- ASP Ragusa

Dire ore Generale
ASP ‐ Ragusa
PRESENTAZIONE DEL SERVIZIO DI IMMUNOEMATOLOGIA E
MEDICINA TRASFUSIONALE DELL’AZIENDA SANITARIA
PROVINCIALE DI RAGUSA
Nel mese di febbraio 2015 saranno per me quarant’anni di lavoro effettivo dedicati al pianeta sangue
con passione ed entusiasmo sempre crescenti nonostante il passare degli anni!!!
Io e i miei collaboratori siamo stati ripagati dal raggiungimento di traguardi insperati e che mai ci
saremmo sognati di indicare come obiettivi raggiungibili!!
Oggi ci chiedono da più parti la ricetta per clonare l’organizzazione e la nostra risposta è sempre la stessa:
passione e dedizione di un gruppo di persone molto qualificato, capace a sua volta di trasfondere
entusiasmo a tutti gli attori del sistema.
Io aggiungo però che un po’ di fortuna ci vuole perché non sempre le persone giuste hanno la ventura di
incontrarsi e noi di fortuna, devo dire, ne abbiamo avuto sia sul versante associativo sia su quello
professionale.
L’ultimo evento fortunato lo ascrivo all’assegnazione del nuovo Direttore Generale Dr. Maurizio Aricò
presso l’ASP 7!
Potevano da Palermo assegnarci un ingegnere o un avvocato com’è successo in altre ASP, ma la fortuna ha
voluto che ci toccasse un Ematologo e di chiara fama!
La differenza sta nel fatto che egli è culturalmente attrezzatissimo per apprezzare, anche nei minimi
dettagli, quella che io amo definire la nostra ”Splendida e poderosa macchina salvavita” costruita in tanti
anni di appassionato e duro lavoro.
Il Direttore Generale, volendo raccontare ai ragusani la sanità che funziona con delle pubblicazioni
monografiche, ha invitato me e gli operatori del SIMT a descrivere in poche pagine e con parole semplici la
complessa e articolata organizzazione immunoematologica dell’ASP 7 che, a Suo parere, non è
sufficientemente chiara e nota in tutte le sue molteplici sfaccettature ai nostri concittadini.
Mi piace rappresentare l’organizzazione che ho l’onore di dirigere come un grande mosaico fatto da
tanti tasselli ciascuno dei quali è strategico per risolvere un problema di salute.
Gli 80 operatori dei SIMT e i 60 delle Unità di raccolta Associative AVIS svolgono un ruolo preciso e definito
anche nei dettagli da un sistema qualità da tutti condiviso.
Ciascuno è consapevole dell’importanza che ha il fatto di attenersi con scrupolo alle procedure e alle
istruzioni di lavoro per garantire qualità e sicurezza a tutto il sistema.
L’organizzazione ha assunto anche un ruolo strategico per la sanità regionale e soprattutto per la vicina
Catania siamo divenuti un perno che consente di far girare la ruota dei trapianti e dell’assistenza agli
emoglobinopatici.
Colgo quest’occasione che mi ha dato la Direzione Aziendale per esternare la mia infinita gratitudine a
tutti i dirigenti sanitari e amministrativi dell’ASP che negli anni hanno supportato le nostre attività con
diligenza e attenzione.
Ringrazio tutti i collaboratori dei SIMT e delle UDR associative per il lavoro svolto con grande professionalità
ed etica esaltando la centralità del paziente, faro guida della nostra azione.
Ringrazio i donatori di sangue che hanno fatto di Ragusa la provincia più generosa d’Italia e quindi più civile
e solidale.
Ringrazio l’AIL e l’Associazione Pro Thalassemici che hanno supportato il SIMT con azioni concrete e tese al
miglioramento dell’assistenza del paziente emopatico.
Pietro Bonomo
DIRETTORE SIMT ASP RAGUSA
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IL SIMT DI RAGUSA
Il Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale (SIMT) dell’Azienda Sanitaria Provinciale (ASP)
di Ragusa è una Unità Operativa Complessa di Coordinamento (UOCC) provinciale che fornisce prestazioni
di medicina trasfusionale a tutte le strutture sanitarie (Ospedali, case cura, residenze sanitarie) della nostra
Provincia e a buona parte della Sicilia Sud-Orientale. Esso rappresenta un’importante realtà della nostra
Azienda e uno dei Servizi Trasfusionali più all’avanguardia dell’intera Sicilia e del Centro-Sud Italia, sia in
termini di volumi di attività svolte, sia in termini di complessità e di varietà dei servizi offerti.
Oltre ad assicurare la costante disponibilità di sangue ed emocomponenti per i pazienti ricoverati, per i
pazienti ambulatoriali e, tramite la trasfusionale domiciliare, per i pazienti non in grado di deambulare e
quindi impossibilitati a recarsi in ospedale, il SIMT esegue tutta una serie di attività, alcune di tipo
prettamente trasfusionale, altre di tipo clinico.
La UOCC di Medicina trasfusionale dell’ASP 7 di Ragusa presenta un’organizzazione molto complessa e
comprende al suo interno una serie di settori specialistici, alcuni dei quali hanno il compito di gestire aspetti
ben determinati della filiera trasfusionale che vanno dalla produzione degli emocomponenti, alla loro
qualificazione biologica, alla tipizzazione gruppo ematica di donatori e pazienti, mentre altri si occupano di
diagnostica e di gestione (diagnosi e terapia) delle principali malattie ematologiche.
L’UOCC è composta da una Unità Operativa Complessa, il SIMT di Ragusa, allocato in una palazzina a tre
piani all’interno dell’ex presidio ospedaliero “G.B Odierna” e da due articolazioni organizzative (Unità
Operativa Semplice) presenti nei nuovi locali del presidio ospedaliero “Maggiore” di Modica e del Presidio
Ospedaliero “R. Guzzardi” di Vittoria.
All’interno del SIMT di Ragusa operano inoltre il Centro di Qualificazione Biologica (CQB) degli
emocomponenti, l’Unità Operativa Semplice di Diagnosi e Cura delle Talassemie e delle Emoglobinopatie e
l’Unità Operativa Semplice di Ematologia, da qualche settimana allocata presso l’Ospedale “M. Paterno
Arezzo”, in stretta vicinanza con la Divisione di Oncologia Medica.
Nella figura 1 è illustrato l’organigramma della struttura.
La sede del SIMT di Ragusa
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L'ospedale Maggiore di Modica
L'Ospedale "R. Guzzardi" di Vittoria
DIREZIONE
SIMT RAGUSA
SIMT VITTORIA
QUALITA' E FORMAZIONE
BUON USO DEL SANGUE
PRIVACY
SICUREZZA
S.I. EMONET
EMOVIGILANZA
SIMT MODICA
UOS EMATOLOGIA
UOS DI DIAGNOSI E
CURA DELLE
TALASSEMIE E DELLE
EMOGLOBINOPATIE
UOS CENTRO DI
QUALIFICAZIONE
BIOLOGICA
Figura 1 Organigramma Unità Operativa Complessa di Coordinamento dei Servizi di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale - ASP 7
RAGUSA
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Attività operative e rapporti di collaborazione
Scopo specifico del SIMT è quello di contribuire all’autosufficienza di sangue ed emocomponenti sulla
base degli obiettivi della programmazione locale, regionale e nazionale. Molto importante e strategica è la
collaborazione che le tre strutture trasfusionali di
Ragusa, Modica e Vittoria tengono con le unità di
raccolta del sangue gestite in provincia di Ragusa
dall’AVIS. Il reclutamento dei nuovi donatori, linfa
vitale da rinnovare sempre in maniera costante il
nostro bacino di donatori, importante per poter
mantenere nel tempo un’autosufficienza di sangue
ed emocomponenti, la convocazione e la gestione
dei numerosi donatori periodici e la parte relativa
alla raccolta del sangue e degli emocomponenti in
aferesi vengono svolte direttamente dalle AVIS. In
ogni comune della nostra provincia è presente una
sezione AVIS che garantisce la raccolta di tutto il
sangue e degli emocomponenti in provincia di
Ragusa e che ha fatto della nostra provincia una
delle provincie italiane con il maggiore numero di donazioni e di donatori.
La collaborazione spinta tra SIMT e Unità di
Raccolta AVIS si è in questi anni rilevata vincente e
garantisce già da diversi anni il raggiungimento della
totale autosufficienza della nostra provincia in
termini di emocomponenti ed emoderivati (i farmaci
che vengono prodotti dal sangue). Non solo, grazie
alla generosità dei donatori della provincia di Ragusa
è possibile esportare nella città di Catania più di
11.000 unità di emazie concentrate “ragusane” e
oltre 1.000 unità di concentrati piastrinici da aferesi,
utilizzati in larga parte per i fabbisogni trasfusionali
dei pazienti ematologici ricoverati presso i nosocomi
catanesi, sempre a corto della preziosa risorsa
terapeutica rappresentata dal sangue.
Nella figure seguenti sono illustrati i dati relativi alla raccolta 2013 di sangue intero, plasma di aferesi e
aferesi multicomponenti nelle 12 unità di raccolta AVIS.
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Pagina 5
Oltre alla produzione di emocomponenti per uso clinico (globuli rossi concentrati, concentrati piastrinici
di aferesi, plasma fresco congelato), il SIMT di Ragusa è uno dei più grandi produttori di plasma della Sicilia.
Nel 2013 sono stati prodotti
10.661 litri di plasma, pari al
285%
del
fabbisogno
provinciale.
Più del 98% del plasma
raccolto
viene
inviato
all’industria farmaceutica che
lo utilizza come materia prima
per la preparazione dei farmaci
plasmaderivati
(albumina,
immunoglobuline endovena,
fattori della coagulazione,
antitrombina).
La provincia di Ragusa con i
suoi 307.4921 abitanti, pari al
6,15 % dell’intera popolazione
siciliana
(5.002.9041),
contribuisce per il 20,7% al
fabbisogno regionale di plasma
da utilizzare per la produzione
di farmaci plasma derivati. Si tratta di un dato sorprendente che pone la provincia di Ragusa ai primi posti in
Italia nella donazione di plasma da aferesi.
1
Dati Istat Censimento 2011
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Attività svolte
Numerose sono le attività svolte nei tre SIMT di Ragusa, Modica e Vittoria. Nei riquadri sottostanti le
attività comuni svolte dai tre SIMT e le attività svolte dai singoli SIMT.
ATTIVITA’ COMUNI SVOLTE NEI TRE SIMT








Produzione e lavorazione emocomponenti
Diagnostica immunoematologica di base
Assegnazione emocomponenti
Consulenza trasfusionale
Gestione della Malattia emolitica del neonato
Attività di emovigilanza
Ambulatorio di Medicina Trasfusionale
Ambulatorio per la gestione dei pazienti in terapia anticoagulante orale
SIMT RAGUSA
ATTIVITA’
DIAGNOSTICHE





Laboratorio regionale per la
qualificazione biologica degli
emocomponenti
Diagnostica immunoematologica di
II livello
Banca emocomponenti rari
Diagnostica ematologica:
citofluorimetria, biologia molecolare
Tipizzazione HLA donatori di midollo
osseo e per diagnostica

SIMT MODICA
SIMT VITTORIA
ATTIVITA’ DI
PRODUZIONE
ATTIVITA’
DIAGNOSTICHE
Emocomponenti per uso topico
(gel piastrinico, collirio, colla di
fibrina)

Laboratorio coagulazione di II livello
(diagnostica delle malattie
dell’emostasi e trombofiliche)
ATTIVITA’ CLINICHE




Ambulatorio e DH per le patologie
ematologiche
Ambulatorio e DH per le talassemie
e le emoglobinopatie
Ambulatorio di Emostasi e Trombosi
Aferesi terapeutica
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La certificazione
La storia della qualità della donazione e della trasfusione del sangue nella nostra provincia viene da
lontano e come sempre l’AVIS di Ragusa ha fatto da apripista a tutto il sistema sangue provinciale,
ottenendo già nell’anno 2000 la certificazione dei processi di selezione dei donatori e della raccolta di
emocomponenti secondo la norma ISO 9000. Fu un traguardo importante ottenuto 14 anni fa che ci indicò
che la qualità era una strada percorribile, anche se difficile e irta di difficoltà: solo con una grande
determinazione da parte di tutti gli attori del sistema era possibile estendere questa mentalità a tutte le
altre attività.
Con il passare degli anni questo tipo di approccio culturale è divenuto sempre più diffuso fino a
diventare una vera e propria necessità. Sia i Servizi Trasfusionali sia le Unità di Raccolta (UdR) per
soddisfare il possesso dei requisiti minimi imposti dalle normative europee, nazionali e regionali non
potevano prescindere dall’utilizzazione di un Sistema di Gestione della Qualità come strumento
indispensabile per poter esistere.
Nel 2009 il Servizio Trasfusionale di Ragusa, all’epoca
“ Eccellente leadership con il miglioramento
facente parte dell’Azienda Ospedaliera Civile MPA,
continuo come obiettivo principale e
facendo una grande operazione di integrazione con le 5
approccio proattivo all'apprendimento con
UDR AVIS di Chiaramonte Gulfi, Giarratana, Monterosso
empowerment delle persone a tutti i livelli.
Almo, Santa Croce Camerina e Ragusa, ottenne la
I risultati ottenuti in termini di salute e dal
certificazione ISO 9001/2008 implementando un
punto di vista scientifico sono al di sopra
della media del settore e tali risultati sono
modernissimo sistema qualità, disponibile in formato
mantenuti nel tempo.
elettronico sui server del SIMT e consultabile da parte di
Grande professionalità, competenza e
tutti gli operatori. Poter disporre in tempo reale di tutte le
impegno dei due responsabili della qualità
procedure, istruzioni di lavoro, moduli, leggi, libri,
delle divisioni clinica e produttiva. Sistema
statistiche, etc., utilissimi per potere svolgere il nostro
qualità
vissuto
a
tutti
i
livelli
lavoro fu una conquista sicuramente importante.
dell'organizzazione nonostante l'estensione al
territorio provinciale.
Nel novembre 2010, nell’ambito della riorganizzazione
Alcuni settori di alta specializzazione sono
voluta dalla Legge Regionale n. 5 sulla riforma sanitaria
punti di riferimento per la sanità regionale e
regionale, i tre servizi trasfusionali di Ragusa, Modica e
nazionale.
La
nuova
organizzazione
Vittoria furono riunificati in un'unica unità operativa
provinciale ha permesso un ulteriore
complessa di coordinamento provinciale (UOCC).
miglioramento dell'economia di scala in tutti
A questo punto l’obiettivo che ci siamo dati è stato quello
i settori (formazione, lavorazione e
qualificazione biologica emocomponenti
di estendere la certificazione a tutta l’organizzazione
etc.).
provinciale. Tutto questo è stato possibile previa
Eccellente pianificazione annuale delle
unificazione dei tre database del sistema informativo
sessioni di raccolta su tutto il territorio
regionale Emonet in dotazione a Ragusa, Modica e Vittoria
provinciale (1400/anno), disponibile a
in un unico database consultabile da una qualunque
dicembre dell'anno precedente e rispettata a
postazione delle 15 allocazioni provinciali (3 SIMT 12 UDR)
consuntivo al 99%.
Numerosi encomi e donazioni da parte di
e all’allocazione del sistema qualità in un sito WEB
pazienti e familiari.
accessibile a tutti gli operatori SIMT e AVIS da qualunque
Assistenza trasfusionale domiciliare con
computer collegato a Internet.
equipe di medici specialisti (oltre 1.000
Lavorando con grande lena e pensando sempre al
trasfusioni nel 2012)”
fatto che un sistema del genere potesse contribuire al
miglioramento continuo della nostra organizzazione
Michela Macrì
Ispettore Certiquality (già Direttore del
all’inizio del 2013 il SIMT dell’ASP di Ragusa e le 12 AVIS
Servizio
trasfusionale
dell’Ospedale
hanno ottenuto la certificazione ISO 9001:2008 per tutte le
Cardarelli
di
Napoli)
loro attività svolte.
Riportiamo nel riquadro a lato il giudizio che l’Ispettore
dell’Ente Certificatore ha espresso sui punti di forza della
nostra organizzazione rilevato dalla pagina 7 del rapporto
di verifica.
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Operatori SIMT-AVIS Dicembre 2012 Visita Ispettiva Certiquality ISO 9001
Pagina 9
Le trasfusioni domiciliari
Dal 1989 al 2011 l’Avis Comunale di Ragusa si è fatta carico di eseguire la trasfusione domiciliare per i
pazienti non deambulanti residenti nel territorio dei comuni di Ragusa, Chiaramonte Gulfi, Giarratana,
Monterosso Almo e Santa Croce Camerina che ricalcava l’allora competenza territoriale del SIMT di Ragusa.
In tutti questi anni, attraverso tale servizio altamente meritorio, sono state trasfuse a domicilio 9.097
unità di sangue, con una media di 396 unità/anno: tale attività individua la trasfusione domiciliare come il
secondo
“reparto
ospedaliero”, dopo l’UOS
di Talassemia e prima
dell’UOC di Oncologia.
La trasfusione domiciliare
ha evitato centinaia di
costosi ricoveri ospedalieri
INAPPROPRIATI
e
ha
garantito un servizio molto
apprezzato dai pazienti non
deambulabili e dai loro
familiari. Dal 2012 il
servizio di trasfusione
domiciliare è stato esteso
anche
al
territorio
provinciale di Modica e
Vittoria grazie ad una
collaborazione
vincente
Figura 2 Trasfusioni domiciliari in provincia di Ragusa
dell’ASP,
dell’AIL
e
dell’AVIS. L’AIL mette a disposizione gratuitamente per i pazienti gli infermieri che effettuano i prelievi,
indispensabili per i test pretrasfusionali, l’ASP mette a disposizione i professionisti medici per la
somministrazione del sangue e le eccellenti Unità di Raccolta delle AVIS con i suoi donatori garantiscono la
totale e piena disponibilità dl sangue senza il quale tutto il servizio non potrebbe esistere.
La nuova rimodulazione della sanità regionale ha previsto che vi sia un unico Servizio Trasfusionale
territorialmente competente per la provincia di Ragusa e che la terapia trasfusionale domiciliare sia a carico
dei SIMT. Essa rappresenta uno dei livelli essenziali di assistenza (LEA) trasfusionali come si evince sia dalla
legge 219/2005, sia dal Piano sangue e plasma della Regione Sicilia pubblicato sulla GURS del 28-4-2010.
L’ASP 7 di Ragusa è l’unica in Sicilia che garantisce tale servizio gratuitamente a tutti i pazienti non
deambulanti che avrebbero grandissime difficoltà a recarsi in ospedale. Un medico trasfusionista o
anestesista si reca a domicilio del paziente e permane le 2-3 ore necessarie sia per la trasfusione
dell’emocomponente, sia per gestire eventuali reazioni avverse.
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La comunicazione globale tra AVIS e
SIMT
Un bell’esempio di integrazione funzionale totale tra Sanità Pubblica e Volontariato
L’attività di raccolta del sangue e di gestione dei donatori è svolta in provincia di Ragusa dalle 12 sezioni
AVIS convenzionate con il SIMT provinciale:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Acate
Chiaramonte Gulfi
Comiso
Giarratana
Ispica
Modica
Monterosso Almo
Pozzallo
Ragusa
Santa Croce Camerina
Scicli
Vittoria
Le attività svolte dal SIMT e dalle unità di raccolta AVIS sono regolamentate da una fitta normativa emanata
dalla Regione, dallo Stato e dall’Europa. Tutte le leggi sono incentrate al rispetto delle migliori pratiche di
laboratorio e sono ispirate ai concetti della qualità totale e in particolare alla rintracciabilità e alla
identificabilità di tutte le operazioni eseguite. Tutta la legislazione va da anni nella direzione di una sempre
maggiore sicurezza di tutte le fasi trasfusionali: raccolta, controllo, lavorazione, conservazione e
distribuzione del sangue umano e dei suoi componenti.
Non possono essere assolutamente mantenuti elevati livelli di sicurezza, rintracciabilità e identificabilità di
tutte le operazioni, con la gestione manuale e cartacea.
Purtroppo, l’uomo inevitabilmente commette errori e la
gestione del sangue non può mai convivere con l’errore, che,
anche se eccezionale, a volte può risultare fatale.
Proprio per questa complessità di norme e per l’esigenza di
garantire un’alta qualità delle prestazioni che da sempre
accompagna le attività di medicina trasfusionale, già da
diversi anni si è sentita l’esigenza di dotarsi di ausili
informatici che possano evitare quanto più possibile gli errori
dovuti a una gestione manuale delle operazioni. All’inizio ci si
è avvalsi di sistemi informatici costruiti in casa (home made)
su specifiche indicazioni degli utilizzatori, mentre solamente
negli ultimi anni si sono sviluppati una serie di software
commerciali per la gestione di tutto il percorso del sangue
che va “dalla vena del donatore alla vena del paziente”.
L’utilizzo di diversi sistemi informatici ha comportato una estrema diversificazione delle modalità
d’identificazione e di codifica delle informazioni, al punto tale che è divenuto necessario adottare nel 1996
la norma UNI 10529 dell’Ente Nazionale di Unificazione che ha reso possibile lo scambio d’informazioni tra
diversi sistemi e all’interno dello stesso sistema.
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La gestione informatica del sangue a Ragusa nel recente passato
Il SIMT ha utilizzato fino al 31 gennaio 2003 un sistema informatico home made che permetteva la gestione
delle unità di sangue ricevute dai centri di raccolta delle AVIS fino alla loro utilizzazione finale. Il sistema,
funzionante per circa 10 anni, ha mostrato a lungo andare dei limiti notevoli e non ha offerto grosse
garanzie in termini di sicurezza e di tracciabilità dell’intero processo. Il sistema, inoltre, non permetteva
l’accesso diversificato per le varie funzioni (medico, biologo, infermiere, tecnico) e non rispettava le regole
in tema di sicurezza dei dati e di tutela della privacy.
Le diverse unità di raccolta erano anche esse dotate di software fatti in casa non compatibili con il sistema
del SIMT. Anche questi sistemi risultavano non conformi alle norme attuali, riguardo alla sicurezza dei dati
nel corso del processo donazionale.
Inoltre, il sistema del SIMT e quelli delle AVIS non erano in grado di dialogare tra di loro e tutto ciò
comportava che le operazioni di etichettatura ed identificazione del donatore e delle unità di sangue
venivano compiute due volte, sia presso il centro di raccolta delle AVIS che presso il SIMT con un duplice
aspetto negativo:
a) ridondanza di operazioni identiche con doppia possibilità di errore;
b) doppio lavoro di etichettatura con spreco di risorse umane e quindi di danaro pubblico.
Caratteristiche di un moderno sistema informativo per la Medicina trasfusionale
Le caratteristiche che deve avere un sistema per poter gestire tutte le attività di medicina trasfusionale è di
rispondere alle seguenti esigenze:









sicurezza
qualità
efficienza
soddisfacimento degli utilizzatori
conformità agli aspetti legislativi del settore
garanzia di evoluzione di fronte a nuove
necessità con tempestività degli aggiornamenti
omogeneità d’informazioni
integrazione e interfacciamento con i sistemi e
le apparecchiature di laboratorio
possibilità di comunicazione in rete sia con i
centri di raccolta periferici, sia a livello centrale
con il Centro Regionale di Coordinamento e
Compensazione.
Il sistema informativo Emonet (INSIEL Mercato Udine)
presenta tutte le caratteristiche sopra elencate e
rappresenta il software più diffuso in Italia per la gestione delle attività di medicina trasfusionale.
Emonet gestisce tutte le seguenti attività concernenti la medicina trasfusionale:



gestione del donatore (identificazione, clinica e donazione)
gestione delle scorte (carico, lavorazione, validazione, storia unità)
gestione del ricevente (identificazione, assegnazione, trasfusione, emovigilanza).
Pagina 12
La soluzione adottata
Il sistema Emonet è stato acquisito dalla Regione
Siciliana per tutti i Servizi Trasfusionali: è operativo
presso il SIMT di Ragusa dal 1° febbraio 2004 e presso le
articolazioni organizzate di Modica e Vittoria a partire
dal 2009. Il sistema è stato interfacciato con tutte le
attrezzature di laboratorio e di lavorazione del sangue
dei Servizi Trasfusionali, consentendo la totale
ABOLIZIONE DELL’USO DELLA PENNA da parte degli
operatori del SIMT.
Etichetta di identificazione di una unità di sangue azione secondo
I campioni di sangue, gli emocomponenti, gli
operatori vengono identificati tramite rilevamento
di codici a barre generati dal sistema informatico e
tramite l’accesso con password personalizzate. Le stampe delle etichette di validazione e di assegnazione
delle unità di sangue ai pazienti riceventi avvengono solamente dopo che il sistema ha controllato la
negatività degli esami obbligatori per legge. In altre parole, un emocomponente con esami non negativi
non potrà mai essere assegnato a un dato paziente perché il sistema informatico non lo consentirà mai. Si è
in questo modo realizzato quella che in gergo tecnico viene definita TOTALE RINTRACCIABILITA’, ovvero la
capacità di ripercorrere all’indietro (look-back) tutti i processi che vanno dalla vena del ricevente alla vena
del donatore di sangue.
Questo sistema altamente sicuro aveva il suo tallone di Achille nei Centri di raccolta delle AVIS
convenzionate con il SIMT che erano dotate ancora dei vecchi sistemi informatici fatti in casa, non
colloquianti con la banca dati del servizio trasfusionale e non conformi alle più recenti norme in materia di
sicurezza dei dati trasfusionali.
A partire dal 2005, progressivamente le Unità di Raccolta delle AVIS si sono collegate al data base del SIMT
realizzando quello che può essere definito come il primo sistema informatico completamente integrato
operante in Italia nella gestione dei donatori tra un’associazione del volontariato del sangue e una struttura
pubblica.
la norma UNI 10529
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Le unità di raccolta dell’AVIS operano in tempo reale e in totale sincronia con il SIMT e tutte le operazioni
eseguite sui donatori sono già immediatamente visibili sul sistema informatico anche dagli operatori che
operano a distanza all’interno del SIMT. I campioni di sangue e le unità di emocomponenti donate sono
etichettate con codici a barre generati dal sistema gestionale, ed una volta pervenuti al SIMT, vengono
riconosciuti dagli strumenti, ai quali già sono stati trasmessi in tempo reale i piani di analisi e di lavorazione.
I risultati delle analisi, una volta validati dai medici e dai biologi del SIMT, vengono automaticamente
trasmessi al sistema dalle apparecchiature interfacciate e sono quindi immediatamente disponibili per le
associazioni entro poche ore dalle donazioni.
La soddisfazione di una tale
organizzazione è notevole e
ha portato ad una serie di
benefici e vantaggi a tutti i
livelli:

sistema di raccolta
e qualificazione del
sangue tra i più
sicuri ed efficaci
con garanzia di
sicurezza dei dati
con limitazione di
accesso alle varie
figure professionali
e
garanzia
di
rispetto
della
privacy;
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

stampa di referti già validati dai responsabili del SIMT, accorciamento dei tempi di consegna delle
analisi con eliminazione dei passaggi intermedi;
aumento della qualità del sangue raccolto con messa in sicurezza di tutti i processi relativi sia ai
donatori sia ai riceventi che la legge impone di governare, sospensione automatica dei donatori con
esami dubbi o positivi.
Conclusioni
Il software Emonet permette un collegamento in
tempo reale di tutte le stazioni del sistema, offre
una completa visibilità di tutte le informazioni e
conserva una perfetta tracciabilità di tutti gli
emocomponenti, realizzando così tutti quegli
obiettivi che ci si deve porre per gestire al meglio
l’intero processo trasfusionale.
La scelta del SIMT di Ragusa e delle AVIS ad esso
collegate, di utilizzare un unico sistema gestionale
collegato in tempo reale si è rivelata vincente e
rappresenta un bell’esempio di buona sanità con
un’integrazione funzionale totale tra Sanità
pubblica e Volontariato.
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L’AFERESI TERAPEUTICA
L’aferesi terapeutica è una pratica medica che permette di rimuovere dal sangue di un paziente i fattori
umorali nocivi causa di malattia. Il salasso, una forma di aferesi popolare nel Medioevo, si è affinato nel
corso degli anni e se consideriamo l’emaferesi come una forma di salasso selettivo, allora è davvero un
mezzo terapeutico di antichissima data. L’evoluzione del
salasso è stata la rimozione del sangue cattivo
dall’individuo malato ed il suo rimpiazzo con sangue
proveniente da un donatore sano. L’etimologia del termine
aferesi indica “prendere da…” e può indicare sia la raccolta
selettiva di una o più componenti del sangue (elementi
corpuscolati o plasma) da destinare ad uso trasfusionale,
sia la rimozione di cellule e/o sostanze patologiche dal
sangue di pazienti.
L’avvento dei separatori cellulari è stata la maggiore
conquista nel campo dell’aferesi ed ha avuto un grande
impatto sulla CITOAFERESI (cioè la rimozione delle cellule del sangue) così come sulla PLASMAFERESI (la
rimozione del plasma o di sostanze nocive presenti). La separazione del sangue può avvenire per
centrifugazione o per filtrazione e a tal proposito esiste una notevole varietà di separatori cellulari
automatizzati disponibili per l’aferesi. La tecnologia aferetica basata sulla separazione per
centrifugazione include macchine a flusso continuo, che utilizzano un doppio accesso venoso, essendo la
fase di prelievo e reinfusione contemporanee, mentre i separatori a flusso discontinuo utilizzano un solo
accesso venoso.
La raccolta selettiva di cellule o CITOAFERESI si è sviluppata nel XIX secolo e tale procedura si pone
generalmente uno di questi tre obiettivi: 1) rimuovere cellule anormali come cellule drepanocitiche, 2)
ridurre un numero eccessivo di cellule; 3) modificare la risposta immune normale o anormale
disturbando i meccanismi di controllo della regolazione cellulare immune.
La CITOAFERESI è diventata un’arma importante e largamente usata nel trattamento delle complicanze
acute di una ampia varietà di malattie dove le cellule anormali, oppure l’aumento patologico del numero
delle cellule, sono in relazione diretta con il processo morboso. Nella maggior parte dei casi la
CITOAFERESI si utilizza come una forma aggiuntiva di terapia, oppure nei casi in cui la terapia
convenzionale ha fallito o è controindicata.
Nell’ambito delle CITOAFERESI TERAPEUTICHE si distinguono:
1. TROMBOCITAFERESI
2. LEUCAFERESI
3. LINFOCITOAFERESI
4. ERITROCITOAFERESI / ERITROEXCHANGE
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1) La TROMBOCITAFERESI viene utilizzata per rimuovere l’eccesso di piastrine dallo spazio
intravascolare in pazienti con stati mieloproliferativi e problemi di emorragia o trombosi
attribuibili alle piastrine.
2) La LEUCAFERESI viene impiegata in pazienti affetti da Leucemia Acuta e da Leucemia Mieloide
Cronica iperleucocitosiche. Tale condizione può infatti determinare un aumento della viscosità
ematica con un conseguente rallentamento del circolo ed in particolare del microcircolo sino alla
formazione di veri trombi leucocitari.
3) La LINFOCITAFERESI viene utilizzata meno di frequente e comunque costituisce un valido
contributo terapeutico nei casi in cui sia necessario ottimizzare l’effetto della chemioterapia.
4) La ERITROCITAFERESI indica essenzialmente la rimozione/prelievo di globuli rossi seguita, nel
caso dell’ERITROEXCHANGE dallo scambio/sostituzione di eritrociti.
Una ampia varietà di patologie
eritrocitarie è sensibile ad un
trattamento aferetico, tra queste la
DREPANOCITOSI,
le
INFEZIONI
PROTOZOARIE,
la
POLICITEMIA,
l’EMOCROMATOSI.
In
queste
condizioni, il trattamento aferetico
deve essere iniziato, quando indicato,
prima possibile e le procedure devono
essere eseguite in un ambiente
appropriato e da operatori ben istruiti.
LA PLASMAFERESI TERAPEUTICA trova
indicazione in varie patologie di tipo
immunologico-dermatologico (LUPUS
ERITEMATOSO SISTEMICO), ematologico (PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA), dismetabolico
(IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE), neurologico (MIASTENIA GRAVIS, S. di GUILLAIN BARRE’) e
nefrologico (CRIOGROBULINEMIA): trova altresì impiego in situazioni di emergenza clinica come tecnica
di detossificazione sia endogena sia esogena, e in questi casi l’intervento plasmaferetico deve essere
eseguito prima che si sia instaurato un danno
d’organo irreversibile. La quantità di plasma da
scambiare nel corso di ciascuna procedura è
definita in rapporto al volume plasmatico del
paziente. Dopo l’iniziale riduzione nei livelli
sierici di sostanze ad elevato peso molecolare
determinata dal trattamento aferetico, si verifica
a distanza di alcune ore un parziale incremento
della concentrazione (effetto rebound), pertanto
è necessario ripetere il trattamento aferetico,
separato da un intervallo di 24-48 ore, al fine di
rimuovere una buona percentuale del carico
corporeo totale. In genere se la velocità di sintesi
della sostanza è lenta, sono necessari almeno 5
trattamenti in un periodo di 5-7 giorni per
rimuovere il 90% del carico totale del paziente. Se la velocità di sintesi è elevata, sono necessari
trattamenti aggiuntivi.
ILSIMT DI RAGUSA E’ UNO DEI 6 DELLA REGIONE SICILIA CHE DEVE ASSICURARE IL SERVIZIO AFERETICO 24
H SU 24H CON EQUIPE SPECIALIZZATA E SEMPRE REPERIBILE PER IL TRATTAMENTO NON DIFFERIBILE DI
PAZIENTI AFFETTI DA PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA E CRISI FALCEMICHE IN
DREPANOCITICI (SCD) (PIANO SANGUE 2010 GURS)
Pagina 17
CENTRO DONATORI DI MIDOLLO OSSEO
DI RAGUSA
La donazione di midollo osseo serve per effettuare il trapianto di cellule staminali ai pazienti ematologici
affetti da gravi patologie, come ad esempio leucemie o talassemia, per le quali le terapie convenzionali non
offrono che scarse o nulle possibilità di guarigione. Per trapianto quindi si intende la sostituzione di un
midollo osseo malato o non funzionante, con cellule staminali sane in grado di rigenerare tutte le cellule del
sangue, al fine di ricostituire le normali funzioni ematologiche e immunologiche.
La difficoltà di trovare il donatore di midollo compatibile risiede nella estrema variabilità degli antigeni di
istocompatibilità (sistema HLA), per i quali ad oggi si conoscono circa 12.000 varietà. Ognuno di noi ha
almeno 12 tipi di molecole HLA, per cui, considerando la variabilità di queste molecole, possiamo dire che
nella popolazione ci sono milioni di combinazioni di antigeni HLA diversi. Ecco perché ogni individuo è
diverso da un altro ed ecco perché è così difficile trovare un donatore di midollo HLA identico, cioè
“compatibile”.
Il SIMT di Ragusa è sede, dal 1998, di un
Centro di arruolamento di Donatori di
Midollo
Osseo
accreditato
per
l'inserimento dei dati dei donatori nel
Registro Nazionale IBMDR (Italian Bone
Marrow Donor Registry), che ha sede a
Genova presso l'Ospedale “Galliera”. Il
Registro IBMDR è a sua volta inserito
nel circuito internazionale WMDA
(World Marrow Donor Association),
cioè nel registro mondiale dei donatori
di midollo. Infatti, quando i Centri
Trapianto ricercano un donatore, lo fanno nel WMDA cioè a livello internazionale. L'accreditamento del
nostro Centro è stato possibile grazie al conseguimento nel 2009, da parte del nostro Laboratorio di
tipizzazione tissutale HLA,
D O N A T O R I IS C R IT T I IB M D R
della certificazione EFI
C
e
n
t
r
o D o n a to r i M id o llo O s s e o R G 0 1
(European Federation of
Immunogenetics),
5 D o n a z io n i d i m id o llo
requisito
divenuto
1 n e l 2 0 0 1
obbligatorio per poter
2 n e l 2 0 1 1
1 n e l 2 0 1 3
arruolare e tipizzare i
1 n e l 2 0 1 4
donatori di midollo. L'EFI è
una Società Scientifica con
sede a Leiden, in Olanda,
che a livello europeo ha
acquisito l'autorità di
accreditare
con
una
certificazione di qualità i
Laboratori di Tipizzazione
HLA, attraverso una rete europea di Commissari e Ispettori che verificano in loco il possesso di tutti i
requisiti e degli standard europei necessari a garantire la sicurezza della tipizzazione.
198
250
168
200
43
61
60
61
94
100
124
150
1
4
6
12
18
13
18
23
50
0
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
N ° IS C R IT T I
Pagina 18
Il Laboratorio di Tipizzazione HLA del SIMT di Ragusa utilizza le più avanzate tecnologie in biologia
molecolare che ci consentono la tipizzazione HLA ad alta risoluzione, come richiesto dagli standard EFI e
IBMDR. Vengono impiegate due metodiche che, analizzate in modo combinato e sinergico, permettono di
ottenere risultati col grado di risoluzione richiesto. Il Centro EFI di Ragusa fa parte di una rete regionale di
soli 4 laboratori certificati EFI (Palermo, Messina, Catania e Ragusa), di cui 2 sono annessi a Centri di
Ematologia e 2 (Ragusa e Palermo) fanno parte di un Servizio Trasfusionale, che è la struttura ospedaliera in
stretto contatto con le associazioni di donatori. Infatti, il Centro Donatori di Midollo di Ragusa si avvale
della preziosa collaborazione delle associazioni di volontariato AVIS e AIL al fine di reclutare nuovi donatori
su tutto il territorio provinciale. Ciò ha permesso che negli ultimi 6/7 anni il numero di donatori arruolati,
dopo un periodo di stasi, è aumentato in modo significativo. Il Centro di Ragusa conta ad oggi quasi 1.000
donatori iscritti nel registro IBMDR e ha avuto l'opportunità, nel corso degli anni di attività, di far donare il
midollo osseo a 5 donatori, che con il loro generoso gesto hanno permesso di effettuare altrettanti
trapianti in Italia e all'estero.
Pagina 19
CENTRO DI QUALIFICAZIONE
BIOLOGICA REGIONALE DI RAGUSA
Tutte le unità di sangue o di emocomponenti (plasma, piastrine, emazie) raccolte dai donatori devono
essere analizzate prima di essere trasfuse ai pazienti, al fine di accertare che il donatore non sia infetto dai
principali virus o da microorganismi che si trasmettono con il sangue. Per ogni unità di sangue deve essere
effettuata la ricerca degli anticorpi per il virus HIV, per il virus dell'epatite C (HCV), per il Treponema
(sifilide) e per il virus dell'epatite B, di cui però viene
cercata la proteina superficiale del virus stesso (HBsAg).
Inoltre per i tre virus HIV, HCV e HBV deve essere anche
ricercato anche il materiale genetico del virus (DNA o
RNA), utilizzando delle sofisticate tecniche in biologia
molecolare. Solo dopo avere accertato la negatività di
questi esami l’unità di sangue è abilitata, in gergo
"validata", per essere trasfusa al paziente.
Eseguire queste analisi, proprio perché garantiscono la
sicurezza del sangue, comporta l'obbligo di utilizzare
apparecchiature tecnologicamente avanzate e sistemi
diagnostici certificati; occorre inoltre organizzare il
laboratorio secondo un sistema integrato di gestione di
qualità e sottoporsi a delle verifiche esterne di qualità da parte dell'Istituto Superiore di Sanità e del Centro
Nazionale Sangue.
La Regione Sicilia, al fine di garantire tali requisiti, e contemporaneamente, di ottimizzare l'impiego delle
risorse economiche ha istituito in tutta la Sicilia 4 Centri di Qualificazione Biologica (CQB), con sede a
Palermo, Sciacca, Catania e Ragusa. A questi 4 Centri confluisce tutta l'attività di qualificazione biologica
relativa al sangue raccolto nei 31 Servizi Trasfusionali della Sicilia e nelle Unità di raccolta a questi collegate.
Nel CQB del SIMT di Ragusa converge tutta l'attività di qualificazione biologica del sangue raccolto nei SIMT
di Ragusa, Modica, Vittoria, Siracusa, Avola, Caltagirone e Gela, cioè del bacino sud-orientale della Sicilia,
dove si raccolgono circa 60.000 unità si sangue all'anno. Ogni giorno, domeniche comprese, tutti i SIMT
sopra elencati inviano i campioni di sangue relative alle unità donate per la qualificazione biologica al CQB
del SIMT di Ragusa, il quale esegue in giornata tutti gli esami e trasmette i risultati ai SIMT afferenti per via
telematica, attraverso una rete informatica dedicata, in tutta sicurezza. In tal modo entro le 24 ore il
sangue donato è reso disponibile per la trasfusione dei pazienti.
Pagina 20
LA BANCA DEGLI EMOCOMPONENTI DI
GRUPPO RARO DI RAGUSA
Una delle complicanze più temute della
trasfusione di sangue è rappresentata
dalla comparsa di anticorpi diretti contro
alcune sostanze presenti sulla membrana
dei globuli rossi, denominate antigeni
eritrocitari. Ciò diventa particolarmente
importante quando il paziente è affetto da
patologie
ematologiche,
come
la
talassemia, che comportano un supporto
trasfusionale a lungo termine. Se non
correttamente rilevati, gli anticorpi
eritrocitari possono causare gravi reazioni
post-trasfusionali, oltre a non consentire
un’adeguata terapia. Gli anticorpi, infatti,
possono determinare la distruzione dei
globuli rossi trasfusi. Ancora più
accentuati diventano questi problemi
trasfusionali quando i pazienti presentano una immunizzazione complessa, quando cioè sviluppano diversi
tipi di anticorpi contro vari antigeni eritrocitari. Bisogna ricordare, infatti, che quello che comunemente noi
chiamiamo “gruppo sanguigno” non è solo 0, A, B, AB e Rh positivo o negativo, ma esistono ben 30 sistemi
di gruppi sanguigni dei globuli rossi che comprendono oltre 300 tipi di antigeni, variabili da individuo a
individuo. Ci sono antigeni che sono molto frequenti nella popolazione e antigeni che invece sono rari; si
dice che sono rari quando hanno una frequenza nella
popolazione inferiore a 1 ogni 1.000 individui. Se un
paziente produce, in seguito ad una trasfusione di sangue,
un anticorpo contro un antigene raro, egli dovrà essere
successivamente trasfuso con sangue privo di
quell’antigene. Analogamente se un paziente privo di un
antigene molto comune viene trasfuso, è probabile che
produca un anticorpo contro questo antigene, per cui in
seguito dovrà essere trasfuso con sangue che ne è privo
(rarità per negatività di un antigene comune). Lo stesso
ragionamento si può estendere alla combinazione “rara” di
diversi antigeni eritrocitari. Inoltre bisogna tenere conto
che la frequenza delle varie tipologie di gruppi sanguigni è
diversa per ogni razza, per cui ciò che è raro per un
individuo caucasico (bianco), può non esserlo per un nero o
per un asiatico e viceversa. In una società che sta
diventando sempre più multietnica l’assistenza sanitaria di
tipo trasfusionale dovrà sempre di più affrontare
problematiche di immunizzazioni complesse che devono
integrare i diversi assetti immunologici di individui di razza
diversa.
Pagina 21
Il compito della Banca di emazie rare è quello di avere la capacità di
tipizzare in modo esteso, per un numero sempre maggiore di
La trasfusione di sangue è un
antigeni, il sangue dei donatori, al fine di individuare il sangue raro e
trapianto di un tessuto allo stato
congelarlo. Il sangue congelato ha una durata di 10 anni, contro i 42
liquido ed è noto che
giorni del sangue che normalmente viene conservato alla
l’attecchimento dei trapianti è
temperatura di 2-6°C. La tipizzazione estesa dei gruppi sanguigni è
tanto più favorevole quanto più
possibile solo con metodiche di biologia molecolare, cioè applicate
all’analisi del DNA. Ed è proprio quello che è stato realizzato presso la
simili sono le caratteristiche del
Banca Regionale Emazie Rare di Ragusa.
donatore e del ricevente.
La Banca dei gruppi rari di Ragusa è operativa presso il Servizio di
Allo scopo di migliorare la
Medicina Trasfusionale di Ragusa dal 1° agosto 2010. E’ la seconda in
sopravvivenza dei globuli rossi
Italia dopo quella del Servizio di Medicina Trasfusionale del
trasfusi nei pazienti talassemici,
Policlinico di Milano che è entrata in funzione nel gennaio del 2005.
abbiamo tipizzato in maniera
Esistono Banche di emazie rare anche negli altri Paesi Occidentali. In
completa i pazienti afferenti al
Europa la prima Banca è nata in Olanda, ad Amsterdam, ed è
nostro Servizio per tentare una
denominata “European Bank of frozen blood of rare groups” (Banca
europea di sangue congelato di gruppo raro). Poi, a seguire, sono
prova
di
compatibilità
nate strutture di questo tipo nel Regno Unito, in Francia, in Germania
“molecolare estesa” tra donatori
e in Italia. Negli Stati Uniti esiste da almeno 20 anni un programma di
tipizzati e riceventi che potrebbe
reclutamento di donatori di gruppo raro che coinvolge circa 80
migliorare ulteriormente la
Banche del Sangue
sopravvivenza
dei
globuli
distribuite
nel
trasfusi.
territorio americano,
Si tratta di un’ipotesi di lavoro
che viene coordinato
dalla American Red
assolutamente originale che ha
Cross (Croce Rossa
già suscitato notevole interesse
Americana).
in ambito scientifico e della
Ragusa, Milano e Parigi
quale daremo notizie nei
hanno in comune (in
prossimi mesi.
Europa) lo stesso
sistema in biologia
molecolare con microarray di tipizzazione estesa dei gruppi
sanguigni. Si tratta di un sistema altamente sofisticato che
utilizza dei microchip, chiamati appunto microarray, di 3 x 3
mm contenenti circa 4.000.000 di sonde di DNA che
permettono di identificare le varianti di 32 antigeni
eritrocitari.
Dicevamo che la Banca di Emazie Rare di Ragusa è operativa
dal 1° Agosto 2010 ed è stata autorizzata dall’Assessorato
Regionale alla Sanità con Decreto del 28 aprile 2010, ovvero
con il 1° Piano regionale sangue e plasma per il triennio
2010-2012. Si tratta di un decreto molto importante per la
nostra Regione che organizza la rete trasfusionale siciliana e
attribuisce in modo specifico le attività specialistiche ai
Centri che ne hanno i requisiti.
Pagina 22
L’attività della Banca Regionale degli emocomponenti di gruppo raro di
Ragusa dal 2010 al 2013
La tipizzazione dei donatori con tecnica molecolare è iniziata nel mese di Agosto 2010 e ha coinvolto
inizialmente solamente i donatori delle UdR afferenti presso il SIMT di Ragusa.
Dal mese di Gennaio 2011 la tipizzazione è stata estesa a tutti i servizi trasfusionali facenti parte della Unità
Operativa Complessa di Coordinamento di Medicina Trasfusionale dell’ASP 7 di Ragusa.
Visti i risultati positivi ottenuti in termini di reclutamento di donatori e di assistenze immunoematologiche
per pazienti pervenute da centri sia intra sia extra regionali, con D.A. 11 Aprile 2013, l’attività è stata
prorogata a tutto il 2015 con la possibilità di tipizzare 3.000 donatori/anno.
Nel 2013 si è iniziato a coinvolgere i SIMT di altre aziende ospedaliere con uno studio pilota effettuato
insieme al SIMT di Caltagirone, con lo scopo di verificare il funzionamento di un sistema informatico che
rendesse utilizzabile il dato della tipizzazione dei donatori ai centri che volessero aderire al progetto
regionale.
Verificato il buon funzionamento del sistema informatico succitato, sono stati coinvolti anche i SIMT di Gela
e dell’Azienda Ospedaliero Universitaria “Policlinico - Vittorio Emanuele” di Catania e da Gennaio 2014 è
iniziata una collaborazione con il Centro Trasfusionale dell’Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Villa SofiaCervello di Palermo.
Il numero di tipizzazioni eseguite nel periodo 2010-2013 (7.181) che si è aggiunto alle oltre 4.000
tipizzazioni sierologiche, anche se meno estese, eseguite in passato sono riportate nella seguente tabella.
Oltre alla tipizzazione estesa eritrocitaria abbiamo anche eseguito la tipizzazione estesa dei donatori di
piastrine arrivando a tipizzare quasi 1.300 donatori di piastrine da aferesi.
Anno
Tipizzazioni
eritrocitarie
2010
969
2011
1.260
2012
2.326
2013
2.626
Totale
7.181
Tipizzazioni
piastriniche
263
354
395
270
1.282
Ad oggi abbiamo individuato i seguenti donatori di sangue di gruppo raro:
n 70 k- (KK)
n. 21 duffy a- bn. 2 Colton an. 6 Lutheran bn. 1 Dombrock Joa –
n. 1 Diego b –
Le unità provenienti da tali donatori rappresentano una risorsa preziosa nel trattamento di casi di allo
immunizzazione verso gli antigeni corrispondenti e pertanto vengono congelate e/o destinate a tali
pazienti.
Il crescente numero di donatori da noi tipizzati in maniera estesa, il congelamento di unità di gruppo raro o
con combinazione antigenica poco comune e la sinergia tra i centri trasfusionali, il CRS ed il CNS, ha portato
ad un netto aumento dal 2010 ad oggi delle richieste di unità con fenotipi particolari provenienti da parte di
strutture regionali ed extraregionali.
Pagina 23
Anno
Richieste
intraregionali
Richieste
extraregionali
Richieste per le
quali vi è stata
disponibilità
Richieste
soddisfatte
Ricorso ad
unità
congelate
2010
2011
2012
2013
Totale
1
6
7
6
20
8
9
11
4
32
2
8
15
8
33
2
8
10
4
24
0
1
4
0
5
Come si può notare, anche se non si ha un particolare aumento delle richieste, aumenta in maniera
significativa sia la disponibilità da parte del Centro a rispondere in maniera positiva sia il numero delle unità
cedute.
L’estensione del reclutamento dei donatori a tutti i servizi Trasfusionali Siciliani con l’utilizzazione di un
codice unico ci consentirà di reclutare almeno 3.000 donatori/anno meritevoli di tipizzazione molecolare
estesa, consentendoci di arrivare in 7 anni ad avere in Sicilia 30.000 donatori tipizzati ritenuti sufficienti per
assicurare il reperimento del maggior numero di emazie rare salvavita. Il reperimento di unità di emazie di
gruppo raro, per i pazienti con alloimmunizzazione complessa, rappresenta una delle difficoltà maggiori
riscontrate dalle strutture trasfusionali a causa dell’esiguo numero di donatori tipizzati per sistemi
antigenici minori. L’istituzione della Banca e del laboratorio di tipizzazione molecolare del SIMT di Ragusa si
è rivelata essere un punto di riferimento anche immunoematologico per tutta la Regione Sicilia. Infatti dal
2010 ad oggi sono pervenute presso il nostro Centro diverse richieste di approfondimenti diagnostici, su
casi immunoematologici complessi, provenienti da altri centri trasfusionali siciliani, risolti grazie alla
consolidata esperienza acquisita dal centro e al connubio tra le metodiche sierologiche e molecolari. La
maggior parte delle richieste riguardava casi di identificazione anticorpale su pazienti con test
dell’antiglobulina diretto e/o indiretto positivo.
Pagina 24
L’importanza del sangue e dell’immunoematologia
Immaginiamo per un po' come sarebbe se non potessimo disporre, per qualche motivo, di sangue.
Emoglobinopatici, pazienti con gravi perdite di sangue (incidenti, interventi chirurgici) non
sopravvivrebbero che per poco tempo. Non sarebbero nemmeno possibili molte terapie per la cura delle
neoplasie.
La disponibilità di sangue consente la sopravvivenza di molti emoglobinopatici, che pertanto possono
condurre una vita normale, avere figli, e magari diventare nonni. Chi ha un incidente grave e viene soccorso
in tempo, non muore certo per il sangue perso.
Molti interventi chirurgici importanti, vedi i trapianti, sono possibili solo grazie alla disponibilità di sangue.
Certo non basta aver solo disponibilità di sangue ci vuole dell'altro.
Il sangue è un tessuto costituito da cellule con loro precise caratteristiche e loro funzioni. Contrariamente
agli altri tessuti, la sua matrice è liquida. La trasfusione del sangue e un trapianto a tutti gli effetti tant'è che
bisogna, prima di trasfonderlo, accertarsi della compatibilità tra donatore e ricevente, pena il rigetto.
Su tutte le cellule dell'organismo quindi anche sui globuli rossi ci sono una infinità di molecole (antigeni)
con funzioni diverse, che caratterizzano ciascuno individuo tanto da renderlo quasi unico rispetto agli altri.
E' proprio su questa estrema variabilità che il sistema immunitario normale basa la propria azione,
riconoscendo come estranei e potenzialmente pericolosi tutti quegli antigeni diversi da quelli che riconosce
come propri.
Questa funzione è fondamentale per la sopravvivenza, ed è attraverso questo sistema che vengono
combattuti i virus, i batteri, le cellule neoplastiche. Nei loro confronti l’organismo mette in atto attraverso
la produzione di anticorpi delle azioni al fine di neutralizzarli.
Gli antigeni sui globuli rossi rappresentano i gruppi sanguigni, riuniti a loro volta in sistemi. Alcuni sono
molto importanti e conosciuti anche dai profani, il sistema ABO, Rh, Kell, altri sono meno conosciuti, ma
ugualmente interessanti.
La funzione dei globuli rossi è essenzialmente il trasporto di ossigeno ai tessuti e l'eliminazione dell'anidride
carbonica, ma la presenza su di essi di diversi antigeni e le loro combinazioni rende differenti gli individui.
Un po' come gli occhi che servono essenzialmente per vedere ma alcuni sono marroni altri blu.
Alcuni individui sono di gruppo O, altri di gruppo A, altri B, altri AB. Rispetto al sistema Rh gli individui si
dividono in positivi o negativi. Se consideriamo tutti gli antigeni presenti sui globuli rossi (circa 300),
possiamo comprendere come le combinazioni possono essere davvero migliaia tanto da rendere
veramente difficile trovare due individui identici o quantomeno molto simili da questo punto di vista.
Per fortuna il sistema immunitario verso alcuni antigeni e più restio a reagire che su altri ma possiamo
senza dubbio affermare che qualsiasi trasfusione di sangue è a rischio di risposta immunitaria e quindi di
rigetto.
Quando, dopo una trasfusione si verifica una reazione, tutto ciò che è stato affermato all'inizio diviene
complicato, a volte molto complicato, tanto che assicurare la trasfusione ai pazienti di cui si è parlato
all'inizio può divenire veramente difficile, una vera sfida, talvolta una corsa contro il tempo per trovare il
sangue "giusto" Il test di Coombs è alla base di tutta l'immunoematologia, è un po' come il fonendoscopio
per il cardiologo. Il test si esegue per verificare la compatibilità tra paziente e donatore. Una indagine
immunoematologica, infatti, inizia sempre con il test di Coombs di base. In caso di positività, si prosegue
con numerose altre procedure, alcune particolarmente complicate che si eseguono ancora manualmente
(eluizione, adsorbimenti, auto adsorbimenti). A temperature varie. L’esperienza in questi casi è
fondamentale.
L'obbiettivo è sempre quello di ricercare eventuali anticorpi irregolari che potrebbero causare una reazione
emolitica nel ricevente.
L'uso di panel cellulari per l'identificazione anticorpale è ormai automatizzata ma l'interpretazione, sebbene
esistano dei software che possono essere d'aiuto, è sempre opera dell'operatore ed è frutto dell'esperienza
e perché no della creatività, se e vero che un autore americano in un recente testo di immunoematologia
ha titolato: Antibody identification: ART OR SCIENCE?
Pagina 25
L'evidenziazione degli anticorpi irregolari ci consente di poter scegliere il sangue giusto per quel paziente.
Tutto ciò, nella nostra realtà ragusana, è possibile grazie al gran numero di donatori periodici che i nostri
centri di raccolta Avis, sono riusciti meritevolmente ad arruolare e a mantenere negli anni.
Grazie a questo enorme patrimonio (costruito negli anni con sacrificio e dedizione) e all’esperienza
accumulata negli anni possiamo svolgere degnamente il nostro compito principale che è quello di garantire
una trasfusione sicura per i nostri pazienti.
Pagina 26
L’UNITA’ OPERATIVA SEMPLICE DI
EMATOLOGIA
INAUGURATA LA NUOVA SEDE PRESSO L’OSPEDALE MARIA PATERNO’ AREZZO
L’unità operativa semplice (UOS) di Ematologia dell’ASP 7 di Ragusa nasce venti anni fa (1994), all’interno del SIMT di
Ragusa, come semplice ambulatorio specialistico ematologico.
Tale ambulatorio aveva, ed ha, lo scopo di rispondere alle esigenze dei numerosi pazienti affetti da malattie del
sangue che avevano difficoltà a raggiungere i reparti di Ematologia presenti fuori dalla provincia iblea, divisioni con cui
la UOS di Ematologia ha creato nel tempo una stretta collaborazione.
Dal 1994 ad oggi si è assistito ad una progressiva crescita dell’attività assistenziale (vedi grafici 1 e 2) ed un sempre
maggiore impegno e complessità organizzative: attualmente la UOS di Ematologia dispone di un ambulatorio, di un
2
day hospital/day service (DH/DS) con 6 posti letto, di un ambulatorio di emostasi e trombosi.
La provenienza dei pazienti si è progressivamente allargata a tutta la provincia di Ragusa e si estende anche alle vicine
province di Siracusa, Catania e Caltanissetta: quasi 20 pazienti su 100 provengono da fuori provincia (il cosiddetto
indice di attrazione è del 19.3%).
Nel 2010 l’UOS di Ematologia ha ottenuto la certificazione ISO 9001-2008 da parte dell’ente certificatore Certiquality;
tale certificazione, soggetta a verifiche annuali, è mantenuta sino ad oggi.
Vengono effettuate prime visite e visite di controllo per pazienti emopatici compresi i pazienti affetti da patologie
tumorali ematologiche (leucemie croniche, linfomi, ecc). Vengono trattate, in regime di DH/DS, numerose patologie
onco-ematologiche con cicli di monochemioterapia (somministrazione di un solo farmaco) e di polichemioterapia
endovenosa (somministrazione di combinazioni di svariati farmaci).
Se si confrontano i dati relativi ai pazienti onco-ematologici trattati ed i cicli di chemioterapia somministrati nel
periodo 2008-2013 si evidenzia un incremento delle giornate di chemioterapia somministrate, passando da 32 giorni
di chemioterapia del 2008 a 1.240 giorni nel 2013 (vedi grafico 3).
Il ventaglio delle patologie ematologiche seguite nel corso degli anni si è progressivamente ampliato includendo
malattie sempre più complesse sia dal punto di vista diagnostico che terapeutico: oggi rimangono escluse solo quelle
patologie che, per la complessità e gli effetti collaterali della terapia, richiedono un ricovero ordinario.
PAZIENTI EMATOLOGICI
3000
2597
2500
2000
1925
2044
2152
2200
2281
2009
2010
2011
2012
1500
1000
500
0
2008
2013
Grafico 1: numero di pazienti ematologici seguiti negli anni
Il ricovero in regime di DH/DS prevede che il paziente esegua terapie/accertamenti presso l’ospedale e che, completate tali attività,
ritorni presso il proprio domicilio; il regime di ricovero ordinario prevede che il paziente invece rimanga in ospedale per tutta la
durata della malattia.
2
Pagina 27
Oltre all’intensa attività assistenziale è stata sviluppata una sofisticata attività di diagnostica che utilizza le più
aggiornate metodologie citofluorimetriche e di biologia molecolare, metodiche oggi indispensabili in onco-ematologia,
sia per una corretta diagnosi che per la scelta della terapia appropriata che, sempre di più, si avvale di farmaci
“target”, cioè di farmaci che vanno a colpire le basi molecolari della malattia, con la necessità, anche, di valutare la
malattia minima residua attraverso metodiche di PCR real time altamente sofisticate e disponibili solo in pochi altri
centri della Sicilia.
Oltre alla diagnostica onco-ematologica, è stata
implementata, sempre grazie a metodiche di
biologia molecolare, la diagnosi genetica di
svariate patologie ematologiche ed extra
ematologiche
(emocromatosi
familiare,
trombofilia, celiachia, artrite reumatoide).
Recentemente la UOS di Ematologia è stata
trasferita presso l’Ospedale Maria Paternò Arezzo
di Ragusa Ibla, in nuovi ed eccellenti locali
adiacenti al day hospital di Oncologia, in grado di
offrire un’accoglienza migliore ai pazienti ed un
comfort che oramai non eravamo più in grado di
assicurare presso i locali del SIMT dovendo
condividere gli spazi con altre attività di tipo
clinico.
Le attività svolte, tutte le mattine dal lunedì al
sabato, con due ematologi e due infermieri sono:
 Ambulatorio clinico di ematologia (dalle ore 8 alle ore 14), secondo prenotazioni CUP
 Somministrazione di monochemioterapia sottocute
 Somministrazione di cicli di polichemioterapia
 Esecuzione di biopsie osteomidollari
 Consulenze Ematologiche per i pazienti ricoverati presso i vari reparti ospedalieri
VISITE EMATOLOGICHE
7536
8000
7000
6265
6000
6708
6737
6734
2010
2011
2012
5849
5000
4000
3000
2000
1000
0
2008
2009
2013
Grafico 2: numero di visite ematologiche
Pagina 28
Andamento chemioterapia
1400
1240
1200
1000
851
907
48
46
2011
2012
800
600
464
400
200
0
180
32
52008
13
2009
30
2010
N° Pazienti
75
2013
N° Sedute
Grafico 3: numero dei pazienti trattati ed andamento delle terapie oncoematologiche
Per incrementare la sicurezza dei pazienti viene utilizzato un sistema informatico d’identificazione del paziente e degli
operatori. Tale sistema, unico in Italia, è frutto della collaborazione tra la nostra unità operativa e i colleghi della
Farmacia Ospedaliera e utilizza l’analogo sistema di identificazione, opportunamente modificato, già utilizzato per le
trasfusioni di sangue ed emocomponenti. A breve lo stesso sistema sarà impiegato anche presso il reparto di
oncologia.
Pagina 29
Le emoglobinopatie
Le talassemie, la malattia drepanocitica e le altre emoglobinopatie sono malattie ematologiche causate da
un difetto genetico nella sintesi dell’emoglobina. Originariamente diffuse tra le popolazioni del bacino del
Mediterraneo, del Sud-Est asiatico e dei paesi dell’Africa, in seguito ai consistenti movimenti migratori sono
attualmente presenti in quasi tutte le regioni del mondo. In Sicilia risiedono circa 2.300 delle 7.000 persone
emoglobinopatiche che si contano in Italia e di queste oltre 200 afferiscono presso l’Unità Operativa
Semplice di diagnosi e cura delle talassemie e delle emoglobinopatie annessa all’Unità Operativa Complessa
di Medicina Trasfusionale della nostra Azienda Sanitaria Provinciale di Ragusa.
Con gli standard terapeutici attuali la vita
media della popolazione talassemica si è
prolungata in quest’ultimo ventennio dai
circa 14 anni registrati nel 1984 fino a
superare i 35 in questi ultimi anni. Oggi si
può affermare che la prognosi di questa
patologia può essere considerata aperta,
nella misura in cui viene attuata una
corretta gestione clinica, con una terapia
trasfusionale mirata (emocomponenti
donati da meno di 10 giorni, deleucocitati
pre-storage) e con la prevenzione e la cura
delle principali complicanze d’organo.
Infatti, il decrescere della mortalità si sta
accompagnando,
in
conseguenza
dell’incremento della vita media, ad un aumento
Unità di GRC trasfuse in
della morbilità comprendente varie patologie
UOS di Microcitemia
come il diabete, l’epatopatia cronica, le
endocrinopatie, l’osteoporosi, le complicanze
5000
4714
4307 4206 4244 4228 4386
4500
oculari e otorinolaringoiatriche e soprattutto la
4072
3853
4000
3629
cardiopatia. La gestione di tali complicanze è parte
3500 3252
essenziale del trattamento globale dei soggetti con
3000
2500
talassemia e mira al prolungamento della loro
2000
sopravvivenza. Il trattamento di queste
1500
complicanze è gestito da una equipe di specialisti
1000
500
dedicati con formazione specifica sulla talassemia,
0
coordinato dai medici dell’Unità Operativa
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Semplice di diagnosi e cura delle talassemie e
delle emoglobinopatie di Ragusa.
Reazioni trasfusionali
In Sicilia con decreto assessoriale è stata istituita
0,60%
la rete Regionale per la prevenzione, la diagnosi e
la terapia delle talassemie, modulata sui livelli di
0,50%
attività e costituita da un centro regionale di
0,40%
coordinamento
o
HUB,
individuato
0,30%
nell’Ematologia II dell’Ospedale “V. Cervello” di
0,20%
Palermo, 10 centri Spoke territoriali di secondo
0,10%
livello, tra cui quello di Ragusa, e 4 Centri Spoke
0,00%
territoriali di primo livello. I dati derivanti
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
dall’attività svolta nel 2013 dal Centro di
microcitemia di Ragusa sono: 3.237 indagini di
screening, 2.500 accessi in DH,
Pagina 30
Eritroexchange ad oggi 1072
300
275
250
200
155 156 160
150
134
107
100
50
10 12 12
0
27
46 44 53
63 62
81
179
275 procedure aferetiche, oltre alla
individuazione di coppie a rischio e
attività di prevenzione e informazione
presso le scuole superiori e i corsi
prematrimoniali. L’attività del Centro
è andata negli anni incrementandosi,
grazie alle crescenti competenze
scientifiche e alla disponibilità di
emocomponenti di cui il SIMT non è
mai carente, che hanno permesso,
unitamente all’utilizzo di protocolli di
prevenzione, di ridurre drasticamente
l’incidenza delle reazioni trasfusionali
a livelli allineati ai migliori Centri
mondiali.
Pagina 31
Chi siamo
Nella tabella è elencato tutto il personale operante presso le tre strutture trasfusionali di Ragusa, Modica e
Vittoria, facenti parte dell’Unità Operativa Complessa di Coordinamento (UOCC). Direttore della UOCC è il
dott. Pietro Bonomo.
Dirigenti
medici
Dirigenti
biologi
Biologi Borsisti
Personale
tecnico
Tecnici
collaboratori e
borsisti
Personale
infermieristico
Personale
amministrativo
Personale
ausiliario
SIMT RAGUSA
Pietro Bonomo (Direttore)
Agostino Antolino
Sergio Cabibbo
Grazia Cassarino
Lucia Digiacomo
Carmelo Fidone
Giovanni Garozzo
Vincenzo Licitra
Oriella Manenti
Massimo Poidomani
Vincenzo Spadola
Massimiliano Vindigni
Roberto Distefano
Nunziatina Raffa
Simone Travali
Milena Barone
Giancarla Barrotta
Laura Bracchitta
Guglielmo Giuca
Stefano Muriana
Rosario Lo Magno (coordinatore)
Valentina Chiarenza
Santa Giuliano
Paolo Guida
Rita Lombardo
Chiara Noto
Nelly Privitera
Daniela Ruta
Angelo Tirella
Valeria Zago
Maria Buccheri
Gianna Corallo
Giusy Guastella
Simonetta Gurrieri
Ignazio La Porta
Nuccio Zisa (coordinatore)
Marco Antoci
Paola Bianchi
Silvia Corallo
Maria Grazia Demanuele
Gabriella Dimartino
Liliana Di Raimondo
Franca Gulino
Angelo Russo
Giuseppe Tavolino
Antonella Cappello
Giuseppe Puglisi
Giovanna Corallo
Licia Giunta
Iemmolo Pasqua
Raffaele Piluso
SIMT MODICA
Mario Occhipinti
(referente)
Luisa Ferraro
Alberto Guccione
Angelo Gugliotta
SIMT VITTORIA
Francesco Bennardello (referente)
Daniele Aprile
Angelo Battaglia
Marianna Vanella
Annamaria Poidomani
Giovanna Fretto
Anna Denaro
Laura Rubino
Fortunata Scaravilli
Santina Zocco
Ornella Beniamini
Chiara Dieli
Piero Messana
Ketty Vasta
Daniela Amore
Giorgia Baglieri
Maria Brancati
Elisa Cassarino
Rosa Russo
Tiziana Catalano
Giuseppe Corinzia
Stefania Pluchino
Grazia Spadaro
Assunta Cappello
Rosario Ferini
Carmela Carbone
Agata Dimartino
Pagina 32