modulo di domanda - Comune di Roncadelle

Al Signor Sindaco
del Comune di
Roncadelle (BS)
OGGETTO: Domanda erogazione contributi previsti dall’accordo annuale con le
organizzazioni sindacali dei pensionati
CONTRIBUTI 2016
Io sottoscritto/a ______________________________________________
Codice Fiscale
nato/a a ___________________________________ il _______________
residente a Roncadelle in via ___________________________________
telefono ___________________
in conformità a quanto previsto dall’accordo stipulato dall’Amministrazione Comunale
con le Organizzazioni Sindacali dei pensionati per il corrente anno,
CHIEDO
un contributo economico per :
TICKET SANITARI
Tariffa Rifiuti (TARI)
e/o per:
SPESE PER RISCALDAMENTO
ATTENZIONE:
SPESE PER ENERGIA ELETTRICA
i contributi per riscaldamento, energia e affitto
sono riservati alle persone con almeno 65 anni di
età alla data del 15 ottobre 2016
SPESE DI AFFITTO
a tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione false,
così come stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445.
DICHIARO
di essere residente a Roncadelle all’indirizzo su indicato e di essere:
cittadino italiano
cittadino di altro Stato: __________________ (specificare)
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In relazione al tipo dei contributi richiesti dichiaro altresì (barrare la casella solo se si
richiede il contributo per le spese di affitto):
ai fini dell’erogazione del contributo per le spese di affitto:
- di non essere inquilino in un appartamento di proprietà del Comune o in un
appartamento di edilizia residenziale pubblica;
- di non aver rifiutato senza giustificato motivo l’assegnazione di un alloggio di
proprietà comunale o di edilizia residenziale pubblica negli ultimi 5 anni;
- di non essere stato beneficiario del contributo regionale per il sostegno alle spese
di affitto per l’anno 2015.
Allego alla presente domanda:
X fotocopia di un mio documento di identità in corso di validità (obbligatorio)
fotocopia del permesso o della carta di soggiorno
(solo per cittadini di Paesi non appartenenti all’Unione Europea)
Attestazione dell’I.S.E.E. (Indicatore della Situazione Economica Equivalente)
rilasciata nell’anno 2016
ovvero
Dichiarazione I.S.E.E. (Indicatore della Situazione Economica Equivalente) con
richiesta al Comune di Roncadelle di provvedere alla sua elaborazione e alla
produzione della corrispondente attestazione I.S.E.E.;
Allego inoltre, in relazione al tipo dei contributi richiesti (allegare solo i documenti
corrispondenti al tipo di contributo richiesto e barrare le relative caselle):
per i farmaci e parafarmaci: scontrino “parlante” ovvero fatture o ricevute riportanti
il codice fiscale dell’interessato/i (relative al periodo settembre 2015 – agosto 2016)
per le visite specialistiche, la diagnostica e la medicina riabilitativa: ricevute fiscali
comprovanti l’avvenuto pagamento (relative al periodo settembre 2015 – agosto 2016)
per il canone d'affitto: ricevute dei pagamenti relative all’anno 2015
per le spese di riscaldamento: bollette relative al periodo aprile 2015 – marzo 2016
per le spese di energia elettrica: bollette relative al periodo aprile 2015 – marzo 2016
solo nel caso in cui le spese per riscaldamento e/o energia elettrica risultino da un
riparto di spese condominiali: documenti con il riparto delle spese condominiali di
riscaldamento e/o energia elettrica addebitate per periodi comprendenti i mesi da
aprile 2015 a marzo 2016
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Inoltre:
per il contributo per la tariffa rifiuti (TARI): mi impegno a presentare, ai fini
dell’erogazione, la documentazione comprovante l’effettivo versamento, per intero
e nei termini previsti, delle tariffe dovute.
Io sottoscritto/a chiedo che l’eventuale pagamento del contributo avvenga mediante:
accredito sul conto corrente intestato o cointestato al richiedente
con codice IBAN ______________________________________
ritiro in contanti presso la Tesoreria Comunale
l’erogazione in contanti sarà possibile solo nel caso in cui il contributo spettante sia inferiore a
1.000,00 euro; per l’erogazione di contributi superiori a 1.000,00 euro è obbligatorio indicare il
codice IBAN del conto corrente bancario o postale
Roncadelle, _______________
Firma del dichiarante
___________________________
Allegare obbligatoriamente fotocopia della carta di identità
Ai sensi dell’art. 4, comma 2, del DPR 445/2000, per i richiedenti che si trovano in una situazione di
impedimento temporaneo a firmare, per ragioni connesse allo stato di salute, e che non sono rappresentati
legalmente da altri soggetti (es.: tutore per le persone interdette) la presente istanza può essere sottoscritta,
con espressa indicazione dell'esistenza di un impedimento, dal coniuge o, in sua assenza, dai figli o, in
mancanza di questi, da altro parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado, compilando la parte
sottostante:
Io sottoscritto _________________________________________________________
nato/a a _____________________________________ il _____________ in qualità di:
coniuge del richiedente
figlio/a del richiedente (in mancanza del coniuge)
parente fino al terzo grado ___________________ (specificare) del richiedente
(in mancanza del coniuge e dei figli)
sottoscrivo la presente richiesta in nome e per conto del richiedente, che è impossibilitato a firmare per un
impedimento temporaneo per ragioni connesse allo stato di salute.
Firma del dichiarante
___________________________
Allegare obbligatoriamente fotocopia della carta di identità
Informativa ai sensi della vigente normativa in materia di protezione dei dati personali: i dati sopra
riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e
verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
DA PRESENTARE ENTRO SABATO 15 OTTOBRE 2016
presso l’Ufficio Servizi Sociali del Comune di Roncadelle
direttamente o tramite le Organizzazioni Sindacali dei pensionati
firmatarie dell’accordo con l’Amministrazione Comunale
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