113-scheda_tesseramento

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Gruppo Podistico Monti della Tolfa L'AIRONE
SCHEDA TESSERAMENTO
ANNO _________
Rinnovo Tesseramento
nuovo Tesseramento
Cognome
Sesso
M
Nome
Data di nascita
Luogo
Nazionalità
F
Codice Fiscale
Professione
Via
N.
Numero di telefono
Scadenza Certificato Medico
CAP
Cellulare
Città
Prov.
Stato
E-mail
N. Tessera
Altro ente (specificare)
*Fotografie
Nullaosta Trasferimenti
Taglia
Scarpe
*la fotografia e' necessaria solo per il primo tesseramento.
Modalità di pagamento:
Quota Tesseramento
Contanti
X
30
borsa / sacca
completo sociale running
Giaccone societario
Tuta sociale running
Privacy
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Ai sensi del D. Lgs. n. 196 del 30/06/2003 acconsento al trattamento dei miei dati personali per le finalità correlate alle attività dell’associazione
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Monti della Tolfa l'Airone ed alle quali il medesimo riterrà opportuno comunicarli.
Per maggiori informazioni rivolgersi a Fausto (tel 3386463630) oppure a Claudio (tel 3285443298)
oppure ad Amedeo (tel. 3343553807)
Firma
A.S.D. - Gruppo Podistico Monti della Tolfa - L'AIRONE
Data
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www.aironetolfa.it