Anamnesi per Harmony - Dott.Walter Insegno

Applicare qui
l'etichetta con il
codice a barre fornito
UNITÀ DI GENETICA MEDICA MARCO FRACCARO
Modulo di anamnesi Harmony (MAH)
Informazioni sulla gestante
Informazioni del medico di riferimento e firma
Gestante (cognome e nome)
Medico ordinante / Ente
Data di nascita
Indirizzo
GG/MM/AAAA
Indirizzo
Città/Stato o provincia
Città/Stato o provincia
Paese/Codice postale
Paese/Codice postale
Telefono
Timbro del centro / medico
Telefono
Peso (kg)
Altezza (cm)
Firma del medico
Firma della gestante
Data GG/MM/AAAA
Tipo di test richiesto e informazioni cliniche
Indicazione all’analisi
Trasfusioni durante gravidanza o trapianti materni
Trasfusione
No
Si* Data:
Età materna avanzata (≥ 35 anni)
GG/MM/AAAA
*Test non effettuabile se trasfusa in gravidanza
Trapianto
No
Si1
1
Ansietà materna (< 35 anni)
Se si non è possibile procedere con il test
La gestante riferisce condizioni tumorali note al momento del prelievo
1
No
Si1
Se si non è possibile procedere con il test
Presenza di vanishing twin documentato o riferito dalla gestante
1
No
Si1
Se si non è possibile procedere con il test
Precedente screening biochimico con risultato sostanzialmente
inalterato rispetto al rischio iniziale o a rischio intermedio:
(indicare risultato) 1/
Età gestazionale misurata mediante:
LMP1
1
US2
IVF3
Data:
Precedente screening biochimico ad alto rischio:
(indicare risultato) 1/
GG/MM/AAAA
data dell’ultima mestruazione;2 data ecografia; 3data del transfer
calcolata il
Numero di feti
(data del prelievo)
1
2
Gravidanza con fecondazione
in vitro (IVF)?
No
Sì*
:
settimane
giorni
Anomalie ecografiche:
Ovulo impiegato nella fecondazione
in vitro**: Paziente
Donatrice
Età paziente/donatrice
al prelievo dell'ovulo:
Anni
*proseguire nella compilazione di tutti i campi anche se l’ovulo è della paziente stessa
**La compilazione errata dello stato di donazione dell’ovulo comporterà il fallimento dell’analisi
þ Harmony Prenatal Test (T21, T18, T13)
Contrassegnare le eventuali opzioni di test aggiuntive richieste:
Altro:
Sesso fetale - FS1
Monosomia X - MX (solo gravidanze singole)2
Pannello delle aneuploidie dei cromosomi sessuali - SCAP
2
(solo gravidanze singole)
1
Se non selezionato, il sesso fetale NON verrà comunicato; 2 Sesso fetale non viene comunicato
Informazioni importanti sul prelievo di sangue
Compilare A e B:
A. Data del prelievo:
GG/MM/AAAA
B. Scrivere il nome completo e la data di nascita della paziente sul codice a barre che si attacca sulle provette
e sul MAH. Il nome, il codice a barre a la data di nascita devono corrispondere a quelle riportate sul MAH.
Applicare longitudinalmente le etichette sulle provette nel modo illustrato nell'esempio.
Nome
Maria Rossi
Data di nascita
1 8041
976
*AD01138545-BLD2
HR100000
Istruzioni per la compilazione
del modulo anamnesi Harmony (MAH)
UNITÀ DI GENETICA MEDICA MARCO FRACCARO
COMPLETARE TUTTI I CAMPI DEL MODULO
LA MANCATA COMPILAZIONE POTREBBE COMPORTARE RITARDI
Informazioni richieste
• Compilare tutti i campi, la mancata
compilazione comporterà il ritardo di
processamento del campione
Nome
• Se si vuole conoscere il sesso fetale
occorre necessariamente selezionarlo:
pur richiedendo le aneuploidie dei
cromosomi sessuali, il sesso fetale non
verrà comunicato.
Applicare qui
1 8041
976
l'etichetta con il
codice a barre fornito
*AD01138545-BLD2
UNITÀ DI GENETICA MEDICA MARCO FRACCARO
HR100000
Modulo di anamnesi Harmony (MAH)
Informazioni sulla gestante
• Se si vuole venire a conoscenza delle
aneuploidie dei cromosomi sessuali è
possibile scegliere tra due opzioni:
• solo monosomia X
• pannello delle aneuploidie dei
cromosomi sessuali (inclusa la
monosomia X)
• 4) Il test non è indicato per gravidanze
superiori alla 18a settimana e/o con
anomalie ecografiche. Pertanto la
richiesta dovrà essere accompagnata
da uno scritto del medico specialista
circa la presa in carico della gravidanza
nonostante gli specifici limiti aggiuntivi
dell’analisi.
• L’analisi non può essere condotta in
questi casi:
• Gravidanze gemellari con più di 2
concepimenti
• Gravidanze al di sotto di 10 settimane
• Gestanti con pregresso trapianto
d’organo/midollo o trasfusione di sangue
in gravidanza
• Gestante affetta da tumore
• Vanishing twin
Dott. Enzo Ricci
Medico ordinante / Ente
Data di nascita GG/MM/AAAA
23/04/1976
Indirizzo
Via Milano 2
Via Ferrer 10
Indirizzo
Città/Stato o provincia
Busto Arsizio VA
20152
Città/Stato o provincia
Busto Arsizio VA
Paese/Codice postale
Paese/Codice postale
21052
Telefono 03311234
Timbro del centro / medico
Telefono 03311234
Peso (kg)
• Importante - limiti delle richieste del test:
1) Richiesta del sesso fetale è possibile
sia per gravidanze singole sia per
gemellari (con non più di due gemelli):
nelle gravidanze gemellari, se il risultato
è femminile significa che entrambi i
concepimenti sono verosimilmente
femmine; se il risultato è maschile
significa che verosimilmente almeno uno
è maschio.
• 3) Gravidanze IVF: specificare se gli
ovociti sono propri della gestante o
meno, e l’età della donatrice degli ovociti
al momento del loro prelievo, anche e
se essa è la paziente stessa (donazione
omologa).
Informazioni del medico di riferimento e firma
Maria Rossi
Gestante (cognome e nome)
• Età gestazionale: scegliere una
modalità di compilazione tra la data
dell’ultima mestruazione (LMP) oppure
la data dell’ecografia (US) o la data del
transfer (IVF).
• 2) La richiesta delle aneuploidie dei
cromosomi sessuali (monosomia X o
intero pannello) è possibile solo per
gravidanze singole
Maria Rossi
Data di nascita
55
Altezza (cm) 160
Firma del medico
Firma della gestante
Data GG/MM/AAAA
06/05/2016
Tipo di test richiesto e informazioni cliniche
Indicazione all’analisi
 Età materna avanzata (≥ 35 anni)
x
Trasfusioni durante gravidanza o trapianti materni
x
 x No 
Trasfusione  No 
Si*
Data: GG/MM/AAAA
*Test non effettuabile se trasfusa in gravidanza
Trapianto
Si1
1
 Ansietà materna (< 35 anni)
Se si non è possibile procedere con il test
La gestante riferisce condizioni tumorali note al momento del prelievo
1
 No 
Si1
Se si non è possibile procedere con il test
x
Presenza di vanishing twin documentato o riferito dalla gestante
1
 No 
Si1
Se si non è possibile procedere con il test
x
1
x LMP
1
 US2
 IVF3
(indicare risultato) 1/
 Precedente screening biochimico con risultato sostanzialmente
Età gestazionale misurata mediante:

 Precedente screening biochimico ad alto rischio:
inalterato rispetto al rischio iniziale o a rischio intermedio:
(indicare risultato) 1/
Data: 10/02/2016
GG/MM/AAAA
data dell’ultima mestruazione; 2 data ecografia; 3data del transfer
06/05/2016
calcolata il GG/MM/AAAA
Numero di feti
 1
x
(data del prelievo)
 2
Gravidanza con fecondazione
 No  Sì*
in vitro (IVF)?
x
: 12 settimane 2 giorni
 Anomalie ecografiche:
Ovulo impiegato nella fecondazione
in vitro**:  Paziente  Donatrice
x
Età paziente/donatrice
al prelievo dell'ovulo:
37
Anni
*proseguire nella compilazione di tutti i campi anche se l’ovulo è della paziente stessa
**La compilazione errata dello stato di donazione dell’ovulo comporterà il fallimento dell’analisi
þ Harmony Prenatal Test (T21, T18, T13)
 Altro:
Contrassegnare le eventuali opzioni di test aggiuntive richieste:
x Sesso fetale - FS
x Monosomia X - MX (solo gravidanze singole)
1
2
 Pannello delle aneuploidie dei cromosomi sessuali - SCAP
(solo gravidanze singole)2
1
Se non selezionato, il sesso fetale NON verrà comunicato; 2 Sesso fetale non viene comunicato
Informazioni importanti sul prelievo di sangue
Compilare A e B:
06/05/2016
A. Data del prelievo: GG/MM/AAAA
B. Scrivere il nome completo e la data di nascita della paziente sul codice a barre che si attacca sulle provette
e sul MAH. Il nome, il codice a barre a la data di nascita devono corrispondere a quelle riportate sul MAH.
Applicare longitudinalmente le etichette sulle provette nel modo illustrato nell'esempio.
Barcode di identificazione sulle provette
• Compilare con nome, cognome e data di nascita e
attaccare longitudinalmente sulle due provette
Nom e
1 8041
976
*AD01138545-BLD2
HR100000
Nome
Maria Rossi
Data di nascita
1 8041
976
*AD01138545-BLD2
HR100000
Nome
Maria Rossi
Data di nascita
1 8041
976
*AD01138545-BLD2
HR100000
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Capitale Sociale € 2.050.000 I.V.
Maria Rossi
Data di na scita
Istituto certificato
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Qualità in Medicina di Laboratoriorev. 2013. Standard Bureau Veritas comprendente i requisiti delle
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SIGUCERT 2009certificato dei laboratori di citogenetica e genetica molecolare (n° cert. di accreditamento 004)
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