Julian Webber - Studio Castellucci

L’MTA come materiale per
riparazioni radicolari nella
pratica generale
Julian Webber,
BDS, MS, DGDP, FICD
Figura 1a
ProRoot MTA (Dentsply Maillefer).
Vol. 9, Nr. 2
Julian Webber presenta una serie di
casi nei quali l’MTA (Mineral Trioxide
Aggregate) è stato impiegato per sigillare particolari comunicazioni tra l’interno e l’esterno del sistema dei canali
radicolari.
La guttaperca e il cemento sono stati
usati e testati come i principali materiali per il riempimento dei canali
radicolari quando sono richieste metodiche endodontiche convenzionali.
Tuttavia, vi sono situazioni nelle quali le comunicazioni esistenti tra il sistema dei canali radicolari e i tessuti
periradicolari devono essere sigillate
utilizzando un materiale e una strategia di applicazione alternativi. Queste
situazioni sono:
1. apici aperti
2. perforazioni iatrogene al di sotto del
livello dell’osso
3. riassorbimenti interni con perforazione
4. cavità retrograde in endodonzia chirurgica.
L’MTA (Mineral Trioxide Aggregate)
è stato introdotto nella pratica endodontica e approvato dal FDA nel 1998
come materiale per sigillare comunicazioni esistenti tra l’ambiente interno
e quello esterno del sistema canalare
(Schwartz RS et al, 1999). Si è dimostrato superiore ai materiali utilizzati
in precedenza, quali amalgama, Super-EBA, resine composite e cementi
vetroionomerici, nell’otturazione delle
cavità retrograde in endodonzia chirurgica (Torabinejad M et al, 1993).
Il successo clinico dell’MTA è dovuto
alla sua biocompatibilità e all’assenza di citotossicità (Mitchell D et al,
1999), alla sua capacità di prevenire
microinfiltrazioni batteriche e di rigenerare i tessuti coinvolti, riportandoli ad una condizione affine a quella
antecedente (Shabahang S et al, 1999)
ed infine al fatto che il materiale non
risente negativamente della presenza
di umidità (Torabinejad M et al 1994,
1995a, 1995b).
I componenti di ProRoot MTA sono i
seguenti:
• silicato bicalcico
• silicato tricalcico
• alluminato tricalcico
• ossido di bismuto
• solfato di calcio disidratato
• oligoelementi.
Le finissime particelle idrofile induriscono in presenza in umidità e il gel
idratato con pH 12,5 indurisce in circa
4 ore.
Miscelazione e applicazione dell’MTA
Il ProRoot MTA è disponibile sotto
forma di polvere grigia e bianca ed è
ora commercializzato in un formato
bianco che non lascia pigmenti (Fig.
1a). Il materiale, tuttavia, non risulta
di facile miscelazione ed applicazione.
L’MTA si comporta in maniera diversa
da qualsiasi altro materiale odontoiatrico in quanto consiste, in sostanza,
1a
Pag. - L’Informatore
Endodontico
2006
di una miscela di sabbia e cemento di
Portland (Figura 1b). L’applicazione
richiede una strumentazione specifica
ed un periodo di osservazione di 4 ore
o più per verificarne l’indurimento.
Il ProRoot MTA è commercializzato
con carpule pre-dosate di acqua sterile
per miscelare il materiale in un rapporto di 3:1 su una lastra di vetro. La
miscela viene poi veicolata sul sito da
“riparare” tramite un carrier metallico
e condensato con i plugger (Figg. 2a,
2b e 2c). Se il materiale si secca sulla
lastra di vetro è possibile reidratarlo
con ulteriore acqua; il tempo di lavoro
risulta, di conseguenza, realmente indefinito.
Dovunque venga posizionato, l’umidità è sempre necessaria per garantire il
suo indurimento. A questo scopo sopra
la miscela si colloca una pallina di cotone bagnata o una porzione di cono
di carta bagnata e si chiude la cavità
d’accesso come in qualsiasi procedura
endodontica provvisoria; più tardi si
verificherà l’indurimento del materiale. Il tempo di indurimento è di almeno 4 ore e, invariabilmente, il paziente
dovrà ritornare per essere controllato il
giorno stesso o il giorno dopo. Coronalmente al materiale indurito si può
applicare la guttaperca ed eseguire poi
la ricostruzione del moncone dove necessario, per riportare il dente alla sua
1b
naturale funzionalità e migliorare il sigillo coronale.
Utilizzo dell’MTA nella pratica generale
La moderna endodonzia trae beneficio
dall’utilizzo di mezzi ingrandenti e,
nello specifico, del microscopio ope-
Figura 1b
Miscela di ProRoot MTA della consistenza della sabbia e del cemento.
Figura 2
a. Micro Apical Placement System
(MAP) (Produits Dentaire).
b. Carrier e plugger per MTA.
(Dall’alto al basso) Carrier-spatolina
di Lee, blocchetto di miscelazione
per MTA di Lee, plugger di Dovgan e
carrier per MTA di Dovgan.
c. Condensatore/brunitore di
Dentsply Maillefer.
2b
2a
2c
Pag. - Profilo dell’Autore. Il Dott. Julian Webber, BDS, MS, DGDP, FICD, si è laureato
presso la Birmingham Dental School, ha ricevuto il prestigioso Charles Freeman Scholarship
dell’American Dental Society ed è stato il primo dentista britannico ad ottenere il Master of
Science Degree in endodonzia (Northwestern University Dental School, Chicago).
Il Dott. Webber ha ricoperto incarichi di insegnamento sia presso il Guy’s Hospital sia
presso l’Istituto Eastman di Londra, proseguendo nel contempo la pratica specialistica
dell’endodonzia nel suo studio privato in Harley Street. Oltre ad aver contribuito con
articoli scientifici a numerose riviste specialistiche e a libri di testo di endodonzia, ha tenuto
conferenze in tutto il mondo.
Il Dott. Webber è infine redattore capo della rivista Endodontic Practice.
L’Informatore
Endodontico
Vol. 9, Nr. 2
2006
sono sufficienti per portare a termine
numerose procedure di riparazione che
prevedono l’utilizzo dell’MTA.
I seguenti casi mostrano come l’MTA
possa essere utilizzato nella pratica generale.
Caso 1
Riparazione di una perforazione
del pavimento della camera pulpare (Figg. 4a-g)
3
Figura 3
Occhialini Orascoptic
con ingrandimento 2,5x
(Orascoptic, Wisconsin, USA).
Figura 4 a-d
a. La radiografia periapicale del primo
molare superiore sinistro mostra
l’otturazione canalare eseguita con 3
coni d’argento ma non evidenzia alcun
problema incombente.
b. La punta da ultrasuoni ProUltra
rimuove il cemento.
c. Rimossi i coni d’argento si vede la
pallina di cotone lasciata in camera
pulpare.
d. Larga perforazione attraverso il
pavimento della camera pulpare fino
alla biforcazione.
Pag. - ratorio. Tuttavia, si pensa che molti
professionisti generici non possano
permettersi una tecnologia così sofisticata. Con un livello di ingrandimento
di 2-3x e prezzi alla portata di tutti i
professionisti, gli occhialini (Fig. 3)
Il dente 26 necessitava di un completo restauro coronale. Era asintomatico
ma la radiografia mostrava una lesione
di origine endodontica intorno all’apice della radice palatina; i canali erano
stati otturati con coni d’argento 20
anni prima. Dopo averne parlato con
il paziente, si è preso la decisione di
ritrattare il sistema di canali radicolari
4a
4b
4c
4d
4e
prima di applicare la nuova corona.
È stato creato un accesso attraverso il
moncone in composito all’incirca nel
suo centro e la massa di composito e
cemento è stata accuratamente rimossa, utilizzando punte da ultrasuoni
ProUltra n°2 e n°3. Utilizzando questa tecnica vi è una minore possibilità di distruggere le “teste” dei coni
d’argento che sporgono in camera
pulpare. Sul pavimento della camera
pulpare è stata rinvenuta e rimossa
una pallina di cotone, sotto la quale
si trovava una perforazione di circa
8 mm di diametro. I coni d’argento
sono stati poi afferrati e rimossi con
pinze microchirurgiche. Il sito della
perforazione è stato irrigato con ipoclorito di sodio al 5% (NaOCl). I tre
canali sono stati preparati con tecnica
crown-down utilizzando lime rotanti
in nichel-titanio ProTaper Dentsply e
quindi medicati con idrossido di calcio. Gli orifizi canalari sono stati sigillati con cotone asciutto per isolare
i canali dal sito della perforazione.
Durante questa visita, la perforazione è stata sigillata con una miscela di
MTA applicata con il sistema MAP
(Produit Dentaire). Sono state portate numerose dosi di MTA e sono stati
utilizzati larghi plugger Dovgan per
condensare il materiale. Lo sposta5
mento
dell’MTA, un volta posiziona-
4f
4g
Figura 4 e-g
e. Il sito della perforazione è stato
pulito ed asciugato.
f. La perforazione è stata sigillata con
ProRoot MTA.
g. Ricostruzione del moncone dopo
ritrattamento delle radici con guttaperca. Riparazione della perforazione
con guarigione dopo 6 mesi. Dente
asintomatico.
to, è minimo. Accade di rado di spingere materiale in eccesso ma in questo
caso non ci dobbiamo aspettare grossi
problemi. Il materiale infatti è totalmente biocompatibile anche in caso
di eccesso. Sopra l’MTA è stata quindi posizionata una pallina di cotone
umido ed è stata eseguita una chiusura provvisoria della cavità d’accesso
con IRM per aiutare l’indurimento.
Una settimana dopo, l’MTA era perfettamente indurito. I tre canali sono
stati otturati con guttaperca condensata verticalmente e in seguito è stato ricostruito il moncone in composito. Le radiografie che sono seguite
mostrano un’eccellente tolleranza dei
tessuti nei confronti dell’MTA nel sito
della riparazione e la guarigione della
lesione endodontica. Un anno dopo, il
dente si è dimostrato guarito e quindi
pronto per la corona definitiva.
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L’Informatore
Endodontico
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Figura 5 a,b
a. Terapia endodontica con eccessivo
allargamento della porzione coronale
dei canali mesiali.
b. La radiografia angolata suggerisce
la presenza di una perforazione o
stripping.
5a
Caso 2
Riparazione di una perforazione
(stripping) radicolare laterale del
dente 36 (Figg. 5a-f)
Il dente 36 era rimasto sintomatico
dopo il trattamento canalare. Il dente era dolente alla percussione e alla
palpazione nel fornice vestibolare.
Nonostante la radiografia mostrasse
Figura 5 c-f
c.Vista della camera pulpare e del
canale mesio-linguale.
d. La guttaperca coronale è stata
rimossa dal canale mesio-linguale.
e. Aspetto coronale del canale mesiolinguale otturato con ProRoot MTA.
f. La radiografia angolata mostra una
densa massa di MTA nella porzione
coronale del canale mesio-linguale.
Pag. - 5b
un’otturazione della parte terminale
del canale radicolare ben posizionata e densa, una radiografia presa con
diversa angolazione suggeriva che
l’aspetto coronale del canale mesiolinguale era stato allargato in eccesso, con possibilità di perforazione
(stripping) della parete rivolta verso
la biforcazione.
È stato creato un accesso alla camera
5c
5d
5e
5f
6a
6b
pulpare ed è stata notata una densa
massa di otturazione nei due canali
mesiali e nel singolo canale distale.
L’eccesso di guttaperca è stato rimosso dalla porzione coronale del canale
mesio-linguale utilizzando una fresa
di Gates Glidden n°4, con rotazione a 5000 giri, con movimento tipo
pennellatura in uscita, cercando di
stare lontani dalla pericolosa zona
della biforcazione. Un sanguinamento a circa 3-4 mm sotto l’orifizio del
canale ha confermato la presenza di
una perforazione.
L’aspetto coronale è stato lavato
con una copiosa quantità di NaOCl al 5%, il canale è stato asciugato e l’MTA applicato tramite carrier
e plugger. L’area è stata coperta con
una pallina sterile di cotone umido e
chiusa provvisoriamente con IRM.
Il paziente è ritornato il giorno stesso (circa 6 ore più tardi). L’MTA era
solido ed è stata presa la consapevole
decisione di lasciare in situ le otturazioni canalari esistenti in posizione mesio-vestibolare e distale. A una
settimana di distanza il dente era
completamente asintomatico e pronto per il restauro definitivo.
6c
2006
Figura 6 a-c
a. Otturazione della radice sottoriempita e iper-estesa con area di
radiotrasparenza.
b. La guttaperca è stata rimossa. Lima
di dimesioni ISO 120 al termine del
canale.
c. Riempimento della porzione apicale
con ProRoot MTA.
Caso 3
Otturazione apicale del dente 21 in
una sola seduta (Figg. 6a-e)
La letteratura sulle tecniche di apecificazione con Ca(OH)2 è abbondante.
L’idrossido di calcio può essere utilizzato per indurre l’apecificazione in apici immaturi o in apici distrutti da un
processo di riassorbimento patologico.
I ripetuti trattamenti con Ca(OH)2
richiedono molto tempo e numerosi appuntamenti. Alcuni casi possono richiedere fino a 2 anni e ripetuti
cambiamenti nella medicazione, con
inevitabile infiltrazione e fallimento
nel caso in cui i pazienti non si ripresentino alla nostra osservazione.
L’MTA può essere utilizzato con suc-
6d
Figura 6 d,e
d. Aspetto clinico dell’MTA in posizione apicale, visto attraverso la cavità
d’accesso.
e. Guarigione dopo 6 mesi. Il canale
trattato con MTA è stato poi riempito
con guttaperca.
6e
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Figura 7
Dovgan Carrier
con dosi di MTA di 2-3 mm.
7
Pag. - 10
cesso per una procedura di apecificazione in un’unica visita, con il ripristino quasi immediato del dente. È una
tecnica eccellente, utilizzabile sia negli
adulti che nei bambini, come dimostra
il caso che segue.
Una paziente di 18 anni si è presentata
con un incisivo centrale trattato endodonticamente in precedenza, all’età di
10 anni. Erano presenti gonfiore vestibolare e dolore. Era in programma
la definitiva sostituzione della corona,
ma la radiografia rivelava un’otturazione canalare iper-estesa e poco condensata, ed un apice aperto. È stato creato
un accesso al canale radicolare e la guttaperca è stata rimossa con le lime di
Hedstroem. La radiografia di controllo
della lunghezza di lavoro suggeriva un
diametro apicale di dimensione superiore a ISO 120, troppo largo per poter eseguire un’otturazione controllata
con la guttaperca.
Il canale è stato abbondantemente irrigato con NaOCl al 5% e sagomato in
minima parte a causa della forma già
conica dello spazio canalare. Per limitazioni temporali non è stato possibile
eseguire ulteriore lavoro durante questa prima visita. Il canale è stato quin-
di medicato con idrossido di calcio Ultracal applicato tramite una siringa e
un ago viola Ultradent, e chiuso provvisoriamente con una pallina di cotone
e IRM.
Una settimana più tardi il canale è stato riaperto (il dente si presentava asintomatico e senza gonfiore vestibolare),
l’idrossido di calcio è stato rimosso con
lavaggi di NaOCl al 5%. È stato usato
il carrier dritto e più largo (diametro
1,20 mm) del kit MAP per applicare
la miscela di MTA. La posizione apicale del carrier è stata attentamente
valutata, in quanto esso veicola una
dose di circa 2 mm a un livello di 1- 2
mm oltre la sua punta (Fig. 7). Due
o tre dosi di MTA posizionate in questo punto possono essere condensate
con un Dovgan plugger di dimensioni appropriate. Si è notato che l’ultima
applicazione arrivava a una distanza di
circa 1,5 mm dal termine radiografico
del canale. Una breve applicazione di
ultrasuoni (5 secondi) veicolati sulla
superficie dell’MTA tramite una punta
da ultrasuoni ha fatto spostare il materiale nell’ultimo millimetro per un
perfetto posizionamento.
E’ stato quindi collocato nel canale un
cono di carta bagnato per aiutare l’indurimento e la cavità di accesso è stata
chiusa con cotone e IRM. È stato chiesto al paziente di ritornare il giorno
stesso (dopo 4 ore o più) per verificare
l’indurimento dell’MTA e, come previsto, il materiale era solido. Sull’MTA
indurito si è proceduto al riempimento (backfilling) con guttaperca termoplastica applicata tramite la siringa
Obtura con cemento canalare Kerr.
Per tre mesi il dente è rimasto asintomatico, con una risoluzione completa
della radiotrasparenza periradicolare e
ora può essere ricostruito con una corona protesica.
2006
Case 4
Otturazione retrograda del dente
21 (Figg. 8a-e)
L’MTA viene oggi universalmente
accettato come il materiale d’elezione per l’otturazione retrograda in
corso di apicectomia, in quanto ampie ricerche hanno mostrato la sua
superiorità nei confronti degli altri
materiali.
In questo esempio, dopo un trattamento endodontico convenzionale e
conseguente posizionamento di una
corona con perno fuso, il dente 21 è
diventato sintomatico con tumefazione vestibolare. A causa delle dimensioni del perno e del rischio di
frattura radicolare, il ritrattamento
ortogrado è stato scartato. È stato
sollevato un lembo di tessuto molle sub-marginale e si è proceduto
alla preparazione della breccia ossea,
al curettaggio e all’apicectomia. La
preparazione della cavità retrograda è stata completata con punte da
ultrasuoni Dentsply Maillefer KIS e
quindi nella cavità retrograda sono
state posizionate piccole dosi già
8b
Figura 8 a
a. Fallimento della precedente terapia
canalare. Si noti la dimensione del
perno.
8a
preparate di MTA utilizzando la tecnica del blocchetto e carrier di Lee.
La superficie della radice recisa è stata rifinita con una pallina di cotone
umido. La breccia ossea è stata poi
curettata per produrre un ambiente
emorragico affinché l’MTA avesse un
Figura 8 b,c
b. Aspetto clinico della cavità retrograda.
c. Otturazione retrograda con
ProRoot MTA.
8b
Pag. - 11
L’MTA come materiale per riparazioni radicolari nella pratica generale
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Endodontico
Vol. 9, Nr. 2
ambiente umido in cui indurirsi. Il
lembo è stato poi suturato e la guarigione è stata controllata per un arco
di tempo di 18 mesi. Si è osservata la
completa remissione dei sintomi e la
risoluzione della radiotrasparenza.
Conclusione
Sebbene non rientri tra gli obiettivi
di questo articolo fornire una panoramica di tutti gli importanti utilizzi
dell’MTA (Torabinejad M, Chivian
N, 1999), ho cercato di mostrare i
casi in cui l’impiego di questo materiale può arrecare benefici nella pratica generale.
Un uso riuscito dell’MTA richiede cura
e attenzione, come qualsiasi altra metodica odontoiatrica. In seguito ai numerosi esiti positivi raccolti nel corso
degli ultimi 5 anni, l’autore è convinto
che l’utilizzo dell’MTA possa ampliare
il campo d’azione di tutti quei professionisti che si prefiggono l’obiettivo
della conservazione del dente anche di
fronte a un apparente “disastro”.
8d
Pag. - 12
1) - Mitchell, P.J., Pitt Ford, T.R., Torabinejad,
M., McDonald, F.: Osteoblast biocompatibility
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Figura 8 d,e
d. Radiografia periapicale del caso
completato con otturazione retrograda con MTA.
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12b
BIBLIOGRAFIA
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8e
Pag. - 13
2006