) 21% (DTN-LPS-Onfalocele sindromi cromosomiche : 18% sindromi genetiche : 10% S. Fryns Fryns (microdelezioni15q26.2 3.1) (microdelezioni15q26.2 ee 8p2 8p23.1 PROTOCOLLI PROCEDURALI DIAGNOSTICI Consulenza 1. Presupposto per una adeguata consulenza prenatale è una diagnosi il più possibile completa ed accurata significa definire • o una malformazione isolata, o un quadro polimalformativo, • o la presenza di dismorfismi • ed escludere sindromi cromosomiche o genetiche associate 2. accuratezza della prognosi fetale è correlato alla Accuratezza diagnostica che a sua volta è condizionata dai limiti intrinseci dell’ecografia nelle Sindromi malformative PROTOCOLLI PROCEDURALI DIAGNOSTICI Consulenza Occorre che l’operatore informi sempre la coppia dei limiti dell’ecografia : La diagnosi , anche in presenza di una o piu’ anomalie identificate, puo’ essere comunque incompleta, per anomalie non visibili ecograficamente, o per anomalie evolutive •PROTOCOLLI PROCEDURALI DIAGNOSTICI •E COMUNICAZIONE CON I GENITORI • PROBLEMI 1. Accuratezza diagnostica dell’ecografia nelle Sindromi malformative • tipo di anomalia • livello dell’esame ecografico • caratteristiche tecniche delle apparecchiature • epoca gestazionale alla diagnosi • evolutività intrauterina della patologia 2. Valutazione della prognosi fetale: • correlata al tipo di malformazione • possibilità di completare la diagnosi con altri accertamenti • Timing del parto • terapia intrauterina Patologie fetali e terapia chirurgica ecoguidata TECNICHE CON AGO (16 G) shunt vescico-amniotico per uropatie ostruttive • Posizionamento di shunt • Inserzione di cateteri a palloncino shunt toraco-amniotico per idrotorace valvuloplastica per stenosi aortica Sindrome da Trasfusione Feto-Fetale: controversie Terapie proposte PROCEDURE AMNIODETENSIONI SERIATE COAGULAZIONE LASER DELLE ANASTOMOSI TECNICA ANESTESIA MORBILITA’ MATERNA AGO (18-20 G) locale Distacco di placenta Trocar 3 mm Generale o locale Sanguinamento vasi placentari Megavescica: controversie Uropatia fetale ostruttiva: alto rischio per displasia renale e per displasia polmonare (80-100% nel secondo trimestre) TERAPIE INTRAUTERINE PROPOSTE * Vescicocentesi * Terapia con shunt vescico-amniotico * Ablazione cistoscopica delle valvole uretrali posteriori (ago da 18 G) CRITERI DI SELEZIONE PER IL TRATTAMENTO: 1) Ostruzioni complete: oligoidramnio 2) Funzione renale conservata: analisi sequenziale degli elettroliti urinari 3) Assenza di anomalie anatomiche strutturali o difetti cromosomici: esame ecografico e cariotipo •PROTOCOLLI PROCEDURALI DIAGNOSTICI •E COMUNICAZIONE CON I GENITORI • . CONSULENZA ( eventualmente in 2 tempi) • descrizione patologia e dismorfismi • possibile associazione con sindromi • Esami aggiuntivi possibili (RMN, prelievi genitori) • Programmare procedure invasive • evoluzione in utero • prognosi neonatale (comunicare sempre il rischio di esiti) • Decisione dei genitori ( AT per gravi anomalie accertate ) • . AUTOPSIA, FOLLOW-UP NEONATOLOGICO • sindromologia • DNA x biologia molecolare per sospette sindromi genetiche • . Consulenza finale per rischio di ricorrenza CONFRONTO DIAGNOSI PRENATALE ECOGRAFICA II LIVELLO E DIAGNOSI POST MORTEM MALFORMAZIONI • • • FETALI Concordanza completa: 46 % Discordanza completa: 2% Diagnosi completa dopo esame post mortem: 12% Johns N, Prenat Diagn, 2004 • Concordanza completa: 59 % • Anomalie non evidenziate all’ecografia: 31% • Anomalie non confermate all’autopsia :10% Kaasen A, Ultrasound Obstet Gynecol, 2006 MALFORMAZIONI FETALI CON CARIOTIPO NORMALE CONTRIBUTO DELL’AUTOPSIA IN 132 CASI Diagnosi prenatale confermata, nessuna informazione aggiunta dall’ dall’autopsia (anencefalia isolata ) 55% Diagnosi prenatale confermata Autopsia aggiunge informazioni senza modificare rischio di ricorrenza (anencefalia + agenesia renale monolaterale) 17% Autopsia aggiunge informazioni che riducono rischio di ricorrenza (anencefalia + banda amniotica) 13% Autopsia aggiunge informazioni che aumentano rischio di ricorrenza (US: reni cistici, Autopsia: Rene Policistico Infantile) 14% Boyd PA et al ; BMJ 2003 DIAGNOSI ECOGRAFICA E CONSULENZA Problemi la consulenza alla coppia deve essere documentata •PROTOCOLLI PROCEDURALI DIAGNOSTICI •E COMUNICAZIONE CON I GENITORI •• Problemi: Problemi: 1. Accuratezza diagnostica dell ’ecografia nelle dell’ecografia Sindromi malformative • tipo tipo di di anomalia anomalia •• livello ’esame ecografico livello dell dell’esame ecografico •• caratteristiche caratteristiche tecniche tecniche delle delle apparecchiature apparecchiature •• epoca epoca gestazionale gestazionale alla alla diagnosi diagnosi •• evolutivit à intrauterina evolutività intrauterina della della patologia patologia 2. Valutazione della prognosi fetale: • correlata correlata al al tipo tipo di di malformazione malformazione •• possibilit à di possibilità di completare completare la la diagnosi diagnosi con con altri altri accertamenti accertamenti •DIAGNOSI ECOGRAFICA •Problemi •Accuratezza, sensibilità e specificità sono correlate alle caratteristiche delle anomalie, isolate o multiple •Anomalie ecograficamente diagnosticabili non evolutive • oloprosencefalia/spina bifida • trasposizione grossi vasi/difetto atrioventricolare • Anomalie ecograficamente diagnosticabili evolutive • idrocefalia / microcefalia • CMI e dilatativa/ anomalie valvolari cardiache • nanismo • Anomalie morfologiche non diagnosticabili ecograficamente • palato molle, rima palpebrale, corticazione cerebrale • Anomalie sospettabili • SINDROMI cromosomiche • SINDROMI genetiche • Atresia esofagea polidramnios Piccola bolla gastrica •DIAGNOSI ECOGRAFICA •accuratezza diagnostica •allo screening ecografico di I livello Anomalies total n° % 802 47 5.9 MULTIPLE ANOMALIES. 149 42 28.2 HEART & G.V. 974 91 9.3 URINARY TRACT 984 26 2.6 G.E. 243 18 7.4 LYNPHANGIOMA 115 56 48.7 S.N.C •Eurofetus 1990-1993 ( 4824 patients ) Malformazioni o dismorfismi sono presenti in percentuale variabile in feti con anomalie cromosomiche All’ecografia per NT o alla 20a settimana SENSIBILITA’ DELL’ECOGRAFIA NELLA RILEVAZIONE DI ANOMALIE CROMOSOMICHE SINDROME DI TURNER 89,7% TRISOMIA 13 79 % TRISOMIA 18 58,1% TRISOMIA 21 34,5% •DIAGNOSI ECOGRAFICA •Problemi •Accuratezza diagnostica all’ecografia • Ecografia di I livello • Cardiopatie : Sensibilità 15%-80% • Canale atrio ventricolare: Sensibilità 24 % • (ter Heide H, 2004, Heart) PRESENZA PRESENZA DI DI MALFORMAZIONI MALFORMAZIONI ASSOCIATE ASSOCIATE CC CC ISOLATE ISOLATE CC CC ASSOCIATE ASSOCIATE TOTALE TOTALE nn°CC °CC nn° ° diagnosi diagnosi 484 484 204 204 688 688 55 55 82 82 137 137 sensibilita sensibilita’’ 11.4 11.4 40.2 40.2 19.9 19.9 •PROTOCOLLI PROCEDURALI DIAGNOSTICI •E COMUNICAZIONE CON I GENITORI •• Problemi: Problemi: 1. Accuratezza diagnostica dell ’ecografia nelle dell’ecografia Sindromi malformative • tipo tipo di di anomalia anomalia •• livello ’esame ecografico livello dell dell’esame ecografico •• caratteristiche caratteristiche tecniche tecniche delle delle apparecchiature apparecchiature •• epoca epoca gestazionale gestazionale alla alla diagnosi diagnosi •• evolutivit à intrauterina evolutività intrauterina della della patologia patologia 2. Valutazione della prognosi fetale: • correlata correlata al al tipo tipo di di malformazione malformazione •• possibilit à di possibilità di completare completare la la diagnosi diagnosi con con altri altri accertamenti accertamenti DIAGNOSI ECOGRAFICA Problemi Accuratezza diagnostica all’ecografia LIVELLI CUORE Ecografia di I livello : Sensibilità 15%-80% (metanalisi di studi) Ecografia di II livello : Sensibilità 90%-95% Anomalie conotruncali : Sensibilità 77 % (Tometzki AJ, 1999, J Am Coll Cardiol ) MALFORMAZIONI FETALI Confronto diagnosi prenatale ecografica II livello e post mortem Concordanza completa: 46 %, Discordanza completa: 2% Diagnosi completa dopo esame post mortem: 12% (Johns N, Prenat Diagn, 2004) •PROTOCOLLI PROCEDURALI DIAGNOSTICI •E COMUNICAZIONE CON I GENITORI •• Problemi: Problemi: 1. Accuratezza diagnostica dell ’ecografia nelle dell’ecografia Sindromi malformative • tipo tipo di di anomalia anomalia •• livello ’esame ecografico livello dell dell’esame ecografico •• caratteristiche caratteristiche tecniche tecniche delle delle apparecchiature apparecchiature •• epoca epoca gestazionale gestazionale alla alla diagnosi diagnosi •• evolutivit à intrauterina evolutività intrauterina della della patologia patologia 2. Valutazione della prognosi fetale: • correlata correlata al al tipo tipo di di malformazione malformazione •• possibilit à di possibilità di completare completare la la diagnosi diagnosi con con altri altri accertamenti accertamenti ERNIA DIAFRAMMATICA 12 SETTIMANE DESTRA SINISTRA igroma a 12 settimane ToF Trisomia 21 •PROTOCOLLI PROCEDURALI DIAGNOSTICI •E COMUNICAZIONE CON I GENITORI •• Problemi: Problemi: 1. Accuratezza diagnostica dell ’ecografia nelle dell’ecografia Sindromi malformative • tipo tipo di di anomalia anomalia •• livello ’esame ecografico livello dell dell’esame ecografico •• caratteristiche caratteristiche tecniche tecniche delle delle apparecchiature apparecchiature •• epoca epoca gestazionale gestazionale alla alla diagnosi diagnosi •• evolutivit à intrauterina evolutività intrauterina della della patologia patologia 2. Valutazione della prognosi fetale: • correlata correlata al al tipo tipo di di malformazione malformazione •• possibilit à di possibilità di completare completare la la diagnosi diagnosi con con altri altri accertamenti accertamenti Da quando è possibile la diagnosi? % di visualizzazione delle strutture del SNC SETTIMANE 7 Polo cefalico Falce cerebrale II- III ventricolo Plessi corioidei Talami Corpo calloso Peduncoli cerebrali Cervelletto Tentorio Cisterna magna IV ventricolo Teca 100% 8 9 10 11 12 100% 100% 100% 100% 65% 100% 100% 100% 100% 100% 100% SNC Cosa è possibile visualizzare SETTIMANE 20 STRUTTURE CEREBRALI Corno frontale Corno occipitale Cavo del setto pellucido III - IV ventricolo Cisterna magna Corpo calloso Cervelletto Lobo dell’insula Talamo Microcefalia + Micrognatia . La diagnosi di microcefalia è frequentemente tardiva, dopo la 20° settimana Idrocefalia “isolata” lieve a 20 settimane puo’ essere l’unico segno dell’anomala maturazione cerebrale a 24-26 settimane sospetto alterato sviluppo delle scissure parieto-occipitali e della scissura Silviana Sospetta lissencefalia in MDS •FISH delezione cromosoma 17p13.3 Anomalie SNC •FISH delezione cromosoma 17p13.3 Anomalia della scissura Silviana - Insula 23 settimane • Lissencefalia Normale Anomalia della scissura calcarina 23 settimane • Lissencefalia Normale Anomalia della scissura Parieto-occipitale 23 settimane • Lissencefalia Normale Anomalia della scissura Silviana – Insula – Giri cerebrali 33 settimane • Lissencefalia Normale •PROTOCOLLI PROCEDURALI DIAGNOSTICI •E COMUNICAZIONE CON I GENITORI •• Problemi: Problemi: 1. Accuratezza diagnostica dell ’ecografia nelle dell’ecografia Sindromi malformative • tipo tipo di di anomalia anomalia •• livello ’esame ecografico livello dell dell’esame ecografico •• caratteristiche caratteristiche tecniche tecniche delle delle apparecchiature apparecchiature •• epoca epoca gestazionale gestazionale alla alla diagnosi diagnosi •• evolutivit à intrauterina evolutività intrauterina della della patologia patologia 2. Valutazione della prognosi fetale: • correlata correlata al al tipo tipo di di malformazione malformazione •• possibilit à di possibilità di completare completare la la diagnosi diagnosi con con altri altri accertamenti accertamenti Evolutivita’ della patologia 20 settimane Esiti neurologici ~ 10% 30 settimane Esiti neurologici ~ 50% Comparsa dopo la 20a settimana •Sequenza deformativa da acinesia fetale Chilotorace a 20 settimane …….. Scomparso a 24 settimane trisomia 21 Calicopielectasia Trisomia 21 •PROTOCOLLI PROCEDURALI DIAGNOSTICI •E COMUNICAZIONE CON I GENITORI •• Problemi: Problemi: 1. Accuratezza diagnostica dell ’ecografia nelle dell’ecografia Sindromi malformative • tipo tipo di di anomalia anomalia •• livello ’esame ecografico livello dell dell’esame ecografico •• caratteristiche caratteristiche tecniche tecniche delle delle apparecchiature apparecchiature •• epoca epoca gestazionale gestazionale alla alla diagnosi diagnosi •• evolutivit à intrauterina evolutività intrauterina della della patologia patologia 2. Valutazione della prognosi fetale: •• correlata correlata aa malformazione/i malformazione/i maggiore/i maggiore/i •• cromosomopatie cromosomopatie oo sindromi sindromi genetiche genetiche associate associate •• possibilit à di possibilità di completare completare la la diagnosi diagnosi con con altri altri accertamenti accertamenti Valutazione prognostica MALFORMAZIONI d’organo singole o multiple La PROGNOSI esclusivamente correlata •Alla funzione dell’organo •al grado di alterazione degli organi interessati •alla eventuale possibilita’ di terapia intrauterina •PROTOCOLLI PROCEDURALI DIAGNOSTICI •E COMUNICAZIONE CON I GENITORI •• TIPO TIPO DI DI MALFORMAZIONE MALFORMAZIONE E E PROGNOSI PROGNOSI 1. 1. non non correggibile, correggibile, compatibile compatibile con con la la vita vita oo incompatibile incompatibile con con la la vita , vita (Agenesia (Agenesia renale renale bilaterale/monolaterale, bilaterale/monolaterale, osteogenesi osteogenesi imperfecta imperfecta, nanismo nanismo acondroplasico acondroplasico )) 2. 2. Non Non correggibile, correggibile, non non correlabile correlabile con con certezza certezza la la alterazione alterazione ecografica ecografica con con la la funzione funzione (( SNC SNC :: ventriculomegalia ventriculomegalia lieve lieve oo grave, grave, agenesia agenesia corpo corpo calloso, calloso, uropatie uropatie ostruttive) ostruttive) •• 3. ù tempi 3. Grave Grave oo lieve lieve riparabile riparabile chirurgicamente, chirurgicamente, in in uno uno oo pi più tempi ((atresia atresia esofagea, esofagea, stenosi stenosi del del giunto giunto pielo pielo ureterale, ureterale, TGA TGA )) 4. 4. Grave Grave,, possibile possibile solo solo intervento intervento palliativo palliativo senza senza restitutio restitutio ad ad integrum integrum (( ventricolo ventricolo sinistro sinistro ipoplasico ipoplasico )) •• •• Per Per formulare formulare una una prognosi prognosi attendibile attendibile occorre occorre una una diagnosi diagnosi accurata accurata tetralogia di Fallot Aorta a cavaliere DIV Stenosi art. polmonare MENINGOCELE OCCIPITALE 14 settimane Sonda addominale Sonda vaginale + Reni policistici : S. Meckel-Gruber •PROTOCOLLI PROCEDURALI DIAGNOSTICI •E COMUNICAZIONE CON I GENITORI •• Problemi: Problemi: 1. Accuratezza diagnostica dell ’ecografia nelle dell’ecografia Sindromi malformative • tipo tipo di di anomalia anomalia •• livello ’esame ecografico livello dell dell’esame ecografico •• caratteristiche caratteristiche tecniche tecniche delle delle apparecchiature apparecchiature •• epoca epoca gestazionale gestazionale alla alla diagnosi diagnosi •• evolutivit à intrauterina evolutività intrauterina della della patologia patologia 2. Valutazione della prognosi fetale: •• correlata correlata aa malformazione/i malformazione/i maggiore/i maggiore/i •• cromosomopatie cromosomopatie oo sindromi sindromi genetiche genetiche associate associate •• possibilit à di possibilità di completare completare la la diagnosi diagnosi con con altri altri accertamenti accertamenti CC ISOLATE vs. ASSOCIATE : OUTCOME 140 120 100 80 60 40 20 48 % 0 Isolate 16 % anom. Extracard. 8% vivi Anom Cromos. Totale CDP- San Paolo Milano Modello per chiarire problemi diagnostici e implicazioni procedurali •Cardiopatie congenite Dal visibile all’invisibile CARDIOPATIE CONGENITE ASSOCIAZIONE CON ALTRE ANOMALIE 244 CC CC Isolate 51.1% 125 Anomalie 37 Extracardiache 33.7% 82 Anomalie Cromosomiche 15.2% CENTRO DIAGNOSI PRENATALE San Paolo Milano CARDIOPATIE CONGENITE E ANOMALIE CROMOSOMICHE Incidenza Incidenza ANOMALIA ANOMALIA CARDIACA CARDIACA di di CC CC (( %) %) Trisomia 18 99 DIV, DIA, PDA Trisomia 13 90 DIV, TGV, truncus Arteriosus Trisomia 21 50 DAV, Trisomia parziale 22 40 RVAPT, DIV, DIA 4p- 50 DIA, DIV, PDA 13q- 50 DIV, ToF 18q- 50 DIV, PDA, Stenosi Polmonare XO (Turner) 35 CoAo, Stenosi Ao, DIA 5p- (cri du chat) 25 DIV, PDA, DIA XXXY 15 PDA, Popolazione generale 1 DIV, PDA, DIA DIA, DIV DIA Cardiopatie congenite e anomalie cromosomiche associate Anomalie cardiache Aneuploidie (%) Microdelezioni (%) DAV 46 DIV 46 10-17 ToF 31 6-30 CoAo 33 Truncus Arteriosus 19 10 Interruzione Arco Aorta 17-50 RVTPA 20 Ipoplasia Ventricolo sn 7 VDDU 21 Atresia Tricuspide/ mitrale 1 7/18 Ventricolo Unico 15 DIA 17 Wimalasundera R.C. , 2004 , Prenat Diagn Anomalie cardiache Rischio associato % Tetralogia di Fallot VDDU Displasia valvola polmonare sindromi 6-15 +21,+13,+18 10-19 VACTERL,CHARGE,ALAGILLE Delezione 22q11 5 >50 Stenosi periferica art polmonare +13,+18 S.Noonan S. Williams, Alagille Stenosi sopravalvolare aortica 50 S. Williams DAV >50 +21,+13,+18 25 altre sindromi 25 Non sindromico 10 S.Turner Coartazione Ao DIA S. Holt-Oram, TAR CARDIOPATIE CONOTRUNCALI CON MICRO DELEZIONE 22q11 ANOMALIE ASSOCIATE •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• Palatoschisi,an.craniofacciali Palatoschisi,an.craniofacciali An. An. Orecchio, Orecchio, alterazioni alterazioni udito udito insufficienza insufficienza velofaringea velofaringea Ipoplasia Ipoplasia oo aplasia aplasia timo timo Ipoplasia Ipoplasia oo aplasia aplasia paratiroide paratiroide tracheomalacia tracheomalacia cisti cisti bronchiale bronchiale fistola fistola tracheoesofagea tracheoesofagea ernia ernia ombelicale ombelicale ernia ernia inguinale inguinale scoliosi scoliosi piede piede torto torto aplasia aplasia radiale radiale atresia atresia esofagea esofagea solo 2/50 senza altri segni clinici Iserin L et al . Eur J Pediatr (1998) 157: 881881-884 uno stesso segno ( malformazione o dismorfismo ) Indicatore di patologie diverse: Anomalie cromosomiche Sindromi genetiche ricercare altri segni associati che orientino il sospetto PRIMA Di eseguire CVS o Amniocentesi Valutazione prognostica MALFORMAZIONI DISMORFISMI Diagnosi di patologia Diagnosi di rischio per anomalie cromosomiche o genetiche cardiopatie cardiopatie :: sindromi sindromi cromosomiche cromosomiche ,, S.di S.di DI DI GEORGE GEORGE agenesia agenesia verme verme cerebellare: cerebellare: Sindrome Sindrome di di Dandy Dandy Walker Walker Ipoplasia Ipoplasia verme verme cerebellare: cerebellare: sindromi sindromi minori minori ?? craniosinostosi: craniosinostosi: 100 100 sindromi sindromi associate, associate, 12 12 diagnosi diagnosi molecolari molecolari craniosinostosi craniosinostosi + + sindattilia: sindattilia: Sindrome Sindrome di di Apert Apert SOFT MARKERS Una percentuale variabile di feti con cariotipo anomalo non presenta malformazioni maggiori ma solo segni minori Nell’ultimo decennio si e’ diffuso il temine di “ecografia genetica” per indicare la loro valutazione ecografica a 20 settimane Segni minori •edema nucale (plica nucale > 6 mm) •femore corto •intestino iperecogeno •focolai iperecogeni cardiaci •cisti dei plessi corioidei •idronefrosi isolata •omero corto •rapporto omero+femore/piede •diametro cerebellare •sandal gap (segno del sandalo) •ossa nasali Cisti dei plessi corioidei • vengono diagnosticate in circa l’1-2 % delle gravidanze • se associate ad altri difetti, il rischio di anomalie cromosomiche (T18 ) e’ elevato • Se isolate il rischio di aneuploidia per AA e’di 1,5 volte quello di base, per AA invece non e’ aumentato • Il rischio non e’ e’ legato ne’ ne’ al numero ne’ ne’ alle dimensioni delle cisti o alla loro scomparsa piu’ piu’ o meno rapida con il progredire dell’ dell’epoca gestazionale il riscontro di cisti dei plessi corioidei deve essere una indicazione piu’ad una ecografia accurata che ad una procedura invasiva indiscriminata Trisomia 18 • Solo se altre anomalie presenti Geary e coll., Ultrasound Obstet. Gynecol. 97 DIAGNOSI ECOGRAFICA E CONSULENZA Problemi • Dismorfismi sono frequentemente presenti in feti con sindrome genetica • Sconosciuta la prevalenza dei dismorfismi nella popolazione generale • Sporadicità delle osservazioni (incidenza molto bassa delle singole sindromi nella popolazione generale) Non è attualmente valutabile il valore predittivo del singolo dismorfismo (ad eccezione N.T.) Problemi • La presenza di un soft marker si rileva nel 23% delle T21 e nell’11% dei feti normali • correlazione statistica con l’ anomalia cromosomica è complessa (la sensibilita’ per ciascuno dei marker e’ molto bassa,tra 1 e 16%) plica nucale aumentata è il marker piu’ accurato anche isolato Sensibilita’ 42% - 50% (rischio aumenta di 17 volte ) • Benacerraf ‘85 Plica nucale Sindrome Trisomia Sindrome di Turner 21 di Noonan VALUTAZIONE del RISCHIO per TRISOMIA 21 ECOGRAFIA DEL II° TRIMESTRE (Bromley 2002) • 1 marker- aumento di rischio di 1,9-5 volte • 2 markersdi 6 volte • 3 markersdi 80 volte • (Se ci sono anomalie strutturali 3,3 volte) (Vintzileos 1999) • • sensibilita’ 82-92 %, specificita’ VPP 15% , VPN 99,6% 86- 91% Studio multicentrico 2003 nella popolazione ad alto rischio • anomalie maggiori + soft marker : sensibilita’ 63 - 80% • edema nucale come singolo soft marker sensibilita’ 46% NORMALE Trisomia 18 PIEDE TORTO Calcificazioni epatiche Sclerosi tuberosa Sindromi cromosomiche Infezioni SNC Ipoplasia del cervelletto • il diametro cerebellare dei feti Down e’ piu’ piccolo rispetto ai feti del gruppo di controllo di pari epoca gestazionale • la differenza e’ troppo piccola per avere significativita’ statistica Ventricolomegalia lieve • le dilatazioni ventricolari lievi (11-12 mm) un rischio di associazione del 12% • il rischio non e’ legato all’evoluzione clinica (generalmente benigna, sequele neurologiche riscontrate nell’11% dei casi) VENTRICULOMEGALIA LIEVE Sindromi varie Lissencefalia (gene LIS1 17p13.3 S. di Miller Dieker) S. di Aicardi • VERIFICARE SEMPRE LA PRESENZA DEL CORPO CALLOSO Micrognatia . Sindrome di Pierre Robin Dismorfismi cardiaci e anomalie cromosomiche • • difetto interventricolare • • Rigurgito in tricuspide 11-14 settimane (olosistolico ad elevata velocità) Foci intracardiaci iperecogeni Allineamento valvole A-V senza DAV • • ventricolo sinistro con apice allargato mesocardia isolata DIFETTO INTERVENTRICOLARE Trisomia 21 •PROTOCOLLI PROCEDURALI DIAGNOSTICI TRANSLUCENZA AUMENTATA (11 -14 settimane ) consulenza entro la 14a settimana Esclusione di anomalie cromosomiche valutazione ecocardiografica precoce valutazione morfologica precoce AT consulenza a 20 settimane valutazione ecocardiografica valutazione morfologica riscontro diagnostico indagini di biologia molecolare consulenza •ECOGRAFIA DI 1° LIVELLO •Identificazione di anomalia •strutturale o biometrica ••Comunicazione Comunicazione ••Invio Invio aa ••ecografia ecografia 22°livello ° livello •COMPLETAMENTO •ITER DIAGNOSTICO •Decisione della coppia • Management della gravidanza •A.T •Prosecuzione •PROTOCOLLI PROCEDURALI DIAGNOSTICI ECOGRAFIA DI 2°LIVELLO diagnosi di malformazione e/o dismorfismi consulenza procedure invasive diagnostiche citogenetica / biologia molecolare RMN entro la 23a settimana Esclusione di anomalie cromosomiche possibile esclusione di sindromi genetiche associate consulenza DECISIONE DELLA COPPIA OSPEDALE SAN PAOLO Azienda Ospedaliera – Polo Universitario UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MILANO CLINICA OSTETRICA E GINECOLOGICA direttore prof. LUIGI FEDELE CENTRO DI DIAGNOSI PRENATALE RESPONSABILE D.SSA MARIA BELLOTTI DATA:________________ M_________________ COGNOME – NOME:________________________________ PARTNER:_________________ INDIRIZZO:____________________________________________________________________ TEL:__________________________________TEL._____________________________________ DATA DI NASCITA:_____________ ETA’:________NAZIONALITA':___________________ PROFESSIONE:___________________ CURANTE:______________________________ ECOGRAFISTA:_______________________ In base alla legge n° 675/96, concernente “ la tutela delle persone e di altri oggetti rispetto al trattamento dei dati personali” esprimo il mio consenso e autorizzo al trattamento dei miei dati personali, esclusivamente ai fini di diagnosi, cura e follow-up, i medici della Diagnosi Prenatale FIRMA DELLA PAZIENTE ______________________________________________________ U.M.:_____________ D.P.P.:______________ SETT.:___________ ANAMNESI OSTETRICA PREGRESSA: G____ P____Ab____TC____ IVG____ AT_____ _________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ANAMNESI FAMILIARE:_________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ANAMNESI GRAVIDANZA IN CORSO: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ MOTIVO DELL’ INVIO :paziente:_______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ referto/curante:________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ PRIME IMPRESSIONI DELLA PAZIENTE:_________________________________________ _________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ OSPEDALE SAN PAOLO Azienda Ospedaliera – Polo Universitario UNIVERSITA’ UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MILANO CLINICA OSTETRICA E GINECOLOGICA direttore prof. LUIGI FEDELE CENTRO DI DIAGNOSI PRENATALE RESPONSABILE D.SSA MARIA BELLOTTI BELLOTTI CONSULENZA: DATA:_______________ ESEGUITA DA:__________________ PRESENTI AL COLLOQUIO:__________________________ COLLOQUIO:__________________________ DIAGNOSI ECOGRAFICA: Tipo di anomalia:_______________________________________________________________________ anomalia:_______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Cause possibili:_________________________________________________________________________ possibili:_________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Rischio di associazione con cromosomopatia:____________________________________________ cromosomopatia:____________________________________________ a) per età età materna:__1/_________b) per patologia riscontrata: 1/_________________________ 1/_________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Evoluzione in utero:____________________________________________________________________ utero:____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Prognosi quoad vitam:__________________________________________________________________ vitam:__________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Possibilita di ulteriori indagini:__________________________________________________________ indagini:__________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Possibili terapie e scelta della coppia: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ SINTESI DIAGNOSTICA E PROGRAMMA TERAPEUTICO: ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________ IO SOTTOSCRITTA DICHIARO DI ESSERE STATA INFORMATA DEI PROBLEMI EVIDENZIATI SOPRADESCITTI, DEL PROGRAMMA TERAPEUTICO E DELLE POSSIBILI CONSEGUENZE SUL FETO IN UTERO E ALLA NASCITA DATA: FIRMA: ESAMI DI LABORATORIO:___________________________________________________ LABORATORIO:___________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 3- DIAGNOSI CITOGENETICA: Tipo di procedura:_______________________________ a) Proposta: SI NO b)Comunicazione rischio legato alla procedura: procedura: SI NO c) Accetata: SI NO d) Consenso informato consegnato: SI NO e) e) Firmato: SI NO f) Da eseguirsi il:__________ g) Eseguita il_________SI NO ESITO:_________________________________________________________________________ ESITO:_________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 4 -ALTRO INTERVENTO IN UTERO:_____________________________________________ UTERO:_____________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 5 – CONSULENZA CON ALTRI SPECIALISTI: SI NO ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ESITO GRAVIDANZA: GRAVIDANZA: Luogo:__________________________________ Modalita: Aborto sp ( ) Aborto tp ( ) Parto sp ( ) prog ( ) Sett.___________ Sesso:________ Apgar:______________ Data:___________ T.C. urg. ( ) T.C. Peso:___________ Diagnosi neonatale:________________________________________________________ neonatale:________________________________________________________ ____ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ______________ Anatomia patologica:_______________________________________________________ patologica:_______________________________________________________ ____ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ______________ FollowFollow-up __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ___ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ______________ 7 – COLLOQUIO POST – NATALE: DATA:__________________ DATA:__________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ____________________________ •DIAGNOSI ECOGRAFICA E CONSULENZA •Problemi •La valutazione della prognosi fetale sembra essere più accurata in presenza di dismorfismi multipli la cui identificazione è più probabile in una ecografia di II livello L’ indicazione ad eseguire un’ indagine invasiva deve essere posta da un centro di riferimento di diagnosi prenatale. Il ruolo dell’ecografia di primo livello e’ quello di selezionare una popolazione a rischio. DIAGNOSI ECOGRAFICA E CONSULENZA Problemi Il counselling inadeguato porta al sacrificio di feti normali o a problemi medicolegali, se non viene segnalato il rischio di anomalie congenite non identificabili al momento dell’esame ecografico problemi • Qualita’ del 1° livello ( operatori apparecchiature tempi ) • Adeguatezza del 2 ° livello ( diagnosi completa , non fermarsi alla prima diagnosi … ) • Sempre ecocardiografia ! • Interpretazione legge 194 dei termini x AT • Consulenza completa ! • Antomia patologica sempre dopo AT o MEF casi ECOCARDIOGRAFIA TRANSADDOMINALE A 11-14 SETT DI GESTAZIONE IN FETI CON NT AUMENTATA 1.RISULTATI 133 feti con NT >95°percentile 11% (15 feti) 70% 19% (93 feti) (25 feti) Feti normali (cariotipo,cuore e morfologia) Feti con anomalia cromosomica Cariotipo normale con malformazioni d’organo (cardiaca o extracardiaca) M.Bellotti,et Bellotti,et al; Ultrasound Obset Gynecol 2005 Caso Gravida a 20 settimane affetta da nanismo non definito in quadro specifico Biometria ossa lunghe fetali al 10° centile Controllo dopo 15 gg : flessione con biometria delle ossa lunghe a – 2 DS La paziente chiede AT Anatomia patologica : Normale la lunghezza totale delle ossa lunghe, alterato lo sviluppo delle cartilagini epifisarie Caso Gravida a 20 settimane affetta da nanismo non definito in quadro specifico Biometria ossa lunghe fetali al 10° centile Controllo dopo 15 gg : flessione con biometria delle ossa lunghe a – 2 DS La paziente chiede AT Anatomia patologica : Normale la lunghezza totale delle ossa lunghe, alterato lo sviluppo delle cartilagini epifisarie caso • 22 settimaneEstrofia vescicale + epispadia apparentemente isolata • • 28 settimane evoluzione- nuovi segni : lieve IUGR + div muscolare con shunt Alla nascita conferma + aspetto dismorfico ( sindrome?) Patologie fetali e terapia chirurgica ecoguidata •Salasso TFF •Emotrasfusione anemia per isoimmunizzazione, infezioni •Infusione di sostanze/farmaci malformazione arterovenosa e aritmia TFF LASER AMNIO DETENSIONE p 146 (73) 8 6 (4 3 ) Sopravvivenza totale 61 % 51 % n.s . Almeno un sopravvissuto 79 % 60 % 0 .0 3 3 IUD spontanea di entrambi i feti 3% 19 % 0 .0 0 3 Segni US di anomalie cerebrali 6% 18 % 0 .3 Intervallo primo intervento e parto (giorni) 90 72 0 .0 2 2 Epoca al parto 33.7 3 0 .7 Peso neonatale (feto donatore) 1750 1145 0 .3 4 Peso neonatale (feto ricevente) 2000 1560 0 .7 6 Feti (gemelli) Hecher K. Et al. Am J Obstet Gynaecol 1999;180(3);717-724 DETENSIONE DI CISTI OVARICHE Casi Epoca gestazionale (sett) Diametro cisti (cm) Cisti < 4cm Monitoraggio US Cisti > 4cm DETENSIONE Cisti > 4cm NON DETENSIONE 9 14 11 32.4 ± 3.1 33.6 ± 2.1 35.1 ± 2.8 3.1 ± 0.5 5.4 ± 1.2 5.8 ± 1.9 13 (93 %) 1 (9%) - 1 5 2 (22.2%) 1 (7.1%) 8 (72.7%) Risoluzione in utero Complicazioni Chirurgia postnatale Ghisoni L et al. Giornale Italiano di Ginecologia e Ostetricia 1998;4:144-149 Dip Ost/Gin SanPaolo 1997-2001 Chirurgia fetale ecoguidata: procedure con ago Megacisti: vescicocentesi * anidramnios 14 FETI * e.g. 17± ±3 sett. VESICOCENTESI Esito sfavorevole 7 feti (cloaca, displasia renale Sindrome di Prune Belly) ABORTO TERAPEUTICO (ostruzione non risolta) 2 feti Esito favorevole 7 feti ABORTO SPONTANEO PRECOCE 1 feto ostruzione risolta 4 feti Dip Ost/Gin SanPaolo 1997-2001 ANOMALIE CONGENITE principale causa di mortalità o handicap infantile ∼ 4% dei neonati a – malformazioni o patologie d’organo b - dismorfismi c - anomalie cromosomiche d - sindromi e – patologie metaboliche • Di origine genetica • o acquisite in utero x infezioni / teratogeni
