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DIVENTA SOCIO
Cognome:___________________________________ Nome:____________________________________________
Via:________________________________________ Cap
:__________________ Località:__________________
Data di nascita(giorno/mese/anno):__________________________________________________________________
e.mail:_________________________________________________________________________________________
Tel abitazione:_____________________________
Tel mobile:________________________________________
Disciplina (sci o snowboard)
_________________________________
Livello (principiante, medio, buono )
_________________________________
Conto Bancario/Postale ________________________
Conto IBAN
____________________________________
Titolare
____________________________________
Se si tratta di un’iscrizione che comprende tutta la famiglia, indicare gli altri componenti:
Nome
Data Nascita
Disciplina
(sci o
sowboard)
Livello
(principiante, medio,
buono)
Cassa malati e numero
assicurato
Tassa Sociale:
Categoria
OG
Juniori
Adulti
Famiglia
Anni
2009-2001
2000-1997
1996
Papà, mamma, figli
Tassa
Fr. 30.Fr. 40.Fr. 50.Fr. 70.-
Luogo e data:
Compila, firma ed invia il formulario a : Sci & Snowboard Gorduno, Cp, 6516 Gorduno oppure [email protected]
Riceverai la conferma di iscrizione e le informazioni sulle nostre attività!