Richiesta di pagamento con carta di credito per le
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Richiesta di pagamento con carta di credito per le
Richiesta di pagamento con carta di credito per le Piccole&MedieImprese Versione Settembre 2011 MODULO RICHIESTA DI PAGAMENTO CON CARTA DI CREDITO PER LE PICCOLE&MEDIE IMPRESE SERVIZIO CLIENTI 192 194 DATI DELLA SEDE LEGALE Rag. Sociale Forma Giuridica P. IVA Indirizzo Scala Piano CAP N° Prov. Comune Nazione Telefono Fisso DATI DEL FIRMATARIO (LEGALE RAPPRESENTANTE O DELEGATO) Nome Cognome Posizione in Azienda Codice Fiscale Numero di Telefono di rete fissa Numero di Telefono cellulare E-mail di riferimento Tipo di documento di Identità(1) : C.I. Pass. Pat. Numero del Documento Numero del Permesso di Soggiorno Nazionalità del Documento Data di Scadenza (1) Se la nazionalità del documento è italiana, vengono accettati la carta d’identità, il passaporto o la patente di guida. Se la nazionanalità del documento è di un Paese dell’Unione Europea, vengono accettati solo la carta d’identità o il passaporto. Se la nazionalità del documento è di un Paese extra Unione Europea, viene accettato esclusivamente il passaporto corredato dal permesso di soggiorno. RICHIESTA DI PAGAMENTO CON CARTA DI CREDITO (il titolare della carta può anche essere diverso dal firmatario del presente modulo) Tipo di Carta di Credito CartaSì Visa/Mastercard Numero di Carta di Credito American Express Diners Nome e Cognome del Titolare della Carta / Firma del Titolare Scadenza (mm aa) FIRMA DELLA RICHIESTA La firma conferma la volontà del Cliente di effettuare il pagamento delle somme dovute a titolo di corrispettivo dei Servizi per mezzo Carta di Credito ed altresì l’impegno del cliente di comunicare a FASTWEB qualunque variazione relativa alla Carta stessa. Con la firma il Cliente presta il proprio consenso alla comunicazione da parte del soggetto che ha emesso la Carta di Credito a FASTWEB di ogni variazione dei dati identificativi della carta stessa, anche se effettuata in anticipo rispetto alla comunicazione a lui diretta. FASTWEB S.p.A – Società a socio unico e soggetta all’attività di direzione e coordinamento di Swisscom AG. Sede legale e amministrativa Via Caracciolo, 51 20155 Milano. Tel. [+39] 02.45451 Fax [+39] 02.45454811 Capitale Sociale euro 41.344.209,40 i.v. Codice Fiscale, Partita Iva e Iscrizione nel Registro Imprese di Milano 12878470157 Versione Settembre 2011 Account Number