Valutazione del rischio e sorveglianza sanitaria nel settore
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Valutazione del rischio e sorveglianza sanitaria nel settore
Dossier Valutazione del rischio e sorveglianza sanitaria nel settore dei trasporti terrestri Linee guida SIMLII 2013 (estratto: Capitolo 2, 5, 7) Capitolo 2. Esposizione ai rischi lavorativi.......................................................................pag.33 Capitolo 5. Disturbi e patologie correlate al lavoro...........................................................pag 89 Capitolo 7. La sorveglianza sanitaria ed i giudizi di idoneità...........................................pag 115 Per richiedere chiarimenti sui contenuti di questo corso può scrivere a [email protected] Dossier 2014 ©Editore Zadig via Ampère 59, 20131 Milano www.zadig.it - e-mail: [email protected] tel.: 02 7526131 fax: 02 76113040 Direttore: Pietro Dri Redazione:: Annalisa Miglioranzi Linee guida 33 PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO E LA SORVEGLIANZA SANITARIA NEL SETTORE DEI TRASPORTI TERRESTRI Capitolo 2 Esposizione ai rischi lavorativi 2.1 Aspetti generali Già dal 1993 la Società Italiana di Medicina del Lavoro ed Igiene Industriale si è occupata, con un gruppo di studio costituito ad hoc coordinato da Antonio Grieco e Renato Giglioli, dell’analisi delle attività lavorative nel comparto dei trasporti particolarmente delicate che, per le loro caratteristiche intrinseche, già allora sono state definite “compiti lavorativi complessi”. Ulteriori contributi, forniti da specialisti esperti dell’argomento, fra cui Giovanni Costa, co-autore di queste Linee Guida, e Maria Grazia Cassitto e altri, hanno permesso nel 1996 la pubblicazione di un volume che racchiude molte delle analisi e delle proposte scaturite da quel gruppo di lavoro e che, aggiornate sulla base della letteratura scientifica e della normativa oggi vigente, sono ritenute molto valide ancora oggi. L’attività di guida è stata definita contemporaneamente un compito complesso e un compito a rischio. Nel termine complesso si vuole sottolineare la multifattorialità del compito (sia per quel che riguarda le componenti del compito stesso, sia per la presenza di sollecitazioni plurisensoriali che pervengono al soggetto che lo deve svolgere) e l’aspetto di pericolo insito nelle possibili ricadute di comportamenti non perfettamente coerenti e sincronizzati alle richieste del compito. Fitts (1961) ha individuato 8 fattori che possono influire negativamente sui comportamenti operativi altamente specializzati e precisamente: •sovraccarico informativo, derivante dalla necessità di rispondere contemporaneamente ad informazioni provenienti da canali diversi; •situazioni di pericolo o simili che possono indurre reazioni di paura, ansia, o comunque un notevole arousal emozionale; •condizioni ambientali estreme come freddo intenso, caldo eccessivo, ghiaccio, elevata rumorosità, vibrazioni; •presenza di sostanze nocive; •situazioni di costrizione fisica e monotonia degli input sensoriali; •deprivazioni fisiche derivanti da fame, sete o mancanza d’aria; •turni di lavoro eccessivi, con carenza di riposo; •insufficienza delle condizioni di operatività e di sicurezza che non consentono un adeguato standard professionale. LG trasporti.indd 33 21/09/13 11:37 34 linee guida PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO E LA SORVEGLIANZA SANITARIA NEL SETTORE DEI TRASPORTI TERRESTRI Il compito complesso ha come unità di misura il carico mentale, fisico ed emozionale richiesto all’operatore, mentre nel compito a rischio le unità di misura sono la quantità e la qualità del lavoro svolto. Per carico mentale si deve intendere la quantità di informazioni che pervengono all’operatore o contemporaneamente o in rapida successione. Il carico fisico comprende tutti i fattori fisici ambientali (ergonomici, sforzi fisici, rumore, ecc.). Il carico emotivo include elementi qualitativi di stress psicologico, livelli di responsabilità, assunzione di rischio ecc. ed è legato al vissuto soggettivo. Il lavoro di conducente di mezzi, pubblici e privati, presenta delle caratteristiche particolari che rendono necessaria una spiccata attenzione alle condizioni in cui si svolge il lavoro e si trova il lavoratore. All’interno della professione di conducente su strada, si possono individuare, fra le altre, tre tipologie di guida che si distinguono per il tipo di compiti, competenze, attività che la figura del conducente deve svolgere: trasporto urbano, trasporto extraurbano, trasporto merci. In ogni modo, al di là di tale suddivisione, la complessità del lavoro richiesto al conducente è sempre molto elevata. Già in letteratura, tanto in quella italiana quanto internazionale, l’attività lavorativa dei conducenti (sia nel trasporto pubblico sia in quello privato) viene annoverata fra quelle a più alta esposizione a stress. Questo perché le “pressioni” interne ed esterne che si concentrano sulla figura dei trasportatori - conducenti sono davvero molto numerose e riguardano diverse dimensioni: organizzativa, sociale, psicologica, fisica, ecc. Numerose sono le aree che possono essere approfondite sui temi dell’organizzazione e strutturazione delle attività lavorative e in termini di attenzione al ruolo di “conducente”. Di seguito si illustrano i principali fattori organizzativi e ambientali che possono incidere sul benessere psicofisico dei conducenti e quindi sulla qualità della loro prestazione e del servizio offerto. Responsabilità su terzi Un fattore che condiziona fortissimamente il carico attentivo richiesto ai conducenti di mezzi pubblici e privati è la grande responsabilità che questi hanno verso altre persone. Infatti, tanto in caso di guida di mezzi pubblici, quanto di mezzi privati, in qualsiasi contesto di guida, le conseguenze di un eventuale incidente, disattenzione, errore possono essere disastrose per l’incolumità di passeggeri, altri autisti, passanti. Questo elemento pesa in modo enorme sul livello di stress legato a queste professioni. LG trasporti.indd 34 21/09/13 11:37 35 Esposizione ai rischi lavorativi Forte dipendenza dal contesto ambientale Le attività di guida presentano una forte dipendenza dalla condizioni ambientali in cui si svolgono. Per condizioni ambientali si devono intendere le condizioni atmosferiche, ma anche quelle relative al traffico (urbano e non), le caratteristiche e condizioni dell’infrastruttura stradale (stato di manutenzione delle strade, sistema di assistenza, ecc.), la tipologia e le condizioni di manutenzione dei veicoli su strada (sia di quello che si guida direttamente, sia degli altri che si incontrano per strada). Attività in turni e tempistica Molti dei lavori legati alla guida dei mezzi pubblici e privati presentano la modalità lavorativa a turni. Questo può rappresentare un fattore di stress lavorativo non indifferente. A ciò si aggiunga la pressione che quasi tutti i datori di lavoro esercitano nei confronti dei conducenti per ciò che riguarda il rispetto di orari e tabelle di marcia, che il più delle volte non contemplano l’eventualità di alcun contrattempo durante la condotta, ma anzi, ci possono essere reazioni di tipo punitivo verso la singola persona di fronte a ritardi, mancate consegne, “corse” non effettuate, ecc. Tipologia di trasporto Ci sono tipologie di “oggetti” trasportati che di per sé aumentano la pressione avvertita dai trasportatori. Basti pensare al trasporto di merci pericolose (infiammabili, radioattive, inquinanti, ecc.) o merci particolarmente delicate (organi per trapianto) o al trasporto di persone malate o ferite. Ancora il fatto di trasportare merci pesanti può essere fattore di ansia, specie in considerazione delle continue pressioni che molte organizzazioni fanno sull’autista per aumentare il carico trasportato (in termine di peso o pezzi) fino a superare a volte il limite consentito per legge. Lavoro in solitudine Gran parte delle attività lavorative sono svolte in solitudine e su lunghe distanze. Ciò comporta un forte carico attentivo la cui responsabilità non viene quasi mai condivisa con altri colleghi. Diffusa è la preoccupazione per i possibili colpi di sonno, distrazioni, stato di vigilanza, noia, ecc. Tali condizioni, variamente intrecciate, possono essere definite come rischio professionale, possono essere valutate e formalizzate nel documento di valutazione LG trasporti.indd 35 21/09/13 11:37 36 linee guida PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO E LA SORVEGLIANZA SANITARIA NEL SETTORE DEI TRASPORTI TERRESTRI dei rischi e la prevenzione e la sorveglianza sanitaria possono essere strumenti utili per il loro contenimento e riduzione. Un esempio di protocollo di valutazione dei rischi nel settore dell’autotrasporto è stato messo a punto dall’ex ISPESL (http:// www.ispesl.it/linee_guida/comparto_o_settore/trasporti/). Alcuni rischi per la salute e la sicurezza, con proporzioni diverse, possono essere considerati ubiquitari in questo comparto, pur con diversa incidenza nei settori considerati. Fra questi sicuramente i più noti sono il rischio di incidenti stradali o comunque di impatti dei mezzi con altri mezzi o con strutture viarie o con persone, che producono purtroppo molto spesso feriti e morti. Di seguito in sintesi sono elencate alcune delle principali condizioni di disagio lavorativo e dei fattori di rischio presenti nel comparto. 2.2 Vibrazioni Per quanto riguarda uno dei rischi più rilevanti nel settore, e cioè le vibrazioni a tutto il corpo, ormai da tempo è acquisizione comune che l’esposizione umana a vibrazioni meccaniche rappresenti un fattore di rischio rilevante per i lavoratori, specie per chi opera su mezzi di trasporto su strada o vie di circolazione interna alle aziende. Gli studi pubblicati suggeriscono che i lavoratori dei trasporti, specialmente gli autisti, risultano maggiormente esposti a vibrazioni a tutto il corpo rispetto alla media della restante popolazione lavorativa. Le vibrazioni a media frequenza (2-20 Hz) o scuotimenti sono, per esempio, uno dei fattori di rischio che più spesso sono stati rilevati nel settore degli autotrasporti (Burdorf, 1993; Palmer, 2000; Cann, 2004). L’ esposizione occupazionale a elevati livelli di vibrazioni trasmesse a tutto il corpo da mezzi di trasporto pubblico o privato è associata ad un aumentato rischio di insorgenza di disturbi e lesioni a carico del rachide lombare. Le vibrazioni a media frequenza vengono trasmesse a tutto il corpo (Whole Body Vibration-WBV), che risponde con degli adattamenti delle strutture muscolo scheletriche interessate. Il continuo compenso da parte dei muscoli paravertebrali e l’azione traumatica di tali vibrazioni costituiscono uno dei fattori di rischio per l’insorgenza di fenomeni degenerativi a carico del rachide, in particolare quello lombosacrale (Bovenzi, 1999), mentre meno consistenti (seppure presenti) appaiono le prove di un danno a carico delle grosse articolazioni prossimali (coxofemorale, spalla) ( Jarvhom, 2004), del distretto cervicobrachiale (Rehn, 2005). I possi- LG trasporti.indd 36 21/09/13 11:37 37 Esposizione ai rischi lavorativi bili meccanismi attraverso i quali le vibrazioni possono indurre lesioni sono stati individuati nel sovraccarico meccanico, da fenomeni di risonanza del rachide per vibrazioni tra 3 e 10 Hz di frequenza, con conseguente danno strutturale dei corpi vertebrali, dischi e articolazioni intervertebrali e/o nella eccessiva risposta contrattile dei muscoli paravertebrali allo stimolo vibratorio, con conseguenti fenomeni di strain e affaticamento muscolare. La letteratura riporta anche altri possibili effetti delle vibrazioni a tutto il corpo sugli esposti. Possono avere anche un effetto sulle capacità cognitive come la visione, la coordinazione e le alterabilità funzionali dei lavoratori. Ancora, viene suggerita dalla letteratura una debole associazione tra esposizione a vibrazioni al corpo intero e rischio di insorgenza di emorroidi e varici venose degli arti inferiori. Le vibrazioni potrebbero concorrere, nell’etiopatogenesi di tali patologie, con la prolungata stazione assisa e la conseguente elevata pressione endoaddominale, tipiche dei conducenti di automezzi. Per quanto riguarda l‘udito, una prolungata esposizione a vibrazioni sembra poter aggravare l’ipoacusia provocata dal rumore, ma il meccanismo patogenetico non è ancora chiaro. L’associazione tra vibrazioni al corpo intero e disturbi vestibolari è ancora dubbia, pur essendo stata descritta una più elevata prevalenza di turbe vestibolari nei lavoratori esposti. Vibrazioni a bassa frequenza (< 0.5 Hz) possono provocare disturbi chinetosici definiti nel loro insieme come “mal dei trasporti”. Altri studi (effettuati anche su autisti) hanno segnalato come l’esposizione acuta a vibrazioni possa indurre un aumento dell’attività gastro-intestinale con conseguente segnalazione, di aumentata prevalenza di disturbi gastro-intestinali, gastrite e ulcera peptica. L’associazione tra vibrazioni e disturbi dispeptici è tuttavia risultata debole e quindi la verifica delle relazioni rimane ancora incerta ed aperta; è probabile quindi che i disturbi digestivi siano un effetto minore dell’esposizione a vibrazioni al corpo intero (Ishitake, 1999). Sono stati poi segnalati nel sesso femminile anche disturbi del ciclo mestruale, infiammazioni e anomalie del parto in esposte a vibrazioni con frequenza tra 40 e 55 Hz ed uno studio ha evidenziato un’incidenza maggiore di quella attesa di mortalità prenatale senza malformazioni congenite in lavoratrici esposte a vibrazioni. L’ esposizione a vibrazioni trasmesse al tutto il corpo, infine, può causare un aumento del senso di fatica, una diminuzione delle prestazioni lavorative nei conducenti di macchine e/o veicoli e modificazioni dello stato di comfort nei passeggeri. LG trasporti.indd 37 21/09/13 11:37 38 linee guida PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO E LA SORVEGLIANZA SANITARIA NEL SETTORE DEI TRASPORTI TERRESTRI Il D.M. 11 dicembre 2009 (Aggiornamento delle malattie per le quali è obbligatoria la denuncia ai sensi dell’Art. 139 del T.U. approvato, con Decreto del Presidente della Repubblica 30 giugno 1965 n. 1124 e s.m.i.) pubblicato sulla G.U. n. 65 del 19.03.2010 inserisce nella lista II (malattie la cui origine lavorativa è di limitata probabilità), tra le malattie dovute a vibrazioni trasmesse al corpo intero per attività di guida di automezzi pesanti e conduzione di mezzi meccanici, le spondiloartropatie del tratto lombare e l’ernia del disco lombare. 2.3 Aspetti di ergonomia Le possibilità limitate di condizioni di lavoro ergonomiche, il lavoro in spazi ristretti, le posture incongrue e la movimentazione dei carichi pesanti, rappresentano importanti fattori di disagio e in alcuni casi di rischio lavorativo nel settore. Gli aspetti legati alla ergonomia e alle condizioni di lavoro del guidatore, che del resto influenzano indirettamente sia la sicurezza che il comfort di marcia, sono stati curati dai costruttori, anche in assenza di un coordinamento della ricerca e della sperimentazione. Senza dubbio la posizione di tutti gli organi meccanici sotto pavimento ha migliorato notevolmente le condizioni di lavoro del guidatore. L’impiego dei cambi automatici o semiautomatici, oltre a migliorare le condizioni di lavoro del motore, ha ridotto l’impegno del guidatore, che può dedicare in misura maggiore la propria attenzione ai pericoli causati dal traffico. Sotto l’aspetto ergonomico, studi approfonditi sono stati condotti per la realizzazione di un posto di guida, che, nel suo complesso, possa ridurre la fatica dell’operatore. In molti casi sono stati adottati sedili anatomici, dotati di ammortizzatori idraulici e molle di richiamo in grado di smorzare le vibrazioni indotte dal movimento del veicolo; sono state curate al massimo le condizioni di visibilità del guidatore; è stato semplificato e reso maggiormente leggibile il quadro di indicatori del cruscotto. Tale semplificazione consente all’autista di valutare agevolmente lo stato del veicolo e l’andamento dell’emissione automatica dei titoli di viaggio, utilizzando un ripetitore opportunamente collocato presso il cruscotto stesso. Questi miglioramenti costituiscono il risultato delle ricerche che sono state portate avanti sinergicamente dai diversi soggetti, che a vario titolo sono impegnati nel settore (costruttori, aziende esercenti, organismi sindacali, enti preposti alla previdenza e alla sicurezza, utenti del sistema). La diversità nelle caratteristiche antropometriche dei guidatori, in relazione alle LG trasporti.indd 38 21/09/13 11:37 39 Esposizione ai rischi lavorativi aree geografiche interessate, meriterebbe di essere oggetto di una ricerca, simile a quella svolta negli Stati Uniti, finalizzata ad avere un giudizio da parte dei guidatori sui sedili attualmente utilizzati sugli autobus e sulla facilità di attivazione dei comandi presenti nella cabina di guida. Un’indagine sui legami fra assenze per malattia e condizioni di lavoro al posto di guida, mai svolta nelle aziende di trasporto pubblico urbano italiane, sarebbe auspicabile per una maggiore conoscenza dei rischi connessi con l’attività di autista. La movimentazione manuale dei carichi è un altro importante rischio del settore dei trasporti, anche se interessa principalmente gli autisti che si occupano delle operazioni di carico e scarico del veicolo, in particolare i corrieri. Tuttavia, in alcuni casi, l’organizzazione reale del lavoro prevede che l’autista collabori con altre figure alla movimentazione manuale dei carichi o partecipi ad attività di manutenzione con necessità di spostare carichi pesanti. Sovente non sono disponibili gli ausili per il sollevamento o comunque gli autisti si trovano a dipendere dalla attrezzatura disponibile presso il sito di consegna. 2.4 Rumore Le indagini ambientali dimostrano che i lavoratori dei trasporti possono risultare esposti anche ad elevati livelli di rumore. Ci sono infatti potenziali fonti di esposizione dentro ed attorno ai veicoli ed alcuni tra i più elevati livelli di rumore riscontrabili nelle aziende possono derivare proprio dalla presenza dei mezzi di trasporto. Durante la guida, ed in particolare nelle operazioni di carico e scarico, gli autisti possono risultare esposti anche ad elevati livelli di rumore di fondo. Le principali sorgenti di esposizione per un autista sono rappresentate dal motore del veicolo, dal rotolamento dei pneumatici e dalle turbolenze aerodinamiche (Tyler, 1973). In uno studio canadese, che prendeva in considerazione grossi autocarri in movimento, la rumorosità in cabina era compresa tra 78 e 89 dBA (Seshagiri, 1998). Sulla rumorosità influivano negativamente (aumentandone i livelli) l’apertura del finestrino (+1,3 dB), l’accensione della radio (+2,6 dB) e il guidare in pianura (+2,2 dB). Difficilmente tuttavia i livelli medi di esposizione riscontrabili nelle consuete valutazioni fonometriche raggiungono i valori limite d’azione previsti dal D.Lgs. 81/08, questo anche perché molto spesso nelle indagini non vengono tenuti in debita considerazione alcuni degli elementi che abbiamo citato in precedenza, che possono rappresentare una regola e non l’eccezione. LG trasporti.indd 39 21/09/13 11:37 40 linee guida PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO E LA SORVEGLIANZA SANITARIA NEL SETTORE DEI TRASPORTI TERRESTRI Occorre dunque operare una attenta valutazione del rischio specifico, che si caratterizzi anche per l’effettuazione di indagini fonometriche mirate a specifiche fasi di lavoro, non solo dunque ciroscritte alla misura del rumore in cabina chiusa, durante la guida a velocità costante su asfalto in condizioni di manutenzione ottimale. 2.5 Stress lavoro-correlato In letteratura, tanto in quella italiana quanto internazionale, l’attività lavorativa dei conducenti (sia nel trasporto pubblico che in quello privato) viene annoverata fra quelle a più alta esposizione a stress. Un fattore che condiziona fortemente il livello di attenzione richiesto ai conducenti di mezzi pubblici e privati è la grande responsabilità che questi hanno verso altre persone. Infatti, tanto in caso di guida di mezzi pubblici, quanto di mezzi privati, in diversi contesti di guida, le conseguenze di un eventuale incidente, per disattenzione, colpo di sonno, errore del conducente, possono essere disastrose per l’incolumità di passeggeri, altri autisti, passanti. Questo elemento può incidere in modo rilevante sul livello di tensione psicofisica del lavoratore: in queste professioni, infatti, risulta una associazione positiva fra indicatori di stress e patologie gastrointestinali, respiratorie, muscolo-scheletriche tradizionalmente stress lavoro-correlate. Un altro elemento che contribuisce a rendere particolarmente critica l’attività di guida è la presenza in alcuni casi di turni sulle 24 ore e la costante richiesta di ridurre i tempi di trasporto. Tutti i lavori legati alla guida dei mezzi pubblici e privati si svolgono con una pressione non indifferente rispetto al quantitativo di merce spostata ed al tempo del trasporto. La guida dei mezzi di trasporto implica un significativo impegno dell’organismo, come è stato ampiamente documentato da numerosi studi sia in termini di analisi delle operazioni elementari da eseguire (più di duecento ogni ora per i conducenti di autobus urbani), sia in termini di risposta psicofisiologica, particolarmente a livello ormonale (catecolamine e corticosteroidi), cardiovascolare (pressione arteriosa, frequenza cardiaca e sua variabilità, modificazioni ECG) e neuromuscolare (attività EEG, EMG, EOG, conduttività cutanea). Tale compito richiede infatti di far fronte a molteplici richieste, talvolta conflittuali, connesse con la necessita di rispettare orari molto rigidi in diverse condizioni meteorologiche e/o di traffico, guidare nel modo più sicuro possibile secondo i codici e le procedure stabilite, soddisfare le esigenze dei passeggeri garantendo il massimo della loro sicurezza, eseguire compiti che implicano costanti ed elevati livelli di attenzione, vigilanza LG trasporti.indd 40 21/09/13 11:37 41 Esposizione ai rischi lavorativi e notevoli responsabilità in caso di errore e/o incidente. La peculiarità delle condizioni di lavoro dei conducenti di mezzi di trasporto, rispetto alle altre categorie di lavoratori, è determinata soprattutto da alcune problematiche specificamente connesse con la tipologia del compito, in particolare: l’elevata attenzione richiesta, la responsabilità per la sicurezza degli utenti e l’integrità delle merci trasportate, l’incessante pressione del tempo, il forte condizionamento di variabili “esterne” (condizioni meteorologiche, intensità di traffico, tipo di mezzo, caratteristiche del percorso). Sebbene i conducenti si caratterizzino come “padroni del loro mezzo”, il loro potere discrezionale risulta fortemente limitato dalle suddette condizioni: in relazione al modello “Job Demand/Control” di Karasek il lavoro di conducente è stato in genere considerato come ad “alto carico” ma con “basso controllo”. La guida di mezzi di trasporto richiede che il guidatore sia vigile e attento nel ricevere le necessarie informazioni, provenienti sia dall’esterno che dall’interno del veicolo, e nell’eseguire le conseguenti manovre atte al corretto e sicuro espletamento del compito. Ciò si basa sull’acquisizione ed elaborazione di informazioni diversificate e complesse di carattere squisitamente tecnico (segnali, strumenti indicatori) e su conoscenze ed esperienze acquisite nel tempo (percorsi, mezzi, norme, procedure), che condizionano le risposte psico-motorie e i comportamenti operativi. La conduzione di veicoli per il trasporto di persone e/o merci inoltre comporta ulteriori carichi sia di tipo fisico che mentale in relazione a diversi fattori, quali: la quantità e la durata dei viaggi effettuati, sia singolarmente che cumulativamente nel tempo (ad es. ore di guida/die, km/anno); le diverse condizioni ambientali in cui i viaggi si svolgono (es. notte, pioggia, nebbia, traffico intenso, tipologie stradali); gli orari e i turni di lavoro, spesso estremamente irregolari e/o prolungati. Tali fattori giocano un ruolo importante nel condizionare sia la qualità che la sicurezza della prestazione, soprattutto in quanto sono in grado di influenzare significativamente i livelli di attenzione e vigilanza, l’efficienza psico-fisica e lo stato psico-emozionale della persona. Secondo un’ estesa rassegna effettuata alcuni anni fa da Kompier (Kompier, 1996) i fattori di stress maggiormente segnalati dai conducenti di autobus riguardano il rischio di aggressioni (70%), la congestione del traffico (69%%), il rischio di trasportare grandi somme di denaro (67%), il non essere coinvolti nell’organizzazione del proprio lavoro (59%), gli orari di punta del lavoro (55%), le lamentele del pubblico nei riguardi dei tempi e del servizio (53%), lo scarso aiuto da parte dei superiori (42%), la scarsa considerazione da parte dei passeggeri (36%), problemi di turnazione e di sonno (29%) e difficoltà familiari per orari di lavoro troppo prolungati (25%). D’altro canto, le principali ragioni che li spingono a lasciare il LG trasporti.indd 41 21/09/13 11:37 42 linee guida PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO E LA SORVEGLIANZA SANITARIA NEL SETTORE DEI TRASPORTI TERRESTRI proprio impiego sono: ricercare una migliore condizione lavorativa (71%), lavoro troppo stressante (52%), scarsa retribuzione (43%), problemi familiari connessi agli orari (35%), problemi di salute (32%), paura di violenze e aggressioni (30%), contrasti con lo staff della compagnia (26%). Una rassegna della letteratura degli ultimi 30 anni sullo stato di salute dei conducenti di autobus (Tse et al., 2006) evidenzia, come dato preminente, un eccesso di assenze per malattia e di morbilità, principalmente per patologie cardiovascolari (cardiopatia ischemica ed ipertensione), digestive (gastroduodeniti, ulcera peptica, colonpatie) e nervose (fatica cronica, sindromi ansioso-depressive, disturbi del sonno, disturbo post-traumatico da stress), oltre a quelle muscolo-scheletriche. Analoghi riscontri sono emersi in uno studio di follow-up di 6 anni su 230 autisti di autobus italiani, in cui si e rilevato un significativo squilibrio dell’Indice di stress “Effort/Reward Imbalance” di Siegrist nell’11% dei casi. Tale squilibrio è risultato significativamente correlato all’anzianità di lavoro in turni e ai disturbi digestivi, mentre l’età è risultata maggiormente associata all’assenteismo per malattia e ai disturbi muscoloscheletrici e cardiocircolatori (Costa et al., 2001). In conducenti austriaci è stata riscontrata una significativa associazione tra indici di stress e Work Ability Index, con una sua netta diminuzione dopo i 50 anni (Kloimueller et al., 2000), mentre uno studio sui conducenti olandesi (Kompier et al., 1990) ha rilevato che solo l’11% raggiungeva la normale età di pensionamento e il 29% presentava un grado di disabilità incompatibile con la guida, dovuto principalmente a patologie muscolo-scheletriche (35%), disturbi mentali (35%) e malattie cardiovascolari (12%). Tutti gli studi concordano in analoghe conclusioni: alta richiesta operativa, basso controllo, basso supporto esterno (isolamento) sono le condizioni che caratterizzano tale lavoro. Questa combinazione significa stress e, conseguentemente, aumento del rischio di malattia, elevato assenteismo e, quindi, ridotta efficienza sia per le imprese che per i lavoratori. Fra gli altri aspetti relativi allo stress vi è da ricordare il pericolo crescente di episodi di violenza fisica rappresentati da rapine, maltrattamenti, minacce, offese (spesso sottovalutati e non denunciati). Il personale che lavora nei servizi di trasporto passeggeri, compresi treno, bus e taxi - sono potenzialmente quelli più a rischio fisico o di violenza psicologica. Gli autotrasportatori sono a maggior rischio rapina e tutti gli autisti sono esposti al rischio di lite in occasioni degli incidenti stradali. Nel caso del trasporto pubblico di persone è frequente avere dei problemi con passeggeri agitati o mentalmente disturbati o violenti; a volte i conducenti vengono derubati o aggrediti. Ciò sta diventando un crescente rischio occupazionale (4 LG trasporti.indd 42 21/09/13 11:37 43 Esposizione ai rischi lavorativi volte superiore rispetto alla popolazione generale secondo il rapporto “Violence at Work” del 2003) specialmente nelle grandi città e durante i turni notturni (ad es. tifosi o giovani che rientrano tardi, corse in zone isolate periferiche); ciò può comportare anche lo sviluppo di un disturbo post-traumatico da stress cronico (Essenberg, 2003). 2.6 Il lavoro a turni e notturno I lavoratori turnisti costituiscono un esempio di situazione in cui frequentemente si assiste ad una desincronizzazione fra ciclo sonno-veglia, ritmo luce/buio ed altri ritmi biologici a genesi endogena. Le conseguenze di questa condizione, inquadrata nosograficamente nella classificazione internazionale dei disturbi del sonno [sindrome del turnista ICDS 90 (Thorpy, 1990)] (Costa, 2003), è caratterizzata da insonnia, eccessiva sonnolenza, affaticamento ed irritabilità (ciò comporta minore efficienza e maggiore rischio d’infortuni sul lavoro); inoltre si associano disturbi gastrointestinali che possono evolvere in ulcera peptica gastroduodenale, ipertensione arteriosa e disordini cardiaci che possono sfociare in coronaropatia. Per sopperire all’affaticamento cronico, i turnisti hanno inoltre una maggiore propensione al consumo di caffè, al fumo ed all’alcool. Registrando l‘attività cerebrale nel corso del turno di notte, si può vedere come la sonnolenza si instauri progressivamente attraverso brevi sequenze di fase 1 di sonno; in alcuni casi gli operatori cadono effettivamente addormentati ed è interessante notare come nella maggior parte dei casi le persone siano completamente inconsapevoli di aver dormito; esse riportano soltanto di essersi sentite molto assonnate. Tale mancanza di consapevolezza è molto importante, poiché significa che una persona che cade addormentata sul lavoro non prende misure per prevenire tale forma di stanchezza. Ciò quindi può costituire un serio rischio per la propria e l’altrui sicurezza. Nei conducenti di treni Torsvall e Akerstedt (1987) hanno evidenziato periodi di sonno involontario nel corso del lavoro notturno, registrando un notevole aumento delle bande alfa e theta e una riduzione dei movimenti degli occhi, con attacchi di sonnolenza soprattutto verso mattina, quando il ritmo circadiano dell’attivazione psico-fisica è al punto più basso. Anche in questi casi gli operatori avvertivano una notevole sonnolenza, ma non erano consapevoli di aver dormito per un buon LG trasporti.indd 43 21/09/13 11:37 44 linee guida PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO E LA SORVEGLIANZA SANITARIA NEL SETTORE DEI TRASPORTI TERRESTRI numero di secondi (da 5 a 60). In alcuni casi ciò ha causato degli errori, quali ad es. quello di superare un semaforo rosso. Anche tra i conducenti di camion (Keklund e Akerstedt, 1993) nelle ore piccole della notte si è riscontrato un aumento dell’attività alfa e theta e intensificazione della sensazione di stanchezza. In tale fase di sonnolenza elevata la guida diventa meno precisa, si fanno piccoli sbandamenti, le curve vengono prese in maniera più brusca, si superano le linee di demarcazione delle corsie, si riduce la distanza di sicurezza dal veicolo che precede. Una eccessiva lunghezza del periodo di lavoro è un altro fattore in grado di influenzare la sonnolenza. In condizioni sperimentali di laboratorio si osserva che, eliminato l’effetto di apprendimento, la performance decresce con il prolungarsi del tempo di veglia/attività. In uno studio sugli incidenti dei camionisti Hamelin (1987) ha riscontrato un andamento a “U” per quanto riguarda la relazione tra ore di guida ed incidenti. Dopo un iniziale periodo di “warm-up” il rischio di incidenti si abbassava per poi aumentare dopo la nona-decima ora di guida. Il rischio di incidente aumenta particolarmente in caso di turni che comportano una durata della guida superiore a 10 ore (Akerstedt, 1996). Per maggior e più approfonditi dettagli in merito alla problematica della turnazione ed alle conseguenze che essa può avere sulla salute e sugli stili di vita dei lavoratori si rimanda alla linea guida SIMLII dedicata al “Lavoro a turni” (vol. 8, 2004). 2.7 Esposizione a sostanze e prodotti pericolosi L’esposizione a sostanze pericolose, come gas di scarico e solventi organici, può avvenire nel settore non solo in relazione al trasporto diretto di merci pericolose; momenti di esposizione possono esserci infatti anche per attività svolte a mezzo fermo, per esempio nei terminali, durante lo scarico, durante le fermate degli autobus, derivanti dai prodotti di combustione dei mezzi. Altra possibile esposizione può avvenire nelle fasi di manutenzione e pulizia del veicolo. Gli autisti trascorrono gran parte dell’orario di lavoro all’interno della cabina del proprio automezzo e tale ambiente confinato può presentare problematiche derivanti dalla presenza di particolato e di monossido di carbonio. L’ambiente confinato della cabina è stato in gran parte studiato relativamente all’inquinamento da sostanze chimiche. Il monossido di carbonio (CO) che potrebbe essere presente nella cabina di un LG trasporti.indd 44 21/09/13 11:37 45 Esposizione ai rischi lavorativi autoveicolo per trasporto merci ha diverse fonti, tra queste ricordiamo l’ambiente outdoor, il fumo di tabacco attivo e passivo, l’eventuale ingresso, per un guasto, di CO dai tubi di scarico del mezzo, ecc. Mezzi recenti ed una adeguata manutenzione rendono quest’ultima evenienza oggi alquanto remota. Il CO è un gas incolore e inodore che si sviluppa da una combustione in carenza di ossigeno. Misurando la concentrazione di CO in alcuni autoveicoli nel traffico di una grande area urbana statunitense è stata rilevata una concentrazione media di 9,8+/- 5,6 ppm (Ott, 1994); in Europa, in un’area meno trafficata, la concentrazione all’interno dell’abitacolo era mediamente 5,7 ppm (Alm, 1999); secondo alcuni autori neozelandesi la concentrazione interna media non si correlerebbe alla concentrazione di CO nell’aria espirata (Hewat, 1998). Oltre al CO, all’interno degli autoveicoli addetti al trasporto merci, sono state misurate anche altre sostanze, anche se gli studi condotti sono stati minori in numero e con risultati non sempre concordanti. Tra queste sostanze è stato evidenziato il PM10 (Alm, 1999), mentre, a differenza dei bus, non sono presenti lavori scientifici che mettano in evidenza la presenza di benzene nelle cabine degli autoveicoli addetti al trasporto merci. 2.8 Movimentazione di merci pericolose L’evoluzione e la complessità quali-quantitativa dei prodotti immessi sul mercato e la continua crescita della circolazione delle merci si sono accompagnati con un aumento dei pericoli connessi con la movimentazione in generale. Per il trasporto su strada delle merci ritenute pericolose sono stati stipulati accordi internazionali per unificare norme di comportamento e di sicurezza. La norma fondamentale è comunemente conosciuta con l’acronimo ADR. Per il trasporto su rotaia vige un analogo sistema, chiamato RID. Gli elementi comuni a questa regolamentazione prevedono: 1.norme comuni sovranazionali per la circolazione delle merci, in modo integrato con i mezzi e sistemi di trasporto; 2.un sistema di classificazione delle merci; 3.un sistema di etichettatura e di identificazione con una scheda informativa d’accompagnamento. Fra le classi ADR ricordiamo, oltre agli esplosivi e agli infiammabili, i prodotti tossici, corrosivi, radioattivi, infettivi. I cartelli e le etichette di pericolo apposte sul mezzo forniscono una prima informazione sintetica sulla natura dei prodotti e dei LG trasporti.indd 45 21/09/13 11:37 46 linee guida PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO E LA SORVEGLIANZA SANITARIA NEL SETTORE DEI TRASPORTI TERRESTRI pericoli associati. Naturalmente, in ordine a quanto previsto dal D.Lgs. 81/08, è fondamentale che vi sia un rigoroso rispetto per tutte le misure tecniche e procedurali previste, che l’informazione, la formazione e l’addestramento (sulle procedure di sicurezza, emergenza ed antiincendio e sull’uso dei DPI), siano frequenti ed efficaci. Di norma il trasporto di merci pericolose non determina particolari rischi per la salute degli autisti, ma è chiaramente uno dei momenti più critici per gli aspetti relativi alla sicurezza, anche in funzione del rischio di incidenti. Le fasi di manipolazione e di stoccaggio, oltre che quella successiva all’eventuale incidente stradale o ferroviario, rappresentano quelle dove più alta è la possibilità di fuoriuscita accidentale e quindi di esposizione per gli autisti. Anche la fase di riempimento di cisterne e serbatoi, qualora non siano rispettate rigorose misure tecniche e procedurali, è una possibile fonte di esposizione per gli autisti. I punti più critici, che possono dar adito a rischi per gli autisti nella fase di non guida del mezzo e che devono essere valutati nell’ambito del processo di valutazione dei rischi (sia per gli aspetti di sicurezza che per quelli di salute), sono i seguenti: •operazioni di trasferimento con contenitori mobili o travaso; •operazioni di trasferimento da apparecchiature, contenitori ad altri apparecchi non collegati stabilmente; •presenza di linee di trasferimento con giunzioni o collegamenti fonte di possibili perdite quali valvole, pompe, compressori ecc.; •modalità di conservazione di recipienti contaminati dopo l’uso, perdenti o danneggiati: fusti, pescanti, tubazioni; •attività di regolamentazione e controllo, verifiche di livello, prelievo di campioni; •operazioni di manutenzione, sostituzione o lavaggio, anche dei mezzi di trasporto utilizzati; •accesso, anche se straordinario ed isolato, a luoghi confinati e/o isolati, non solo per la possibile presenza di sostanze pericolose, ma anche per la possibile carenza di aria respirabile. Particolare attenzione andrà posta sugli aspetti legati all’incompatibilità fra le sostanze manipolate o stoccate. 2.9 Rischio Biologico Raramente vengono effettuate valutazioni del rischio da esposizione ad agenti biologici nel settore dei trasporti. LG trasporti.indd 46 21/09/13 11:37 47 Esposizione ai rischi lavorativi Potenzialmente questa esposizione può sussistere in caso di trasporto di animali o per trasporto/manipolazione di materiali biologici. Particolare attenzione inoltre deve essere posta per i conducenti dei mezzi di trasporto dei rifiuti, sia urbani che speciali e sanitari. Oltre che durante le operazioni di carico e scarico gli autisti possono risultare esposti agli stessi rischi biologici anche durante l’eventuale pulizia dei mezzi o l’esecuzione di operazioni di manutenzione. Entrambe queste attività accessorie debbono dunque essere tenute in considerazione durante il processo di valutazione dei rischi. Solo un’attenta conoscenza dei cicli e delle modalità di lavoro, insieme allanalisi delle misure di prevenzione e protezione, permetterà di valutare adeguatamente caso per caso questa tipologia rischio. 2.10 Rischi da alte e basse temperature Se da un lato l’autista ha la possibilità di regolare il comfort termico del proprio abitacolo in maniera autonoma e con strumenti sempre più precisi, soprattutto sui mezzi moderni, è altrettanto vero che una parte dell’attività può essere spesa anche all’esterno e, specialmente durante il carico e scarico e le attività di manutenzione, si possono creare esposizioni a condizioni climatiche in alcuni casi anche estreme. Questo può derivare anche dall’espletamento della mansione in luoghi lontani e di per sé con condizioni climatiche avverse, oppure per ragioni intrinseche al tipo di trasporto (alimentari deperibili con mezzo refrigerato e consegnati in celle frigorifere). Per queste operazioni l’adattabilità dell’ambiente di lavoro è molto limitata, è quindi molto importante che vengano previste idonee misure di protezione (abbigliamento, calzature, copricapo). Rischi climatici ed esposizione a radiazioni UV dovrebbero dunque essere sempre presi in considerazione nella valutazione del rischio. 2.11 Ruolo del Medico Competente nella valutazione del rischio Obiettivo della Valutazione del Rischio (VR) negli ambienti di lavoro è quello di verificare la possibilità o quantificare la probabilità che si realizzino effetti avversi o indesiderati per la salute dei lavoratori. Tale processo rappresenta il necessario LG trasporti.indd 47 21/09/13 11:37 48 linee guida PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO E LA SORVEGLIANZA SANITARIA NEL SETTORE DEI TRASPORTI TERRESTRI momento conoscitivo per orientare e graduare gli interventi preventivi (eliminazione, riduzione e/o controllo dei rischi), per la programmazione delle attività di informazione, formazione e addestramento, per la messa a punto delle misure di tutela adottate, per la corretta programmazione della sorveglianza sanitaria. Dal punto di vista procedurale, si tratta di una attività multistadio-multidisciplinare svolta in stretta collaborazione tra il Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione (RSPP) e Medico Competente (MC) con il coinvolgimento dei Rappresentanti dei Lavoratori per la Sicurezza (RLS). Il MC, grazie alla sua formazione, può e deve essere il tessuto connettivo dell’intera operazione, essendo l’unico in grado di raccordare all’uomo e alla sua salute il complesso delle attività svolte nei luoghi di lavoro. Il MC è ancora troppo spesso “confinato” alla mera effettuazione di accertamenti sanitari nei confronti dei lavoratori e sostanzialmente escluso dalla valutazione del rischio e, di conseguenza, dalle politiche aziendali in materia di prevenzione. Il D.Lgs. 81/08 tenta di superare questo problema, spingendo la figura del MC sempre più al centro delle attività di prevenzione. In particolare la stessa definizione di cui all’art. 2 del D.Lgs. 81/08 (“medico competente: medico in possesso di uno dei titoli e dei requisiti formativi e professionali di cui all’articolo 38, che collabora, secondo quanto previsto all’articolo 29, comma 1, con il datore di lavoro ai fini della valutazione dei rischi ed è nominato dallo stesso per effettuare la sorveglianza sanitaria e per tutti gli altri compiti di cui al presente Decreto”) esprime una distinzione, a livello normativo, tra l’attività di collaborazione al processo di VR e la successiva - addirittura eventuale - messa in atto di sorveglianza sanitaria. Il successivo art. 25 sancisce ulteriormente che il MC, come primo suo obbligo, deve collaborare con il datore di lavoro e l’RSPP alla VR e al punto m) prevede che partecipi alla programmazione del controllo stesso dell’esposizione dei lavoratori. Ancora, rafforza questo coinvolgimento del MC quanto previsto dall’art. 229 sul rischio chimico, che al punto 7 a) obbliga il datore di lavoro a revisionare la VR sulla base dei risultati della sorveglianza sanitaria e monitoraggio biologico (ciò dovrebbe valere, in effetti, per tutti i fattori di rischio). Permane peraltro all’art. 29 D.Lgs. 81/08, in maniera incoerente rispetto agli articoli prima citati e alla metodologia e contenuti della VR, il mancato coinvolgimento del MC dalla VR nei casi in cui non è prevista la sorveglianza sanitaria. Ciò a differenza della figura del RSPP, la cui presenza è sempre obbligatoria e la cui responsabilità, a nostro avviso sempre incoerentemente, non è sanzionata al contrario di quanto accade per il MC [art. 58 c)]. La Società Italiana di Medicina del Lavoro e Igiene Industriale afferma da tem- LG trasporti.indd 48 21/09/13 11:37 49 Esposizione ai rischi lavorativi po che occorre procedere al riconoscimento formale e sostanziale del ruolo del Medico Competente quale “consulente globale” in tema di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro, figura da coinvolgere per quanto di competenza in tutte le fasi e momenti della vita aziendale, nella gestione dei sistemi qualità e accreditamento, nell’implementazione dei modelli di gestioni ex art 30 D.Lgs. 81/08 e nella VR, anche prescindendo dall’esistenza dell’obbligo di effettuazione della sorveglianza sanitaria. Fermo restando il presupposto che il processo di VR è un obbligo indelegabile, come previsto dal D.Lgs. 81/08 e s.m.i., e una precisa responsabilità del Datore di Lavoro, che deve fornire all’RSPP e al MC (art. 18) tutte le informazioni necessarie per il corretto e adeguato svolgimento dei loro compiti e che, quindi, il MC non può sostituirsi al DL nelle decisioni fondamentali riguardanti l’azienda, si puntualizza che il MC ha un ruolo centrale e non eludibile nella VR, avendo specifica competenza nello studio dei parametri utili a riconoscere i meccanismi fisiopatogenetici dei vari fattori di rischio e in modo più approfondito la reattività dei singoli o dei gruppi di esposti. In questo modo si possono incrociare i dati che riguardano gli agenti di rischio con le particolari caratteristiche del lavoro e/o dei lavoratori (età, sesso, razza, situazioni fisiopatologiche), avendo cura di evidenziare le cause di eventuali ipersuscettibilità. È peraltro incontrovertibile l’esistenza di un rapporto biunivoco tra VR e sorveglianza sanitaria, in quanto se da una parte quest’ultima trae la sua esatta definizione e programmazione dalla VR, dall’altra l’elaborazione dei dati da essa derivanti può indurre a modificare e rivedere la stessa VR. Riguardo al primo aspetto, è necessario ricordare che a conclusione del processo di VR si può anche arrivare alla decisione che non è necessaria alcuna sorveglianza sanitaria (ad esempio, per quanto riguarda il rischio da agenti chimici, si può giungere alla valutazione di “rischio irrilevante” come definito e previsto nell’art. 224, comma 2 del D.Lgs. 81/08): ciò dimostra, a maggior ragione, che il MC non può essere escluso dallo svolgimento della VR e che, anzi, è l’unica figura tecnica, in particolar modo nelle piccole e medie aziende, ad avere competenza nell’indirizzare verso decisioni di questo tipo. È dunque necessario evitare quanto spesso accade attualmente, ovvero che il MC si trovi a dover esprimere la sua “opinione” a valle di una valutazione del rischio condotta in precedenza dal RSPP (o da tecnici della prevenzione di varia estrazione, talvolta anche esterni all’azienda) e per la quale può risultare difficile rimettere in discussione singoli aspetti apparentemente controversi o la stessa impostazione generale dei suoi vari capitoli (si pensi, ad esempio, alla valutazione del rischio da LG trasporti.indd 49 21/09/13 11:37 50 linee guida PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO E LA SORVEGLIANZA SANITARIA NEL SETTORE DEI TRASPORTI TERRESTRI stress lavoro-correlato e all’importanza di una valutazione condivisa tra DL, RSPP e MC). Per approfondimenti sul tema del ruolo del MC nella valutazione dei rischi si rimanda anche alle Linee Guida SIMLII per La Valutazione del Rischio (vol. 9, 2004) e Sorveglianza Sanitaria (vol. 11, 2004). In conclusione, si ritiene necessario ricordare come, e forse più che per altre mansioni, vi è l’esigenza per il MC di conoscere i rischi correlati alla guida in quanto è in capo a lui, ai fini del giudizio di idoneità alla mansione specifica, l’onere di fondere le informazioni sui rischi lavorativi con quelle “condizioni umane” correlate a comportamenti, stili di vita, assunzione di alcol, droghe, farmaci, allo stress, disturbi del sonno, fatica e a deficit funzionali conseguenti eventuali patologie che possono rappresentare una concausa rilevante negli incidenti alla guida. Sono fattori che influenzano infatti la sicurezza in quanto possono modificare la prontezza dei riflessi, i tempi di reazione e/o l’abilità alla guida. LG trasporti.indd 50 21/09/13 11:37 Linee guida 89 PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO E LA SORVEGLIANZA SANITARIA NEL SETTORE DEI TRASPORTI TERRESTRI Capitolo 5 Disturbi e patologie correlate al lavoro La ricerca dei possibili effetti sulla salute derivati dalla guida di mezzi terrestri è oggetto di grande interesse da parte della comunità scientifica. Sono infatti almeno 5000 gli articoli in materia che riguardano sia il trasporto di persone e merci su gomma che su rotaie. L’estrema articolazione del settore (treni, TIR, autobus, taxi, tram, mezzi per il servizio di corriere, transpallet, scavatrici, motocicli, ecc.), però, rende difficile una generalizzazione. I principali effetti correlati alla guida occupazionale sono gli infortuni/incidenti stradali e di questi si è parlato nel capitolo recedente. Sono state poi descritte anche alcune patologie correlate alla conduzione di mezzi terrestri, ed in particolare patologie da alterazioni del ritmo sonno-veglia, malattie infettive, patologie muscolo scheletriche, cardiovascolari e neoplastiche. 5.1 Dati epidemiologici 5.1.1 Guida occupazionale e cancro I conducenti professionali di mezzi di trasporto terrestri sono stati oggetto di alcuni studi riguardanti un possibile nesso tra guida occupazionale e cancro. Dagli studi presi in esame, in prevalenza coorti retrospettive per le neoplasie polmonari e studi caso controllo per le altre neoplasie, emerge un incremento del rischio di neoplasie polmonari, dell’apparato genito-urinario e linfoproliferative per i conducenti di mezzi di trasporto terrestri (Balarajan 1983; Damber e Larsson, 1985; Jensen et al., 1987; Claude et al., 1988; Netterstrom e Juel, 1988; Boffetta et al., 1990; Raffnson, 1991; Guberan et al., 1992; Borgia et al., 1994; Floderus et al., 1994; Alfredsson et al., 1996; Jakobsson et al., 1997; Soll-Johanning et al., 1998; Steenland et al., 1998; Hansen et al., 1998; Boffetta e Silverman, 2001; Costantini et al., 2001; Jarvholm e Silverman, 2003; Ji et al., 2005; Guo et al., 2004). Le categorie più studiate sono quelle degli autisti di autobus e dei camionisti. Gli autori ipotizzano che l’aumento dei rischio sia da attribuire all’esposizione durante le attività di conduzione del mezzo ad inquinanti aerodispersi provenienti dal traffico veicolare, ed in particolare le emissioni dei motori diesel (diesel exhaust, cancerogeno certo per l’uomo secondo la IARC, Gruppo 1), gli idrocarburi policiclici aromatici (IPA), il benzene, il particolato e per i macchinisti l’esposizione LG trasporti.indd 89 21/09/13 11:37 90 linee guida PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO E LA SORVEGLIANZA SANITARIA NEL SETTORE DEI TRASPORTI TERRESTRI a campi magnetici. Per i conducenti di autobus urbani l’esposizione a benzene e particolato è stata valutata oggettivamente e sebbene al di sotto dei valori limite di esposizione, era superiore a gruppi di controllo (Fustinoni, 2005). L’esposizione ad inquinanti dei conducenti di altri mezzi è stata raramente studiata e quando è stata valutata oggettivamente ha dato risultati variabili, vista anche la diversità degli scenari di conduzione possibili (urbani, rurali, misti). Recentemente una metanalisi riguardante il rischio di neoplasie polmonari nei conducenti professionali ha evidenziato un aumento del rischio relativo cumulativo per neoplasie polmonari in questa categoria lavorativa (Tsoi, 2012). I risultati degli studi e le ipotesi proposte meritano comunque una analisi attenta e cauta, come illustrato da una recente review (Boffetta, 2012) in quanto in alcuni studi: •manca una valutazione approfondita di alcuni fattori confondimento, come l’abitudine al fumo di tabacco, notoriamente più frequente nei conducenti professionali; •vengono spesso prese in considerazione coorti retrospettive, in cui le condizioni dell’esposizione possono variare nel tempo; •manca una chiara misurazione o stima dell’esposizione ai fattori di rischio prima ipotizzati; •per alcune categorie (macchinisti) il numero degli studi è molto basso e i risultati contrastanti (Floderus et al., 1994; Alfredsson et al., 1996). Alcuni autori hanno proposto la misurazione di indicatori biologici per monitorare la popolazione esposta, in particolare gli autisti di autobus e di altri mezzi urbani, come l’1-idrossipirene urinario, metabolita degli IPA (Hansen et al., 2004), il benzene urinario (Fustinoni, 2005) o l’8-ossi-deossiguanosina, biomarker di danno ossidativo al DNA (Loft, 1999) e i danni ossidativi al DNA mitocondriale (Carugno, 2012). Per altre categorie di conducenti (camionisti, conducenti di transpallet, macchine movimento terra, ecc.), dati univoci sugli indicatori di esposizione e di effetto sono mancanti. 5.1.2 Guida occupazionale e patologie cardiovascolari Secondo gli studi presenti in letteratura i camionisti sono una categoria particolarmente a rischio di infarto del miocardio (Emdad, et al.,1998); i conducenti di autobus e taxi presentano una incidenza di coronaropatia 3 volte superiore alla popolazione lavorativa generale (Hedberg et al.,1991). L’aumento del rischio di LG trasporti.indd 90 21/09/13 11:37 91 Disturbi e patologie correlate al lavoro patologie cardiovascolari ischemiche nei conducenti professionisti è stato spiegato dall’adozione da stili di vita e condizioni sociali sfavorevoli, in particolare tra i camionisti (Bigert et al., 2003); in tale studio infatti i conducenti professionali presentavano un rischio grezzo di patologie cardiovascolari significativamente elevato, che però si riduceva, fino a perdere la significatività statistica, quando l’analisi veniva corretta per i fattori strettamente correlati con lo stile di vita (fumo, obesità, ipertensione, ecc.). Fattori di rischio per patologie cardiovascolari che più frequentemente sono stati rilevati nei conducenti professionisti sono lo stress, il fumo, l’ipertensione, l’aumento del BMI (indice di massa corporea), la sedentarietà, l’elevazione dei valori di colesterolo e trigliceridi, ed il traffico autoveicolare intenso (Kraus et al., 1982; Netterstrom e Juel, 1988; Hedberg et al., 1993; Tuchsen et al., 1996; Piros et al., 2000; Bluzhas et al., 2003; Costa, 2004; Robinson e Burnett, 2005; Santangelo et al., 2005). Lo stress nei lavoratori adibiti al trasporto pubblico, dovuto allo scarso controllo delle condizioni e degli orari di lavoro, la responsabilità del ruolo, il rapporto con il pubblico e gli scarsi rapporti con i colleghi, sembra essere correlato con un maggior rischio di patologie cardiovascolari (Kraus et al.,1982; Bigert et al., 2004). Per quanto concerne invece i campi elettromagnetici, rischio correlato alla conduzione di mezzi su rotaia, vi sono risultati contrastanti in letteratura (Gustavsson et al., 1996; Szubert e Sobala, 2005). L’associazione tra esposizione a vibrazioni e infarto miocardico acuto è stata trovata in un solo studio (Bluzhas et al., 2003) e pertanto ogni conclusione in merito deve essere posta con estrema cautela. Recentemente è stata evidenziata un’associazione tra guida professionale e malattie cerebrovascolari, in particolare quelle ischemiche (Tuchsen et al., 2006). Le patologie cardiovascolari hanno anche delle ricadute significative nel settore dei trasporti costituendo la maggiore causa di malattia e di assenza dal lavoro nei conducenti di autobus (43%), di tram (27%) e del servizio di trasporto dei lavoratori (27%) (Siedlecka, 2006). 5.1.3 Guida occupazionale e patologie muscolo-scheletriche Dall’analisi della letteratura emerge che i conducenti professionisti hanno un aumentato rischio di sintomatologia dolorosa a carico del rachide lombare (LBP – Low Back Pain) (Magnusson et al.,1996). Il 34% dei conducenti professionisti riferisce LBP contro il 26,6% della popolazione generale (Langauer et al., 1996), LG trasporti.indd 91 21/09/13 11:37 92 linee guida PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO E LA SORVEGLIANZA SANITARIA NEL SETTORE DEI TRASPORTI TERRESTRI con frequenze pari al 50-80% negli autisti di autobus, il 50% nei camionisti e nei tassisti (Boshuizen et al., 1990; Bovenzi e Zadini, 1992; Burdorf et al., 1993; Bovenzi, 1996; Krause et al., 1997; Funakoshi et al., 2004; Chen et al., 2005). I conducenti sono inoltre a maggior rischio di recidiva della sintomatologia al rachide (40% contro il 20% della popolazione generale) (Brendstrup e Biering-Sorensen, 1987; Netterstrom e Juel, 1989). L’aumento del rischio di LBP è correlabile all’esposizione a differenti fattori di rischio: le vibrazioni ed il dover mantenere a lungo la posizione seduta, la posizione scomoda, lo sforzo muscolare dovuto al sollevamento ed al trasporto di carichi per i conducenti che devono anche adempiere alle esigenze di carico e scarico merci (tassisti, camionisti, corrieri, mulettisti), i movimenti di piegamento e torsione, le abitudini di vita (vista sedentaria, fumo, ecc.). La guida di veicoli è associata ad assenze dal lavoro per dolori al rachide (Pope et al., 2002), la frequenza dei problemi al rachide aumenta con l’accrescersi dei chilometri percorsi (Pope et al., 2002; He et al., 2004) ed è sovente causa di prepensionamento (Boshuizen et al., 1992). L’ ergonomia può avere un importante ruolo nella prevenzione del LBP: la riduzione delle vibrazioni e un corretto assetto ergonomico della cabina sono misure che possono ridurre l’insorgenza e la frequenza di recidive (Krause et al., 1998; Lyons, 2002; Che net al., 2003). Interventi sull’organizzazione del lavoro, come una riduzione delle ore trascorse continuativamente alla guida, (Krause et al., 1998; Valenti et al., 2004) possono ridurre il rischio di low-back pain. Aumentate prevalenze di disturbi muscolo-scheletrici agli arti superiori e inferiori sono state associate con l’attivita di guida e i disturbi più comuni erano quelli localizzati a livello di anca-coscia (22.2%) e ginocchia (29.3%) per gli arti inferiori, ed a livello di gomito (10.8%) e braccia (17.5%) per gli arti superiori. La maggioranza degli autisti che lamentavano tali disturbi li associava alla tipologia di guida e alle caratteristiche ergonomiche della postazione di lavoro (Ronchese e Bovenzi, 2012). Un gruppo di ricerca italiano ha messo in evidenza nella popolazione in studio, 490 autisti di camion con età media di 42.5 anni ed anzianità lavorativa media di 26.1 anni, una prevalenza di patologie a carico della colonna attribuibili ad esposizione a fattori di rischio specifici in ambito professionale dell’1.3% (Riva et al., 2012). Il dato aiuta a comprendere la rilevanza del problema, non solo perché riferito ad una coorte di autisti italiani, ma anche perché si basa su diagnosi strumentali di patologie della colonna, non su semplici questionari sintomatologici. LG trasporti.indd 92 21/09/13 11:37 93 Disturbi e patologie correlate al lavoro 5.1.4 Guida occupazionale, patologie del sonno e stress I disturbi del ritmo sonno-veglia sono particolarmente frequenti nei conducenti professionisti; tra i conducenti di autobus il 60% ha problemi correlati al sonno, il 16% ammette di essersi addormentato mentre era alla guida, il 25% riferisce di russare (Hakkanen e Summala, 2000) e tra i camionisti a lunga percorrenza il 40% ha problemi a mantenersi sveglio durante la guida (Mc Cartt, 2000). I fattori di rischio principali per le patologie del sonno nei conducenti sono ovviamente il lavoro notturno, l’elevato numero di ore alla guida e il basso numero di ore di sonno. La prevalenza della sindrome delle apnee notturne tra i conducenti di mezzi terrestri è elevata (8,6%) e sicuramente sottostimata. Per un ulteriore approfondimento delle problematiche relative a stress, vigilanza, aspetti cognitivi nel settore dei trasporti terrestri si rimanda alla specifica sezione di questa linea guida. 5.1.5 Altri aspetti Gli autisti professionisti sembrerebbero a maggior rischio di patologie croniche respiratorie non neoplastiche. Il tasso di ospedalizzazione per bronco pneumopatie croniche ostruttive, secondo alcuni autori (Tuchsen, 2000; Hannerz e Tuchsen, 2001) è risultato maggiore negli autisiti rispetto alla popolazione generale. Gli autori hanno spiegato questo eccesso con la maggiore prevalenza, in questa categoria lavorativa, di abitudini voluttuarie (fumo di tabacco) associate causalmente alla patologia, anche se, secondo gli autori, non è possibile escludere un ruolo dell’inquinamento ambientale al quale gli autisti potrebbero esssere esposti, in particolare in ambito urbano. Sono presenti in letteratura alcuni studi che evidenzierebbero un’aumentata prevalenza di ipoacusia neurosensoriale in autisti professionisti ( Janghorbani, 2009), ma, sebbene potrebbero verificarsi condizioni (traffico auto veicolare, rumore di rotolamento) che potrebbero essere fonte di rumorosità ambientale, la rarità delle segnalazioni e la probabile diversità delle condizioni di esposizione a rumore (automezzi meno isolati dal punto di vista acustico rispetto a quelli europei) suggerirebbe cautela nell’estensione dei risultati alla realtà italiana. Tuttavia a conforto di questi dati vi è anche una ricerca condotta in Italia, su una popolazione di 490 autisti di camion con età media di 42.5 anni ed anzianità lavorativa media di 26.1 anni, che ha messo in evidenza una prevalenza di ipoacusia da trauma acustico cronico del 3.1% della coorte studiata (tracciato LG trasporti.indd 93 21/09/13 11:37 94 linee guida PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO E LA SORVEGLIANZA SANITARIA NEL SETTORE DEI TRASPORTI TERRESTRI caratteristico ed esposizione ricostruita come potenzialmente significativa), risultando di fatto la patologia professionale a più elevata ricorrenza (Riva et al., 2012). Secondo alcuni studi, non univocamente confermati, gli autotrasportatori sembrerebbero essere più soggetti ad abusi di alcool e stupefacenti (Lund,1988) (Lacey et al. 2011) rispetto alla popolazione generale. Inoltre, secondo alcuni autori, gli autotrasportatori avrebbero dei comportamenti sessuali a rischio di infezione da HIV (Stratford, 2010) (Lichtensteina et al., 2008) e di altre malattie sessualmente trasmesse. Tuttavia è bene ricordare che la maggior parte degli studi riguardanti abitudini voluttuarie e sessuali sono stati ottenuti principalmente con l’uso di questionari in Paesi quali Bangladesh, India, Nigeria e Brasile, caratterizzati da abitudini di vita diverse da quelle europee (Gibney et al., 2002). Alcuni dati relativi agli stili di vita degli autisti italiani ed all’impatto che il lavoro può avere su di essi sono stati pubblicati anche da un gruppo italiano (Riva et al., 2010). Gli autori hanno documentato una elevata prevalenza di eccesso ponderale, diabete e dislipidemie tra gli autisti, che risultano forti fumatori e consumatori di caffè. Per quanto riguarda consumo di alcolici e stupefacenti, non sono emerse particolari criticità. 5.2 Infortuni e malattie professionali nel comparto dei trasporti: i dati INAIL I dati riportati di seguito sono stati elaborati attingendo alla banca dati INAIL. Lo studio è stato condotto sugli eventi infortunistici (I.L.) e tecnopatici (M.P.) di tutto il territorio nazionale, ricercando i dati utili a definirne le caratteristiche peculiari del settore dei trasporti terrestri. L’analisi è avvenuta sugli I.L. e sulle M.P. definiti positivamente, selezionati dal codice di tariffa del premio assicurativo, poi aggregati in 4 sottogruppi omogenei fra loro di trasporto terrestre, come classificati e identificati come oggetto di studio dal gruppo di lavoro. I dati e le considerazioni riportati nel prosieguo faranno sempre riferimento a tali gruppi. I dati estratti (DCSIT INAIL) sono relativi ad un quinquennio per le MP e ad un quadriennio per gli I.L., per motivi tecnici con una lieve differenza temporale fra i due tipi di evento. LG trasporti.indd 94 21/09/13 11:37 95 Disturbi e patologie correlate al lavoro Trasporti terrestri: i sottogruppi Trasporti terrestri: i sottogruppi TRASPORTI SU ROTAIA Codice Tariffa Treni Tranvie Metropolitane 9111 Trasporto con ambulanze 313 Noleggio autoveicoli con e senza autista 9125 TRASPORTI SU STRADA DI PERSONE Trasporto di persone (autobus-taxi filobus pulman) TRASPORTO SU STRADA DI MERCI 9124 Trasporto carburanti 122 Trasporto rifiuti 421 Trasporto materiale da costruzione Piazzisti Trasporto merci e trasporti postali su strada (autotreni autoarticolati trattori con rimorchio) 123 762 9121 Trasporto merci e trasporti postali su strada con veicoli a motore, esclusi e precedenti 9123 Movimento terra 3310 TRASPORTI AZIENDALI Carico scarico facchinaggio di bagagli in stazioni autoferrifilotranviarie marittime aeroporti carico scarico facchinaggio di qualunque merce in stazioni autoferrofilotranviarie marittime aeroporti Carico scarico facchinaggio di ortofrutticoli (scluso porti navi stazioni ferr.maritt. Aeroporti Carico scarico facchinaggio di qualunque altra merce (scluso porti navi stazioni ferr. maritt. Aeroporti) Magazzini con attrezzature meccaniche e termiche LG trasporti.indd 95 9211 9212 9231 9232 9311 21/09/13 11:37 96 linee guida PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO E LA SORVEGLIANZA SANITARIA NEL SETTORE DEI TRASPORTI TERRESTRI 5.2.1 Le Malattie Professionali nei trasporti Le M.P. di tutte le gestioni hanno mostrato anche nel 2011, sia per denunce che per riconoscimenti, l’andamento in crescita dell’ultimo quinquennio, più accentuato per l’agricoltura (rispettivamente +383% e 350% circa in totale), ma notevole anche per il settore industriale (+ 42% e 30% circa in totale). Tali differenze, coincidenti particolarmente con l’entrata in vigore della nuova Tabella delle M.P. (22/7/2008), sono state dunque conseguenza di adeguamenti normativi, ma anche di indirizzi operativi tesi all’ampliamento della tutela assicurativa. Le M.P. che è stato possibile analizzare nel settore dei trasporti sono quelle del periodo 20072011 riconosciute professionali, con l’esclusione di quelle prive di codice di tariffa, per l’impossibilità dell’attribuzione del rischio ad un ambito lavorativo. Non è stata possibile altresì l’analisi dei casi definitivi negativamente, per l’assenza di indicazione di un possibile rischio e del codice di tariffa del premio. Le M.P. positive dell’ambito dei trasporti, così selezionate, sono state confrontate quelle di tutte le gestioni, i dati delle quali sono riportati nel rapporto annuale INAIL. Nella tabella seguente sono riportate le MP di ogni settore nei singoli anni. M.P. nel settore dei trasporti Anni 2007 2008 2009 2010 2011 Totale MP riconosciute 186 228 290 384 430 1510 Trasporti su rotaia 39 54 68 90 62 313 Trasporti su strada di persone 32 33 56 98 141 360 Trasporti su strada di merci 42 67 77 89 118 393 Trasporti aziendali 73 74 89 107 109 452 di cui Si conferma anche nei trasporti l’incremento dei riconoscimenti, più costante che per la gestione industria, se pure non omogeneo nei quattro settori: vi è infatti maggiore stabilità nel settore “rotaie” ed un incremento più evidente nei trasporti su strada. Il settore più rappresentato per il periodo complessivo è, se pure di poco, quello dei trasporti aziendali. La prevalenza (69%) delle malattie osteoarticolari nei trasporti è sovrapponibile a quella complessiva di tutti gli altri settori; le più rappresentate sono le discopatie e l’artrosi del rachide, quindi le malattie da Sovraccarico Biomeccanico agli Arti Superiori (SBAS). Seguono le patologie da amianto e l’ipoacusia. LG trasporti.indd 96 21/09/13 11:37 97 Disturbi e patologie correlate al lavoro Nosologie riconosciute (tutti i settori di trasporto) Nei settori di trasporto su strada prevalgono le discopatie del rachide da vibrazioni; nei trasporti aziendali sono ben rappresentate anche le patologie degli arti superiori, per maggiore rischio da vibrazioni all’asse mano-braccio e da SBAS. Distribuzione dei tipi di patologia nei settori di trasporto MALATTIE PROFESSIONALI NEI TRASPORTI TRASPORTI SU ROTAIA TRASPORTI SU STRADA DI PERSONE TRASPORTI SU STRADA DI MERCI TRASPORTI AZIENDALI TOTALE N. Casi % N. Casi % N. Casi % N. Casi % N. Casi % Discopatie e artrosi 40 12.78 306 85.00 280 71.25 169 37.39 795 52.37 Malattie da CTD 37 11.82 20 5.56 71 18.07 126 27.88 254 16.73 Ipoacusia 49 15.65 7 1.94 31 7.89 102 22.57 189 12.45 Tumori da amianto 103 32.91 16 4.44 3 0.76 18 3.98 140 9.22 Altre pat. da amianto 76 24.28 4 1.11 2 0.51 7 1.55 89 5.86 Altre M.P. 8 2.56 7 1.94 6 1.53 30 6.64 51 3.36 TOTALE 313 100.00 360 100.00 393 100.00 452 100.00 1518 100.00 I trasporti su rotaia differiscono per l’elevata incidenza di patologie da amianto. Le mansioni lavorative appaiono coerenti con le nosologie. In effetti le patologie del rachide sono correlabili alla mansione di gran lunga prevalente di autotrasportatore (oltre 80%), ove al rischio di vibrazione sul rachide si associa talora la MMC. Nel gruppo dei trasporti aziendali oltre al rischio da MMC per la frequente attività di facchinaggio, sembra associarsi in misura significativa il rischio da SBAS correlato a mansioni di manutentore e carpentiere. Nel trasporto su rotaia la distribuzione delle mansioni è risultata più omogenea, con una quota superiore di manutentori- LG trasporti.indd 97 21/09/13 11:37 98 linee guida PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO E LA SORVEGLIANZA SANITARIA NEL SETTORE DEI TRASPORTI TERRESTRI aggiustatori, ed appare evidente alla luce delle malattie riconosciute e della loro lunga latenza la correlazione con esposizione ad amianto in epoca remota. Mansioni TRASPORTI SU STRADA DI MERCI TRASPORTI SU STRADA DI PERSONE TRASPORTI SU ROTAIA TRASPORTI AZIENDALI Mansioni Mansioni % Mansioni % 21 Facchino/magazziniere 22 20 Escavatorista/gruista 16 10 Muratore/carpentiere 11 Autista 8 Meccanico manutentore 4 Altro 38 Mansioni % Autotrasportatore 43 Autista bus/tram 82 Autista 37 Meccanico manutentore 4 Facchino/ magazziniere 5 Altro 14 Escavatorista/gruista 2 Altro 12 % Meccanico manutentore/ aggiustatore Macchinista/ ferrotranviere/ conduttore Manovratore Addetto attività 8 operative Operatore 6 Capotreno 5 Addetto attività 5 tecniche Altro 27 Autotrasportatore 2 Il risultato dell’indagine ha confermato la coerenza delle definizioni con le diverse nosologie incidenti nei vari settori. La quota di indennizzi per sola inabilità temporanea è risultata modesta, coerentemente con gli esiti delle M.P. di tutte le gestioni e, inversamente a ciò che accade per gli infortuni, vi è netta prevalenza degli indennizzi per inabilità permanente. Il rilievo di una maggiore quota di eventi guariti senza postumi o con postumi lievi (0-5%) nel settore dei trasporti aziendali sembra correlabile al riconoscimento, maggiore che negli altri gruppi, di patologie da SBAS che, almeno nella fase iniziale, hanno un minor riflesso invalidante. Al contrario, nel settore dei trasporti su strada è risultata più numerosa la definizione con rendita (per postumi superiori al 15%) correlata alla maggior frequenza di patologie del rachide, che hanno più gravi conseguenze invalidanti. Per il settore del trasporto su rotaia, ove sono state riconosciute numerose patologie tumorali da amianto, vi è stata una sensibile quota di rendite ai superstiti successive ai decessi per la malattia professionale. LG trasporti.indd 98 21/09/13 11:37 99 Disturbi e patologie correlate al lavoro 5.2.2 Gli infortuni lavorativi nei trasporti Del campione totale del periodo 2007-2010 oltre la metà dei casi proviene dal trasporto di merci su strada e quasi un quarto dai trasporti aziendali. I.L. positivi totali e itinere: distribuzione per settore INFORTUNI LAVORATIVI … di cui “in itinere” N. Casi % sul totale N. Casi % sul totale % nel sottogruppo Trasporti aziendali 44633 23 4908 33 11 Trasporti su strada di merci 102429 54 5184 35 5 Trasporti su strada di persone 26301 14 3187 22 12 Trasporti su rotaia 16870 9 1524 10 9 TOTALE 190233 100 14803 100 SOTTOGRUPPI L’incidenza più bassa degli infortuni in itinere nel settore del trasporto merci è suggestiva di una diversa organizzazione del lavoro, con uso del veicolo di lavoro direttamente dal domicilio. I.L. positivi totali per settore: andamento negli anni 2008 Var. % 2009 Var. % 2010 Var. % Var. % sul 2007 12190 -1 12253 1 10438 -15 9752 -7 -20 24964 25641 3 26532 3 24668 -7 25588 4 0 Trasporti su strada di persone 6199 6556 6 6536 0 6832 5 6377 -7 -3 Trasporti su rotaia 4318 4457 3 4311 -3 3993 -7 4109 3 -8 TOTALE 47814 48844 2 49632 2 45931 -7 45826 0 -6 SOTTOGRUPPI 2006 2007 Trasporti aziendali 12333 Trasporti su strada di merci LG trasporti.indd 99 Var. % 21/09/13 11:37 100 linee guida PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO E LA SORVEGLIANZA SANITARIA NEL SETTORE DEI TRASPORTI TERRESTRI Nel periodo di osservazione la diminuzione dei casi è stata nel complesso inferiore a quella registrata in tutte le gestioni (nel 2010 -1,80% rispetto al 2009 e - 14,6% rispetto al 2007), ma con una differenza rilevante nei gruppi e un picco massimo nei trasporti aziendali, verosimilmente per la contingente situazione economica. Gli infortuni in itinere sono stabili all’8% circa per anno, poco inferiori rispetto alle altre gestioni (circa 11%). I.L. positivi totali e itinere: confronto e andamento negli anni 2007 SOTTOGRUPPI Trasporti aziendali Trasporti su strada di merci Trasporti su strada di persone Trasporti su rotaia TOTALE Tutti 2008 … di cui in itinere % Tutti 2009 … di cui in itinere % Tutti 2010 … di cui in itinere % Tutti … di cui in % itinere 12190 1297 11 12253 1332 11 10438 1178 11 9752 1101 11 25641 1277 5 26532 1281 5 24668 1305 5 25588 1321 5 6556 804 12 6536 777 12 6832 844 12 6377 762 12 4457 364 8 4311 386 9 3993 347 9 4109 427 10 48844 3742 7.7 49632 3776 7.6 45931 3674 8.0 45826 3611 7.9 Nel campione il sesso maschile supera di gran lunga (87%) quello femminile. La quota di stranieri è trascurabile (1,6%) nei trasporti su rotaia e modesta (3%) nei trasporti su strada di persone; diviene significativa (13,7%) nei trasporti su strada di merci, avvicinandosi alla percentuale complessiva di tutte le gestioni (15,9%), ed è assai più frequente (24,8%) negli aziendali, in coerenza con la minore specializzazione dell’attività. Le regioni di accadimento degli infortuni sono soprattutto quelle del nord: il Veneto, la Lombardia, il Piemonte, e il Friuli sono complessivamente interessati nel 60% dei trasporti aziendali e nel 48% dei trasporti di merci su strada. Nei trasporti di persone, a parte le suddette regioni che sono ancora molto interessate (46%), la distribuzione dei restanti casi è più omogenea. Per i trasporti su rotaia la distribuzione è invece coerente con la rete ferrotranviaria presente. Le notizie relative alla guida di un veicolo, come modalità di accadimento, erano disponibili in pochi casi. La percentuale dei soggetti alla guida è diversa nei vari settori, e ovviamente assai più elevata per gli infortuni in itinere. Parimenti il coinvolgimento di un mezzo di trasporto è variabile, con un’incidenza maggiore negli infortuni in itinere. Circa l’ora di accadimento degli eventi “alla guida”, per i trasporti aziendali e su rotaia sono emersi dei picchi di maggior frequenza sia all’inizio e alla fine del turno, che nelle ore centrali della giornata; per i trasporti merci e persone invece si è riscon- LG trasporti.indd 100 21/09/13 11:37 101 Disturbi e patologie correlate al lavoro trata una distribuzione più omogenea durante la giornata. La rilevazione del giorno della settimana e del mese, sempre nei soggetti “alla guida”, ha evidenziato una lieve e poco significativa prevalenza degli eventi all’inizio e alla fine della settimana lavorativa, nonché nei mesi invernali. Eventi avvenuti “alla guida” e con mezzi di trasporto % EVENTI ALLA GUIDA % MEZZI DI TRASPORTO SOTTOGRUPPI Infortuni lavorativi Infortuni in itinere Infortuni lavorativi Infortuni in itinere Trasporti aziendali 3 25 11 71 Trasporti su strada di merci 15 20 13 73 Trasporti su strada di persone 7 16 25 70 Trasporti su rotaia 2 10 9 63 Natura e sede delle lesioni NOSOLOGIA % SEDE % Ferite 3 Capo - collo 42 Contusioni 25 Cingolo pelvico - arto inferiore 25 Distorsioni, stiramenti, lussazioni 66 Cingolo scapolare arto superiore 17 Fratture 8 Torace 8 Altro 1 Colonna 8 Circa 2/3 degli infortuni “alla guida” hanno avuto come conseguenza una distorsione, e circa un 1/4 una contusione. Le fratture hanno riguardato l’8% circa dei casi. La sede di lesione più interessata è risultata il distretto cefalico, come attendibile in un settore con maggiore frequenza di soggetti alla guida di veicoli; seguono l’arto inferiore e l’arto superiore. LG trasporti.indd 101 21/09/13 11:37 102 linee guida PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO E LA SORVEGLIANZA SANITARIA NEL SETTORE DEI TRASPORTI TERRESTRI Esito in temporanea e postumi SOTTOGRUPPI TOTALE TEMPORANEA % POSTUMI % Trasporti aziendali 65656 56796 86.5 8860 13.5 Trasporti su strada di merci 144515 120955 83.7 23560 16.3 Trasporti su strada di persone 37653 32624 86.6 5029 13.4 Trasporti su rotaia 23049 19779 85.8 3270 14.2 MEDIA % 85 15 L’analisi di un più ampio campione di casi in tutti i settori di trasporto del quinquennio 2006-2010 ha evidenziato che vi è stata guarigione senza postumi nell’85% dei casi, parimenti all’esito degli infortuni di tutte le gestioni lavorative. Nei trasporti di merci su strada la più elevata percentuale di guarigioni con postumi permanenti suggerisce la ricorrenza di eventi di maggiore gravità rispetto agli altri settori. Tale supposizione è in effetti avvalorata dal riscontro in tale settore di una quota di indennizzi con rendita, per esiti con danno biologico superiore al 15%, in una percentuale di casi (9,4) significativamente più elevata degli altri. La maggiore percentuale di postumi lievi è invece emersa nel settore dei trasporti aziendali. Infine anche l’analisi delle conseguenze mortali, condotta su un campione di oltre 240.000 casi definiti nel quadriennio 2007-2010, rivelando una quota di infortuni mortali su mille eventi significativamente più elevata (3,5‰) nel settore dei trasporti di merci su strada rispetto al totale del campione (2,5‰), sembra confermare la maggiore rischiosità di questo settore. Grado dei postumi. Tutti gli eventi in tutti i settori DANNO BIOLOGICO <6% SOTTOGRUPPI Distribuzione percentuale Trasporti aziendali 72.8 20.8 6.4 100 Trasporti su strada di merci 64.5 26.1 9.4 100 Trasporti su strada di persone 68.5 26.4 5.1 100 Trasporti su rotaia 67.4 26.1 6.5 100 LG trasporti.indd 102 6-15 % > 15 % TOTALE 21/09/13 11:37 103 Disturbi e patologie correlate al lavoro Eventi mortali SOTTOGRUPPI INFORTUNI TUTTI MORTE ‰ … di cu in itinere MORTE ‰ Trasporti aziendali 65656 116 1.8 13896 26 1.9 Trasporti su strada di merci 116143 410 3.5 5745 7 1.2 Trasporti su strada di persone 37653 59 1.6 4433 6 1.4 Trasporti su rotaia 23049 33 1.4 2154 1 0.5 TOTALE 242501 618 2.5 26228 40 1.5 In sintesi, dall’analisi della Banca dati INAIL è emersa, nel campione esaminato, una significativa prevalenza delle M.P. osteoarticolari nei settori di trasporto su strada e aziendale, di quelle da amianto nei trasporti su rotaia. Il danno permanente conseguito è risultato più grave nei trasporti su strada e più lieve negli aziendali. Gli I.L., più numerosi nei trasporti merci e aziendali del campione e nelle regioni del nord, hanno causato in prevalenza lesioni distorsive. Più frequentemente, in tutti i settori, vi è stata guarigione senza postumi; nei trasporti di merci si sono registrati con maggior frequenza postumi gravi e casi mortali. Allargando l’orizzonte fuori dai confini nazionali, i dati forniti dall’Agenzia Europea per la Salute e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro, ci dicono che dei circa 5500 infortuni mortali/anno sul lavoro, registrati nella Comunità europea, in una quota pari ad un terzo sono implicati i mezzi di trasporto. In questo tipo di infortuni le vittime perdono la vita a seguito di urto o investimento da veicoli in movimento, per caduta dai, capovolgimento/ribaltamento dei mezzi o per trauma da caduta sugli operatori del carico trasportato. L’incidenza di questo tipo di infotuni da mezzi di trasporto intraziendali è più elevata nelle piccole e medie imprese (PMI) con meno di 50 dipendenti. LG trasporti.indd 103 21/09/13 11:37 Linee guida 115 PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO E LA SORVEGLIANZA SANITARIA NEL SETTORE DEI TRASPORTI TERRESTRI Capitolo 7 La sorveglianza sanitaria ed i giudizi di idoneità 7.1 Criteri generali per la sorveglianza sanitaria e l’espressione del giudizio di idoneità nel comparto dei trasporti. Ruolo del Medico Competente La sorveglianza sanitaria, così come definita dall’art. 2 comma 1 lett. m del D.Lgs. 81/08 è l’“insieme degli atti medici, finalizzati alla tutela dello stato di salute e sicurezza dei lavoratori, in relazione all’ambiente di lavoro, ai fattori di rischio professionali e alle modalità di svolgimento dell’attività lavorativa”. Peraltro la sorveglianza sanitaria ai sensi dell’Art. 41 comma 1 lett. a) è eseguita “ nei casi previsti dalla normativa vigente, …”, vale a dire nei casi in cui vi siano rischi per la salute e sicurezza emersi con la valutazione dei rischi. Il giudizio di idoneità rappresenta un atto complesso, conseguente alla sorveglianza sanitaria, che in definitiva si compone di un esercizio di sintesi della valutazione della “validità” ed in parte anche della “capacità” del lavoratore, in rapporto ai rischi lavorativi cui la sua specifica mansione lo espone. Secondo le definizioni in uso medico legale, per “validità” si intende la efficienza psicosomatica allo svolgimento di una qualsiasi generica attività, come risultato di una piena integrità biologica (psicofisica); la “capacità” si fonda sulla possibilità di svolgere una data attività (generica, specifica, ecc.) in virtù di qualità psicofisiche proprie del lavoratore, nonché in virtù della propria preparazione culturale tecnico-professionale, esperienza pratica acquisita. L’ “abilità”, che corrisponde invece ad “una particolare bravura, perizia, destrezza nello svolgimento di una data attività”, non rientra tra i parametri valutativi del giudizio di idoneità, essendo semmai un elemento che rientra tra gli elementi che condizionano la “resa contrattuale”. Ciò detto aiuta a capire come nel momento in cui si esprima un giudizio di idoneità implicitamente si adottano schemi di valutazione che hanno basi leggermente differenti nella finalità di tutelare la salute e la sicurezza del lavoratore. Infatti, ai fini della tutela della salute del lavoratore, trova piena ed esaustiva applicazione la definizione normativa del concetto di idoneità così come definito dal Testo Unico (art. 41 comma 1 lett. a), c)), vale a dire “constatazione dell’assenza di controindicazioni al lavoro”, o la individuazione di condizioni di salute “suscettibili di peggioramento a causa dell’attività lavorativa svolta”; si mira quindi a stimare LG trasporti.indd 115 21/09/13 11:37 116 linee guida PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO E LA SORVEGLIANZA SANITARIA NEL SETTORE DEI TRASPORTI TERRESTRI l’integrità psicofisica (“validità”) per verificarne le controindicazioni o le condizioni di maggiore suscettibilità nelle condizioni di rischio legate alla mansione, mentre il fattore capacità gioca un ruolo minore. Al contrario, ai fini della tutela della sicurezza, in linea teorica, il giudizio di idoneità si compone molto di più anche di una valutazione della “capacità”, attraverso per esempio analisi della qualità della vista, di caratteristiche psicomotorie, fino anche talvolta al limite di particolari condizioni caratteriali e psico-attitudinali, parametri questi che potrebbero dover entrare nel metro di giudizio per valutare la sicurezza. In tal senso la valutazione di elementi attinenti la capacità, piuttosto che la validità, entra a condizionare l’espressione di limitazioni/prescrizioni nel giudizio. Da qui il razionale dell’inserimento di accertamenti mirati alla valutazione della integrità del visus, del campo visivo, della percezione dei colori (in fase preventiva) nei protocolli di sorveglianza sanitaria per conduttori di mezzi che pongano rischi per la sicurezza e la valutazione di questo parametro ai fini di eventuali limitazioni al giudizio di idoneità. L’ espressione del giudizio di idoneità per un’attività lavorativa complessa come quella degli autisti può presentare aspetti di particolare criticità. La risposta disfunzionale dell’operatore, che può condurre sia ad infortuni/incidenti, che a contrarre malattie professionali, può dipendere da sue caratteristiche personali (condizioni di salute e stato psico-fisico, comportamenti, ecc.) e quindi da condizioni di ipersuscettibilità, ma anche da problemi del sistema lavoro-ambiente (tipologia e stato del mezzo, traffico, percorsi, stato delle strade per esempio), che possono attivare una sinergia negativa. È quindi molto importante che il medico competente partecipi attivamente alle fasi di valutazione del rischio e dia indicazioni preventive per rendere più idonea l’attività lavorativa, oltre a definire l’idoneità psico-fisica dei lavoratori. Diverse sono le patologie che pongono problemi di adattabilità al lavoro, se non propriamente di sicurezza, in questo settore: dalle patologie metaboliche (es. diabete), a quelle psichiatriche (es. malattie psicotiche), neurologiche (es. epilessia), ecc. Il medico competente si trova spesso a dover prendere decisioni in assenza di orientamenti sperimentati in medicina del lavoro, linee di indirizzo od altro, sia a livello regionale che nazionale. Anche fuori dai confini nazionali sono pochi gli Stati dove esista una indicazione autorevole da organi governativi o non governativi. Nel Regno Unito la disciplina normativa che definisce gli standard medici per il rilascio delle patenti è stata adattata alla medicina del lavoro dall’HSE, che ha emanato vere e proprie linee guida per l’espressione di giudizi di idoneità negli addetti alla guida intraziendale (contesto che esclude il trasporto su strada), di mezzi di trasporto merci o persone, i cui principi LG trasporti.indd 116 21/09/13 11:37 117 La sorveglianza sanitaria ed i giudizi di idoneità sono di seguito sinteticamente riportati. Le linee guida dell’HSE propongono una sorta di adattamento alla medicina del lavoro della criteriologia impiegata dalla DVLA nella definizione dei profili di requisiti psicofisici per l’idoneità richiesti per i due gruppi principali di patente: •profilo 1: per i titolari di patente di guida ordinaria (motociclo e automobile); •profilo 2: per coloro che guidano veicoli commerciali pesanti (trasporto merci con TIR ed altri automezzi di grandi dimensioni) e dei veicoli adibiti al trasporto pubblico di persone (autobus). Per la maggior parte delle attività lavorative di trasporto intraziendale è considerato sufficiente soddisfare tutti i criteri attribuibili al profilo 1. In alcuni casi, tuttavia, alcuni dei requisiti psicofisici del profilo più severo sono richiesti, ad esempio nel caso di: •movimentazione di materiali altamente tossici o esplosivi; •lavori in un ambiente particolarmente impegnativo; •lavoro notturno; •manovra di veicoli pesanti. Peraltro questo schema di valutazione in Gran Bretagna trova applicazione anche in fase di riadattamento lavorativo dei lavoratori disabili, attraverso l’adeguamento nei limiti del possibile delle attrezzature di lavoro (come richiesto dal Disability Discrimination Act, 1995), sempre che non vengano meno garanzie di sicurezza in ipotizzabili scenari di emergenza. Le linee guida dell’HSE suggeriscono la rivalutazione dell’idoneità dopo lo screening iniziale ad intervalli di cinque anni dai 40 anni di età ed annualmente per coloro che lavorano dopo i 65 anni. Consigliata è anche la rivalutazione dopo un’assenza di più di un mese o dopo un’assenza breve se è ipotizzabile che la malattia occorsa abbia intaccato l’idoneità fisica del lavoratore all’utilizzo di mezzi di trasporto aziendali. Una valutazione è considerata accettabile anche su richiesta del datore di lavoro qualora lo stesso ravvisi condizioni o comportamenti che pongano il sospetto che la malattia occorsa abbia influenzato negativamente la capacità del lavoratore di condurre i mezzi in sicurezza, così come vi sia il sospetto di assunzione di sostanze stupefacenti. Valutazioni dell’idoneità sono suggerite anche in caso di uso di farmaci che possano pregiudicare anche solo temporaneamente la forma fisica del lavoratore. Di seguito sono riportati le principali indicazioni per l’espressione dei giudizi di idoneità in addetti conduzione di mezzi intraziendali. In alcune delle situazioni riportate in tabella è richiesto di considerare gli elementi di valutazione adottati per il rilascio di patenti gruppo 1 o 2 nella “Guide to the current medical standards of fitness for drivers” rilasciata dal DVLA. LG trasporti.indd 117 21/09/13 11:37 118 linee guida PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO E LA SORVEGLIANZA SANITARIA NEL SETTORE DEI TRASPORTI TERRESTRI Apparato locomotore Non vi sono restrizioni assolute per il profilo 1, una valutazione caso per caso è richiesta. Normalmente è comunque richiesta una completa motilità del rachide cervicale e della giunzione lombo-sacrale. La presenza di articolazioni artrodesizzate può essere compatibile se non determina deficit funzionale a rischio sicurezza. L’assenza di un arto, o di parte dello stesso, non costituisce limite assoluto se si tratta di operatore con consolidata esperienza nell’attività e sia possibile contare su un adeguato reinserimento mirato. Patologie dismetaboliche Diabete Mellito Per i lavoratori che controllano il diabete con la sola dieta, o con antidiabetici orali, non sussistono limitazioni, se non ci sono complicazioni diabetiche quali quelle all’apparato visivo che ne compromettano la sicurezza. La terapia insulinica normalmente non costituisce elemento di esclusione purché vi sia un controllo soddisfacente ed il lavoratore sappia riconoscere i sintomi di ipoglicemia. Condizioni cardiovascolari Cardiopatia Ischemica Storia di un singolo IMA in assenza di gravi complicazioni non costituisce elemento di esclusione dalle attività di trasporto intra-aziednali, ma il rientro al lavoro deve avvenire almeno dopo un mese e dopo una valutazione medica completa, che escluda serie complicanze post-infartuali. Angina pectoris I lavoratori affetti da angina pectoris non dovrebbero essere adibiti ai trasporti intraziendali fino a completo controllo della malattia, a meno che la terapia non abbia effetti collaterali che alterino la capacità di guida. Aritmie cardiache La presenza di aritmie che possano compromettere il flusso cerebrovascolare con conseguenti alterazioni dello stato di coscienza non sono compatibili con l’attività di conduzione di mezzi intraziendali, a meno che non vi sia un completo controllo terapeutico e funzionale del cuore. Ipertensione arteriosa Costituisce una controindicazione alla guida di mezzi intraziendali nel caso imponga un controllo terapeutico con farmaci che abbiano ripercussioni negative sulle capacità di guida. Altre gravi patologie cardiache Ad esempio, la malattia cardiaca valvolare complicata da episodi di ischemia cerebrale, sono suscettibili di essere condizioni limitanti l’impiego alla guida di mezzi intraziendali Altre condizioni di natura cardiologica Il lavoro dovrebbe essere sospeso per almeno un mese dopo ogni evento cardiaco, ed una rivalutazione dell’idoneità è richiesta al rientro al lavoro. LG trasporti.indd 118 21/09/13 11:37 119 La sorveglianza sanitaria ed i giudizi di idoneità Disturbi visivi Disturbi della lettura Visus da lontano con entrambe gli occhi (con l’ausilio di occhiali o lenti a contatto, se richiesto) tra 6/9 e 6/12 secondo la tabella di Snellen Visione monoculare La perdita di un occhio comporta la necessità di valutare, sul luogo di lavoro attraverso l’esecuzione di prove pratiche di guida, l’eventuale capacità residua in grado di permettere l’esecuzione del lavoro in sicurezza Disturbi del campo visivo In generale tali condizioni costituiscono controindicazioni all’impiego ad attività di conduzione di mezzi intraziendali, a meno della sussistenza di particolari situazioni ben controllate, individuata altrove nelle linee guida Diplopia Costituisce controindicazione all’uso di mezzi intraaziendali Disturbi neurologici Vertigini e disturbi dell’equilibrio Attività da inibire al presentarsi dei sintomi. Ripresa del lavoro consentita con soddisfacente controllo terapeutico dei sintomi. La periodica rivalutazione medica è raccomandata. Ictus cerebrale Inibizione dalla attività per un mese. Rientro al lavoro solo dopo rivalutazione del grado di recupero. Deficit neurologici permanenti Paralisi o paresi di vario grado degli arti (es. poliomielite) debbono essere valutati caso per caso, verificando se la residua capacità lavorativa si possa appaiare ad un adattamento del mezzo, fatto salvo il mantenimento dei requisiti di sicurezza. Epilessia Non costituisce elemento di controindicazione per i mezzi con profilo 1, se non vi è ricomparsa di patologia da un anno in costanza di assunzione di farmaci anticomiziali. Il ripetersi degli episodi comiziali controindica la guida di mezzi intraziendali di profilo 1. Indicazioni maggiori sulle linee guida. Difetti dell’udito Di per sé non costituisce automaticamente una controindicazione. Da valutare caso per caso in virtù delle circostanze lavorative e dai requisiti di sicurezza che l’ambiente lavorativo richiede. Alcol e droghe La dipendenza da sostanze è elemento di controindicazione all’uso di mezzi intraziendali. È richiesto un periodo di astensione dall’uso di sostanze di almeno un anno. Disturbi psichiatrici Il sospetto o la conoscenza di disturbi psichiatrici dovrebbe portare alla sospensione dalle attività di trasporto intra-aziendale, in attesa di valutazione medica. L’impostazione dell’HSE, esemplificata nella tabella precedente, rappresenta un LG trasporti.indd 119 21/09/13 11:37 120 linee guida PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO E LA SORVEGLIANZA SANITARIA NEL SETTORE DEI TRASPORTI TERRESTRI esempio di come il medico del lavoro possa orientarsi sulla base di utili indicazioni senza essere costretto a rispettare rigidi parametri, come spesso prevedono le norme italiane. 7.2 Controllo sanitario e idoneità per gli autisti del trasporto merci su strada Sebbene l’autotrasporto commerciale sia una delle attività lavorative più importanti per numero di occupati in Italia, gli autotrasportatori rappresentano notoriamente una delle categorie lavorative meno controllate per quanto riguarda la sicurezza sul lavoro. Le cause di questo fenomeno, purtroppo comune anche all’estero (Solomon AJ 2004), possono essere ritrovate: •nell’estrema parcellizzazione del settore con prevalenza di aziende di piccole dimensioni rappresentate spesso dal solo proprietario/autista; •nel sovrapporsi di diverse competenze (medico che rilascia l’idoneità alla guida vs. medico competente); •nell’assenza in molte aziende di una adeguata valutazione dei rischi; •nell’attenzione rivolta esclusivamente verso i fattori di rischio per cui sono previsti dalla legge dei protocolli di prevenzione (ad esempio rischio da rumore, vibrazioni trasmesse a tutto il corpo ecc.); •nel ricorso, da parte dei datori di lavoro, di imprese di autotrasporto o autotrasportatori, che hanno la sede centrale all’estero e pertanto sfuggono alla legislazione italiana in tema di sicurezza nei luoghi di lavoro. Da questa prima analisi emerge la necessità che il medico del lavoro/competente prenda parte attiva alla valutazione dei rischi di aziende che prevedono la presenza di autotrasportatori tra i propri dipendenti. È bene ricordare che l’art. 25, comma 1 del D.Lgs. 81/2008 rende obbligatoria la collaborazione del medico-competente alla valutazione dei rischi e “... alla predisposizione della attuazione delle misure per la tutela della salute e della integrità psico-fisica dei lavoratori, all’attività di formazione e informazione nei confronti dei lavoratori, per la parte di competenza, e alla organizzazione del servizio di primo soccorso considerando i particolari tipi di lavorazione ed esposizione e le peculiari modalità organizzative del lavoro”. Il medico competente deve anche partecipare alla programmazione del controllo dell’esposizione dei lavoratori i cui risultati gli sono forniti con tempestività ai fini della valutazione del rischio e della sorveglianza sanitaria; questa lettera (m) del comma 1 rappresenta implicitamente un’opportunità che il medico competente ha LG trasporti.indd 120 21/09/13 11:37 121 La sorveglianza sanitaria ed i giudizi di idoneità per sollecitare il datore di lavoro reticente a fornire tutte le informazioni riguardo alla valutazione dei rischi, senza le quali non è possibile effettuare la sorveglianza. Allo stesso comma sono inoltre previste attività di collaborazione “..alla attuazione e valorizzazione di programmi volontari di «promozione della salute», secondo i principi della responsabilità sociale” che, in considerazione dei peculiari fattori di rischio extraprofessionali degli autotrasportatori (abitudine al fumo, alimentazione ricca di grassi, scarsa attività fisica), si potrebbero rivelare molto utili a migliorare lo stato di salute generale del lavoratore, migliorare la performance di guida e contribuire ad instaurare un rapporto empatico tra medico competente e autotrasportatore, abitualmente restio ad interventi sanitari. Un limite a queste considerazioni è rappresentato dalla presenza di aziende in cui il proprietario è anche unico lavoratore (padroncino) e dalla scarsa informazione, in particolare nelle imprese di piccole dimensioni, circa gli obblighi riguardanti la sicurezza dei luoghi di lavoro. Per entrambi i limiti non sono state ancora previste adeguate contromisure, anche se appaiono lodevoli le iniziative INAIL/Associazioni di categoria per la sensibilizzazione del settore alle tematiche sulla sicurezza nei luoghi di lavoro. Una delle questioni più dibattute, emersa in conseguenza alle recenti intese tra Stato, Regioni e Provincie autonome, ai sensi dell’art. 8 comma 6 della legge 5 giugno 2003 n. 131 in materia di accertamento di assenza di tossicodipendenza del 30.10.07 e quella ai sensi della legge 125/2001 del 16.3.2006, è l’obbligatorietà di sottoporre il lavoratore a controlli su matrici biologiche per evidenziare una eventuale assunzione di alcolici e sostanze stupefacenti (alla luce del comma 4 dell’art. 41 del D. Lgs. 81/2008). L’obbligatorietà di tali accertamenti estende di fatto a tutti gli autotrasportatori dipendenti la sorveglianza sanitaria, indipendentemente dalla presenza di altri fattori di rischio quali le vibrazioni, il rumore, la movimentazione manuale dei carichi o il trasporto di merci pericolose. Il protocollo suggerito per la sorveglianza sanitaria dei lavoratori addetti ad operazione di autotrasporto che di seguito verrà dettagliato è stato elaborato alla luce di: •fattori di rischio ai quali gli autotrasportatori sono abitualmente esposti; •patologie verso le quali sono maggiormente soggetti; •patologie che possono influire sulla performance lavorativa (performance di guida); •legislazione vigente in tema di sicurezza nei luoghi di lavoro; •esigenza di non sovrapporre i compiti e gli ambiti del medico compente con quelli del medico incaricato degli accertamenti sanitari ai fini dell’idoneità alla guida. LG trasporti.indd 121 21/09/13 11:37 122 linee guida PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO E LA SORVEGLIANZA SANITARIA NEL SETTORE DEI TRASPORTI TERRESTRI In considerazione degli elementi emersi nel paragrafo dedicato alla valutazione dei rischi ed alla disamina degli effetti sulla salute correlati all’attività di autotrasportatore, è stato prodotto un protocollo semplificato di sorveglianza sanitaria nel settore dell’autotrasporto merci. Questo potrebbe essere di aiuto ad ottemperare agli obblighi di cui alla lettera b) del comma 1 dell’art. 25 del 81/2008, che prevede la programmazione e l’effettuazione della sorveglianza sanitaria secondo protocolli sanitari definiti in funzione dei rischi specifici e tenendo conto degli indirizzi scientifici più avanzati. Il presente programma di sorveglianza sanitaria non deve essere applicato come un protocollo rigido, ma adattato da parte del medico competente alle singole e specifiche situazioni, in base agli esiti della valutazione dei rischi. Lo scopo principale è quello di fornire al medico competente indicazioni utili a migliorare l’efficacia della propria attività. È importante ricordare che gli esami siano sempre effettuati secondo le norme di buona tecnica e da personale qualificato. Si ricorda che in base agli esiti della visita e degli esami di screening il medico competente potrà inoltre decidere di ricorrere di volta in volta a visite specialistiche ed ulteriori accertamenti strumentali di secondo livello (es. esami strumentali per il rachide, approfondimenti cardiologici, visita neurologica, ecc.). Protocollo di sorveglianza sanitaria nel settore autotrasporto merci Tipologia accertamento Anamnesi* Esame obiettivo LG trasporti.indd 122 Finalitá/specificità Riferimento normativo Evidenziare patologie che possono controindiD.Lgs. 81/2008 care il lavoro a cui è destinato. Evidenziare patologie che possono controindicare il lavoro a cui il lavoratore è destinato. È fondamentale che il medico competente presti in particolare attenzione a: segni diretti o indiretti di possibile assunzione di alcol o stupefacenti o di astinenza, problematiche D.Lgs. 81/2008 muscolo-scheletriche (rachide, arti superiori, coxo-femorale), cardiovascolari, del sistema nervoso (centrale e periferico), dell’apparato visivo ed ai parametri antropometrici che suggeriscono aumentato rischio di OSAS. Periodicità Annuale 21/09/13 11:37 123 La sorveglianza sanitaria ed i giudizi di idoneità Esami di laboratorio Glicemia a digiuno Creatininemia Bilirubinemia, transaminasi epatiche Emocromo, assetto lipidico Evidenziare eventuale diabete mellito che potrebbe aumentare i rischi di infortunio e controindicare il lavoro notturno. Evidenziare eventuali nefropatie che potrebbero controindicare il lavoro e aumentare i rischi di infortunio. Evidenziare eventuali epatopatie gravi che potrebbero controindicare il lavoro e aumentare i rischi di infortunio. Evidenziare eventuali patologie gravi che potrebbero controindicare il lavoro e aumentare i rischi di infortunio o rappresentare fattori di rischio. D.Lgs. 81/2008 D.Lgs. 81/2008 D.Lgs. 81/2008 A discrezione del medico competente, valutando anche età e fattori di rischio del soggetto (suggerito almeno triennale dopo i 40 anni di età) D.Lgs. 81/2008 Accertamenti per verificare l’assunzione di sostanze stupefacenti e l’alcooldipendenza Test di screening su matrice urinaria per gli stupefacenti. D.Lgs. 81/2008, Annuale intesa 18.9.2008 Test per verificare l’alcooldipendenza: emocromo, transaminasi epatiche, gamma-GT, Trigliceridi. D.Lgs. 81/2008 A discrezione del medico competente, valutando anche età e fattori di rischio D.Lgs. 81/2008 Suggerito biennale D.Lgs. 81/2008 Secondo la valutazione del rischio. Almeno quadriennale D.Lgs. 81/2008 Suggerito triennale dopo i 35 anni di età D.Lgs. 81/2008 Secondo la valutazione del rischio D.Lgs. 81/2008 A discrezione del medico competente, valutando anche età e fattori di rischio Esami strumentali Screening visivo Audiometria ECG Spirometria Evidenziare eventuali alterazioni della visione che potrebbero controindicare il lavoro e aumentare i rischi di infortunio. Evidenziare eventuali alterazioni della funzione uditiva che potrebbero essere correlate all’esposizione a rumore. Verificare la capacità uditiva del soggetto. Evidenziare eventuali segni diretti o indiretti di cardiopatie (c. ischemica, aritmie) che potrebbero controindicare il lavoro e aumentare i rischi di infortunio o controindicare il lavoro notturno. Evidenziare segni di pneumopatie che potrebbero essere correlate con l’esposizione ad agenti chimici. Evidenziare eventuale diminuzione dei tempi Tempi di reazione di reazione che potrebbe controindicare il lavoro e aumentare i rischi di infortunio. * una anamnesi approfondita deve riguardare: • familiarità per coronaropatie, diabete, dislipidemie, ecc.; • informazioni in merito a dieta, consumo di alcolici, abitudine al fumo, uso pregresso ed attuale di sostanze stupefacenti; • anamnesi patologica remota e prossima con particolare attenzione a: diabete, ipertensione, cardiopatie, epilessia, alterazioni del rachide o di altri distretti osteoarticolari, alterazioni della vista, alterazioni dell’udito, assunzione di farmaci, alterazione del sonno, disturbi respiratori. LG trasporti.indd 123 21/09/13 11:37 124 linee guida PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO E LA SORVEGLIANZA SANITARIA NEL SETTORE DEI TRASPORTI TERRESTRI 7.3 Controllo Sanitario nell’ambito dell’ idoneità fisica e psicoattitudinale ai servizi di pubblico trasporto Esula dalla presente trattazione il personale delle aziende che gestiscono l’infrastruttura ferroviaria nazionale e le reti ferroviarie concesse, nonchè delle aziende esercenti servizi di trasporto sulle reti medesime, per i quali vigono regole differenti, che saranno oggetto di breve trattazione mirata in un paragrafo dedicato. I conducenti di mezzi per il trasporto pubblico terrestre sono lavoratori addetti a “compiti complessi” per i quali, oltre agli obblighi relativi alla tutela della salute dei lavoratori imposti dal D. Lgs 81/08 e s.m.i., è previsto anche un periodico controllo della idoneità fisica e psico-attitudinale alla qualifica. Il controllo sanitario viene eseguito prioritariamente a cura della Direzione Sanità delle Ferrovie dello Stato o, all’occorrenza e qualora tecnicamente possibile, a cura degli organi del Servizio Sanitario Nazionale, come previsto dall’art.6, commi 1 e 2 del D.M. 88/1999. Il DM 88/99 (aggiornato dal successivo D.M. 596/06) definisce le modalità e gli accertamenti ai quali sottoporre gli aspiranti (più rigidi) ed il personale già in forza presso l’azienda (meno restrittivi). In particolare per le visite di ammissione in servizio il medico deve sottoporre l’aspirante autista a visita, esame obbiettivo ed esame accurato della colonna vertebrale. Per studiare quest’ultima sono previste anche delle radiografie in diverse proiezioni, proprio per scongiurare la presenza di patologie che potrebbero controindicare l’idoneità alla qualifica. Tuttavia, relativamente agli accertamenti radiografici, il D. Lgs. n. 187 del 26.5.2000 “Attuazione della direttiva 97/43/Euratom in materia di protezione sanitaria delle persone contro i pericoli dalle radiazioni ionizzanti connesse ad esposizioni mediche”, stabilisce all’art. 3, il “Principio di giustificazione” vietando, per l’appunto, l’esposizione non giustificata a radiazioni ionizzanti. L’ allora competente Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali, a seguito di richiesta di parere da parte di Direzione Sanità di R.F.I., con propria nota dell’11.2.2009, si è espresso per la non routinarietà nell’ espletamento degli accertamenti radiografici per finalità medico-legali. A seguito di ciò, la stessa Direzione Sanità di R.F.I., prioritariamente individuata come competente ad effettuare le visite e ad adottare i provvedimenti d’idoneità (ex c.1, art.6, all. A D.M. 88/99), ha ritenuto opportuno modificare il protocollo degli accertamenti dell’idoneità sia in occasione delle visite di assunzione, sia in occasione delle visite di revisione, subordinando l’esecuzione di esami radiografici del rachide al parere del medico valutatore, qualora dall’esame anamnestico- LG trasporti.indd 124 21/09/13 11:37 125 La sorveglianza sanitaria ed i giudizi di idoneità obiettivo sorgano motivate necessità diagnostiche. Inoltre si è ritenuta opportuna l’introduzione di questionari specificatamente orientati ad indagare fenomenologie cliniche suggestive per potenziali stati di sofferenza del rachide, qualora gli stessi non fossero obiettivamente già evidenti (deviazioni scoliotiche, dismetrie degli arti, ecc.). Per l’ammissione in servizio, sia nella categoria di ruolo sia in quella non di ruolo, per qualunque titolo e modalità di assunzione è necessario il possesso da parte dei candidati: •di sana e robusta costituzione; •dei requisiti fisici, psichici ed attitudinali richiesti per disimpegnare le mansioni inerenti al posto a cui aspirano; •dei requisiti fisici speciali prescritti per l’ammissione in servizio con riferimento al profilo relativo al posto medesimo. Per i requisiti fisici speciali riguardanti la vista, l’udito e la statura, richiesti per l’ammissione in servizio, l’abilitazione, l’assegnazione a nuove funzioni ed il passaggio di profilo professionale, i candidati sono distinti in tre gruppi per quanto riguarda l’ammissione in servizio, in cinque gruppi per quanto riguarda la revisione, come previsto dalle relative tabelle (si veda la “parte seconda” del D.M. 88/1999, allegato alle presenti LG). Singole aziende, se ritengono necessario adottare per gli agenti da adibire a mansioni interessanti il movimento e la sicurezza dell’esercizio, in considerazione di particolari ed obiettive esigenze dell’esercizio, debitamente accertate, requisiti più rigorosi di quelli stabiliti nelle tabelle sotto riportate, devono sottoporre, preventivamente, le relative norme all’approvazione del Ministero dei Trasporti e della Navigazione-Dipartimento trasporti terrestri. I requisiti fisici speciali richiesti ai candidati che hanno compiuto il quarantesimo anno di età sono quelli indicati per le visite di revisione anche per l’ammissione in servizio; mentre per la statura i requisiti rimangono quelli previsti per l’ammissione. Le visite mediche da praticare ai dipendenti non di ruolo vanno effettuate con i criteri dell’ammissione. In caso di ammissione in servizio di personale con profilo non indicato in tabella, si deve procedere alla visita adottando i criteri indicati per il profilo professionale assimilabile. Sono giudicati non idonei i candidati che, per le loro condizioni di salute o per i loro precedenti morbosi, possono trovare difficoltà al disimpegno incondizionato del servizio. Infatti in questo caso il giudizio del medico è finalizzato alla tutela dell’esercizio, cioè dei mezzi di trasporto e dell’utenza, oltre che alla tutela della salute del lavoratore.I lavoratori già in servizio vengono sottoposti a visite di revisio- LG trasporti.indd 125 21/09/13 11:37 126 linee guida PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO E LA SORVEGLIANZA SANITARIA NEL SETTORE DEI TRASPORTI TERRESTRI ne per accertare, con i comuni esami clinici e con le indagini speciali eventualmente necessarie, se gli stessi , sia di ruolo che non, siano in possesso dei requisiti fisici, psichici ed attitudinali occorrenti per disimpegnare le mansioni inerenti al profilo rivestito. Tutti i dipendenti che, indipendentemente dal profilo professionale rivestito, svolgono mansioni proprie del personale di macchina o addetto alla condotta dei mezzi in servizio pubblico sono sottoposti a visita di revisione al compimento del 25°, 30°, 35°, 40°, 43°, 46°, 49°, 52° ed al compimento di ogni biennio successivo al 52° anno; tutti gli altri dipendenti dei gruppi 1, 2 e 3 sono sottoposti a visite di revisione a partire dal compimento del 40° anno di età con le medesime scadenze (scadenze aggiornate dal Decreto del Ministero dei Trasporti del 10 luglio 2006). Per il personale addetto alla guida di autoveicoli e filoveicoli in servizio pubblico, le visite di revisione sono effettuate, da una delle strutture previste dall’art. 6 all. A D.M. 88/99, con le cadenze sopra enunciate fino al 45° anno di età e con cadenza biennale a decorrere da quest’ultimo. Per tali soggetti i requisiti fisici speciali richiesti sono quelli previsti dal nuovo Codice della Strada (D. Lgs. 285 del 30/04/1992) e dal relativo regolamento di esecuzione ed attuazione (D.P.R. 495 del 16/12/1992). A visita di revisione sono sottoposti i dipendenti anche quando sorgono dubbi sulle loro condizioni fisiche, psichiche o attitudinali, o quando hanno sofferto malattie o traumi tali da far ritenere possibile la presenza di postumi che costituiscono pregiudizio nell’espletamento delle mansioni inerenti al profilo rivestito. I dipendenti che, alla visita di revisione non vengono trovati in possesso di tutti i requisiti di cui all’art. 3 all. A D.M. 88/99, possono essere giudicati ancora idonei, in relazione alla disponibilità dei posti, a mansioni di altro profilo ritenute compatibili con le minorate condizioni fisiche e possono essere eventualmente autorizzati all’uso di apparecchi protesici e correttivi ritenuti adatti. L’accertamento ai fini della utilizzazione in mansioni di altro profilo è di competenza di una delle strutture di cui al c. 1, art. 6, all. A D.M. 88/99, a seguito delle indicazioni fornite dall’azienda in relazione alla disponibilità dei posti. In caso di abilitazione od assegnazione a nuove funzioni o profili i dipendenti sono sottoposti a visita in base ai criteri della revisione relativi alla nuova funzione da assumere. Al contrario non si procede a nuova visita per il passaggio da una funzione o qualifica ad un’altra per la quale sono richiesti requisiti identici od inferiori, salvo che per i dipendenti da abilitare alle funzioni di macchinista o di conducente di mezzi in servizio pubblico, per i quali viene sempre praticata la visita. Oltre alle visite di revisione tutti i dipendenti, indistintamente, sono sottoposti periodicamente ad accertamenti delle loro condizioni ai fini della medicina preventiva per la tutela della salute secondo la vigente normativa (art. 3 comma 4 DM 88/99). LG trasporti.indd 126 21/09/13 11:37 127 La sorveglianza sanitaria ed i giudizi di idoneità 7.3.1 Controllo sanitario per gli operatori dei treni Il controllo sanitario degli operatori che svolgono la loro attività sull’Infrastruttura Ferroviaria Nazionale discende da normative differenti, che perseguono differenti finalità. Ne consegue che sia le periodicità, sia le modalità, sia infine i protocolli differiscano da caso a caso. I criteri per la sorveglianza sanitaria prescritta ex art. 41 del D. Lgs. 81/08 non differiscono nella sostanza, da quelli applicati per qualsiasi altro lavoratore. Per quanto concerne invece i controlli sanitari finalizzati alla verifica della idoneità fisica e psico-attitudinale alla mansione, ci troviamo attualmente di fronte ad un quadro evolutivo, applicandosi al momento il disposto di una stratificazione di norme, a partire dal D.M. 28 gennaio 1981, n. 206 del Ministero dei Trasporti, seguita dal successivo, sostitutivo ed integrativo, D.M. 19 settembre 1986 n. 158/T del Ministero dei Trasporti, che ha approvato e resa operativa la deliberazione n. 273 del Consiglio di Amministrazione del 16 luglio 1986, passando per la Disposizione del Direttore della Divisione Infrastruttura delle Ferrovie dello Stato n.15/2000 del 27/04/2000 e finendo con la disposizione n.55 del 28 novembre 2006 di Direzione Tecnica di Rete Ferroviaria Italiana. Questa ha introdotto un concetto di idoneità basato su un sistema di attività di sicurezza, diversamente dai profili professionali che vigevano precedentemente; per cui ogni operatore che sia coinvolto nella sicurezza dell’esercizio della circolazione ferroviaria ha assegnata una o più attività di sicurezza ed il suo giudizio di idoneità si definisce sia in base al rispetto o meno di determinati parametri (distinti per i casi di immissione in azienda e di verifica post-assunzione), sia sulla base della presenza/assenza di patologie che possono incidere sulla sicurezza. Su tale terreno preesistente, per quanto riguarda l’idoneità dei macchinisti, si sta innestando il disposto del Decreto Legislativo 247/2010. Dall’attuazione del contenuto della Disposizione 55/06 consegue un sistema di controllo così configurato: 1.Soggetti titolati all’effettuazione degli accertamenti ed alla espressione del giudizio di idoneità: •al momento attuale, nell’ambito della Disposizione 55 e delle norme dalle quali essa discende, sono i sanitari appartenenti alla Direzione Sanità, collocata nell’ambito della Direzione Personale e Organizzazione di Rete Ferroviaria Italiana; •nell’ambito del Decreto Legislativo 247/2010 è previsto che vengano svolti dai sanitari appartenenti alla medesima Direzione Sanità di RFI o dalla struttura medico-legale della Azienda Sanitaria Locale competente per territorio. LG trasporti.indd 127 21/09/13 11:37 128 linee guida PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO E LA SORVEGLIANZA SANITARIA NEL SETTORE DEI TRASPORTI TERRESTRI 2.Tipologie di visita effettuate: •visite di ammissione in servizio; •visite di revisione (accertamenti sanitari clinico-strumentali periodici che si svolgono al compimento del 25°, del 30°, del 35°, del 40°, del 43°, del 46°, del 49°, del 52°, ed al compimento di ogni biennio successivo al 52°anno per il personale adibito ad attività di condotta e con la medesima periodicità ma a decorrere dal compimento del 40° anno per il restante personale); •visite di assegnazione a nuove attività di sicurezza (quando l’operatore che sia adibito ad attività di sicurezza deve essere destinato all’utilizzo nell’ambito di attività per le quali non è ancora autorizzato o quando, non essendo ancora adibito ad alcuna attività di sicurezza, pur essendo dipendente dell’azienda, deve essere avviato all’utilizzo in una o più attività previste dalla tabella 1) ; •visite a richiesta (sia del datore di lavoro, quando emergano dubbi circa la reale capacità di espletare in sicurezza le attività di sicurezza previste, sia del lavoratore, quando ritenga di riferire circa mutate condizioni psico-fisiche che ritiene in grado di incidere sulla sua capacità di espletare le attività di sicurezza cui è assegnato); •visite effettuate a seguito del realizzarsi di definite circostanze (assenza per motivi di salute di durata superiore a 20 giorni, assenza per infortunio sul lavoro di durata superiore a 3 giorni, assenze per motivi diversi, come aspettativa o altro, di durata superiore a 180 giorni. 3. I protocolli sanitari praticati; comprendono, a seconda delle attività per le quali vengono svolti, un assortimento di accertamenti strumentali e di laboratorio di base (eventualmente, al bisogno, integrabili con accertamenti più specialistici) tra cui: esami di laboratorio, con particolare riferimento ai parametri che consentono di definire le funzioni metaboliche, del fegato, del rene e la crasi ematica); •esami tossicologici finalizzati alla esclusione dell’uso di sostanze stupefacenti e psicotrope e dell’abuso di alcool;esami cardiologici (ECG e visita cardiologica); •accertamenti audio-vestibolari (Audiometria tonale liminare, visita ORL); •accertamenti oftalmologici (valutazione della visione centrale e periferica, valutazione della percezione dei colori, valutazione della percezione stereoscopica e della visione binoculare, visita oculistica con valutazione del segmento anteriore e del F.O.); •verifica di alcuni parametri psico-attitudinali, in assunzione ed in caso di destinazione a nuova attività di sicurezza, determinati in base alle caratteristiche ed ai contenuti delle attività di sicurezza cui il candidato è destinato, scelti fra LG trasporti.indd 128 21/09/13 11:37 129 La sorveglianza sanitaria ed i giudizi di idoneità test di: Tempi di reazione semplici visivi, rapidità e regolarità; Tempi di reazione semplici acustici, rapidità e regolarità; Tempi di reazione multipli, rapidità e regolarità; Test di attenzione concentrata, divisa e selettiva; Test di memoria (Fattore numerico; Fattore spaziale); test di comunicazione; test Lie; test di reattività; test autocontrollo; eventuale test di personalità (Taleia 400 A o MMPI 2). Ovviamente, per tutte le attività che non abbiano ricadute sulla sicurezza della circolazione dei treni, la base normativa da cui partire per il giudizio di idoneità è quella che preesisteva alla Disposizione 55, basata sul profilo professionale. Il Decreto Legislativo 247/2010 ha introdotto, per quanto riguarda l’idoneità dei macchinisti, recependo il contenuto della Direttiva 2007/59/CE, un nuovo modello di giudizio di idoneità basato sul rispetto di parametri solo parzialmente sovrapponibili a quelli già in uso nell’ambito della Disposizione 55/06 e con soglie per la formulazione del giudizio di idoneità a volte vistosamente più “benevole” di quelle attualmente in uso. I parametri fisici prescritti, sia per quanto riguarda la Disposizione 55 che per il D.Lgs. 247/2010, possono essere reperiti nella documentazione allegata. Una delle novità introdotte dal D.Lgs. 247/2010, è l’obbligo della certificazione psicologica, sia nell’ambito preassuntivo, sia in quello delle verifiche periodiche. Tale nuovo approccio, si concretizza nella separazione certificativa dei due ambiti valutativi, ciascuno dei quali, pur sviluppandosi nel medesimo contesto organizzativo, comporta prassi diagnostiche, e chiama in causa professioni diverse (medico-psicologo) ed accertamenti specifici differenti. Nello specifico degli aspetti psicologici, il protocollo diagnostico attuato nell’ambito della Direzione Sanità di RFI, passa attraverso la somministrazione di specifici test psicoattitudinali integrati dal relativo colloquio psicologico, effettuato da professionisti iscritti all’elenco A del relativo albo. Concludendosi l’iter accertativo preassuntivo e periodico con l’emissione di due diverse certificazioni, possono verificarsi diverse fattispecie: ambedue le certificazioni attestano la presenza o l’assenza dei requisiti fisici e psichici minimi, oppure solo una delle due certificazioni conferma la presenza dei relativi requisiti. Evidentemente solo il candidato che possegga pienezza del raggiungimento dei requisiti minimi previsti, sia sul piano fisico che su quello psichico, può essere ammesso a svolgere le mansioni proprie del macchinista. L’organizzazione del primo soccorso in ambito ferroviario In merito al contenuto dell’articolo 45 comma 3, va segnalata la pubblicazione del Decreto del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti n. 19 del 24/1/2011, sulle modalità di applicazione in ambito ferroviario del D.M. 15/1/2003 n. 388, che LG trasporti.indd 129 21/09/13 11:37 130 linee guida PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO E LA SORVEGLIANZA SANITARIA NEL SETTORE DEI TRASPORTI TERRESTRI interessa “aziende o unità produttive che svolgono attività di trasporto ferroviario ovvero la cui attività è comunque svolta in ambito ferroviario”. Il decreto si applica a: 1.attività lavorative svolte in luogo isolato (si intende, ai sensi dell’articolo 3, ogni “ogni attività lavorativa in ambito ferroviario svolta in luoghi diversi dalle sedi delle aziende o unità produttive, ove non esistono posti permanenti di pronto soccorso; rientrano in tale fattispecie le attività di manutenzione ordinaria e straordinaria effettuata nelle aree della rete ferroviaria in esercizio); 2.personale di macchina e viaggiante operante su materiale rotabile in esercizio e vuoto. È compito del datore di lavoro provvedere alla fornitura di una serie di presidi di carattere materiale, organizzativo e formativo. In particolare: •il pacchetto di medicazione di cui all’allegato 2 del D.M. 388/2003; •un mezzo di comunicazione idoneo ad attivare la richiesta di pronto soccorso (nel caso di treni passeggeri in esercizio non completamente percorribili, il personale viaggiante deve poter comunicare con quello di macchina con un idoneo mezzo e tramite una procedura adatta ad attivare, in ogni caso, la richiesta di pronto soccorso); •procedure operative per attuare uno specifico piano di intervento che preveda per ciascun punto della rete ferroviaria le modalità più efficaci al fine di garantire un soccorso qualificato nei tempi più rapidi possibili anche per il trasporto degli infortunati; •formazione, con cadenza triennale, “al fine di fornire adeguate informazioni sulle procedure di richiesta di pronto soccorso, sulle tecniche di primo intervento sanitario e sull’uso dei presidi contenuti nel pacchetto di medicazione. La formazione ha altresì il fine di consentire l’acquisizione delle conoscenze teoriche e delle nozioni di base utili per riconoscere i sintomi di una emergenza sanitaria e per attivare la richiesta di pronto soccorso. Il corso di formazione ha durata non inferiore a sei ore ed è svolto da personale medico nonché, per le parti del programma relative alle procedure, da personale esperto dell’ambito ferroviario. Per il personale di macchina e viaggiante il corso di formazione ha durata non inferiore a otto ore per consentire un maggiore approfondimento. Maggiori informazioni sono riportate nel documento nel CD allegato. LG trasporti.indd 130 21/09/13 11:37 131 La sorveglianza sanitaria ed i giudizi di idoneità 7.4 La sorveglianza sanitaria e problematiche di idoneità negli addetti movimentazione merci e trasporti con mezzi intraziendali La sorveglianza sanitaria, intesa come (art. 2 comma 1 lett. m e art. 41 comma 1 lett. a D.Lgs. 81/08) “insieme degli atti medici, finalizzati alla tutela dello stato di salute e sicurezza dei lavoratori” messa in atto “nei casi previsti dalla normativa vigente”, incontra nel settore dei trasporti intraziendali aspetti applicativi talora del tutto peculiari. Inoltre in questo ambito la sorveglianza sanitaria riconosce una giustificazione di legge anche in rispondenza all’obbligo atteso dal combinato disposto delle normative in tema di uso di sostanze stupefacenti (DPR 309/09, L.131/2003) e di sostanze alcoliche (L. 125/01) con quanto espresso dall’art. 41 comma 4 dello stesso D.Lgs. 81/08 (si veda per questo aspetto il capitolo relativo). Considerando, quindi, che la sorveglianza sanitaria costituisce attività mirata alla tutela sia della salute che della sicurezza in ambito lavorativo, il relativo protocollo di accertamenti dovrebbe essere disegnato a controllo di entrambi gli aspetti. Gli accertamenti mirati alla tutela della salute dovrebbero comprendere quegli esami strumentali e/o ematochimici in grado di contribuire tanto alla diagnosi precoce di patologie causate/concausate dai rischi lavorativi, quanto alla evidenziazione di condizioni cliniche per le quali l’esposizione possa determinarne un aggravamento e/o ad una loro elicitazione, privilegiando i metodi meno invasivi e più pratici ed economici. Gli accertamenti da inserire nel protocollo sanitario dovranno includere un esame approfondito clinico funzionale del rachide e degli arti superiori, per valutare l’idoneità alla esposizione a MMC e Vibrazioni (WBV e HAV), un ECG per il rischio cardiovascolare in soggetti sottoposti sia a MMC che a microclima sfavorevole (spesso il lavoro viene svolto in orari diversificati con lavoro notturno, all’esterno esponendosi alle intemperie, o lavorando in ambienti molto freddi come le celle frigorifere), esami ematochimici di monitoraggio biologico in caso di esposizione a rischio chimico, corredati da esami di funzionalità respiratoria nel caso che si tratti di materiale chimico aero-disperso allo stato solido (polveri) o allo stato aeriforme, con caratteristiche irritanti od allergizzanti, esami audiometrici con periodicità adeguata al livello di esposizione a rumore. In presenza di lavoro notturno dovranno essere messi in atto anche accertamenti mirati agli apparati cardiovascolare, gastrointestinale, sistema endocrino-metabolico (diabete in particolare), sistema nervoso centrale (patologie del sonno, patologie psichiatriche, ecc.). Misure preventive e di sostegno che possano coinvolgere direttamente anche il MC sono da prevedere nel caso la valutazione dei rischi LG trasporti.indd 131 21/09/13 11:37 132 linee guida PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO E LA SORVEGLIANZA SANITARIA NEL SETTORE DEI TRASPORTI TERRESTRI abbia evidenziato un significativo rischio stress lavoro-correlato. La sorveglianza sanitaria volta alla tutela della sicurezza nello specifico ambito dei trasporti intraziendali pone problemi e criticità che mettono alla prova anche il significato preventivo e la legittimità normativa della finalità medico-legale del giudizio di idoneità alla mansione specifica, mettendo di fronte l’operato quotidiano del medico competente con risvolti etici di non poco conto. Sebbene la normativa esistente indichi chiaramente che la sorveglianza sanitaria deve offrire elementi di tutela non solo della salute ma anche della sicurezza, quale sia l’oggetto tutelato, vale a dire se debba considerarsi il singolo lavoratore, i colleghi di lavoro o anche terzi estranei al lavoro, non è ben definito. Sicuramente da un punto di vista preventivo la tutela di terzi è una finalità degli accertamenti previsti in ottemperanza alla disciplina normativa in tema di uso di sostanze stupefacenti, psicotrope e relative al consumo di alcol. Per alcuni aspetti specifici degli addetti ai trasporti interni, dobbiamo constatare l’incertezza che rimane talora nella identificazione delle attività da sottoporre agli accertamenti. Infatti l’allegato 1 del Provvedimento della Conferenza Unificata del 30 ottobre 2007, come categorie da sottoporre agli accertamenti, tra altre più esplicitamente definite (ad es. lavori necessitanti Pat. C, D, E, Pat. speciali per taxi o mezzi a noleggio con conducente, ecc.), identifica anche attività che a tuttoggi sono oggetto di discussione e di indicazioni non uniformi nemmeno da parte degli organi di vigilanza. In particolare le indicazioni di cui al punto f ) “…manovratori di apparecchi di sollevamento, esclusi i manovratori di carriponte con pulsantiera a terra e di monorotaie”; e al punto n) “addetti alla guida di macchine di movimentazione terra e merci”, lasciano perplessità interpretative sulla legittimità dell’inserimento di alcune mansioni tra quelle per le quali siano da programmare i test per la ricerca delle sostanze stupefacenti. Paradigmatico è il caso degli operatori di autogru con comandi del braccio di sollevamento da terra, che per similitudine alla figura di carropontista di cui alla lettera f, andrebbero esclusi dagli accertamenti per l’uso di sostanze stupefacenti. Analogamente coloro che manovrano un cestello elevatore con una persona a bordo, non sarebbero contemplati da nessuno dei punti dell’allegato. Sui mulettisti ed i trattoristi alcune regioni (Regione Lombardia, circolare 22 gennaio 2009) hanno emanato indicazioni interpretative, che però non completano il quadro a livello nazionale e soprattutto non risolvono il dubbio su alcune attività. Nella circolare sopracitata, ad esempio, si afferma che i carrellisti e i mulettisti dovrebbero essere sottoposti ad accertamenti, ma non chi guida transpallet manuali e a motore (spesso elettrici) che non siano dotati di forche elevatrici delle merci. Altre Regioni o singole Asl hanno invece indicato che l’elemento discrimi- LG trasporti.indd 132 21/09/13 11:37 133 La sorveglianza sanitaria ed i giudizi di idoneità nante dovrebbe essere la presenza di un motore o meno, che differenzia tra una macchina ed un “attrezzo” ed in accordo a questa interpretazione i mulettisti con transpallet elettrico, seppur privi di pale elevatrici, dovrebbero essere inclusi. Analogamente l’interpretazione data nella stessa circolare della Regione Lombardia, che solo i trattoristi che guidino mezzi dotati di attrezzature supplementari per la movimentazione di materiali o terra, non trova unanime accordo tra gli organi di vigilanza. Al di là di questo mosaico di interpretazioni più o meno razionalmente motivate, si ritiene opportuno che laddove permangano margini interpretativi, l’inclusione nella norma di attività a rischio non riportate nell’elenco, in programmi di accertamenti volti all’esclusione di uso di sostanze stupefacenti e/o psicotrope, gli elementi da tenere in considerazione debbono essere il rischio infortunistico correlato per il singolo operatore ed il livello di rischio per la sicurezza, l’incolumità o la salute dei terzi. Tenuto conto di questo si ritiene opportuno inserire a pieno titolo tutte le attività che comportino la guida di un mezzo agricolo con o senza attrezzatura supplementare visto che circa 1/10 degli infortuni agricoli ed 1/3 di quelli mortali sono associati all’uso del trattore. La guida di muletti, come anche di mezzi elettrici con singolo cassone o cassoni multipli a traino (trenini), prevede un intrinseco rischio per la salute di terzi, in considerazione della frequente promiscuità di collocazione logistica, dove più mezzi anche di diversa natura operano contemporaneamente nella stessa area. Si pensi per esempio alle aree di carico e scarico dei TIR, al trasporto interno di farmaci e rifiuti in strutture ospedaliere, alla commistione non sempre evitabile tra aree pedonali e aree addette al passaggio di mezzi di trasporto. Il rischio è spesso aumentato anche dall’ingombro di merci trasportate che limitano la visibilità del conducente e talvolta dalla inadeguatezza degli spazi dedicati. In un’ ottica di tutela della sicurezza ed incolumità di terzi tutte le attività comportanti movimentazione di materiali attraverso mezzi a motore o con attrezzi dotati di pale elevatrici dovrebbero essere incluse. A nostro avviso anche l’attività di manovra di gru con cabina in quota, come anche le semplici gru edili a torre od auto-montanti, ascensori edili per il trasporto di materiali o persone, fino anche agli elevatori a bandiera, dovrebbero essere incluse nel novero delle attività a rischio. Analogamente dovrebbero essere incluse anche la guida di tutti i carrelli elevatori, inclusi i mezzi dotati di cestello per trasporto di persone. Il MC in queste situazioni e in caso di ragionevole dubbio, qualora il lavoratore rifiutasse il proprio consenso ai test tossicologici, può chiedere una valutazione a struttura ospedaliera o universitaria di medicina del lavoro. Per quanto attiene la normativa in tema di alcol sono ben note le difficoltà attuali LG trasporti.indd 133 21/09/13 11:37 134 linee guida PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO E LA SORVEGLIANZA SANITARIA NEL SETTORE DEI TRASPORTI TERRESTRI di traduzione fattiva di quelli che sono gli obblighi di legge, a partire dalle criticità operative legate alla affidabilità dell’alcol test (per il riscontro immediato di assunzioni improprie per quantità o tempistica rispetto al turno lavorativo), così come della validità/attendibilità degli strumenti ad oggi proposti per la valutazione/diagnosi di alcol-dipendenza (dai questionari – CAGE test, Audit, ecc.- agli esami ematochimici – GGT, transaminasi, VGM, CDT, ecc.), nonché alla assenza di linee di indirizzo emanata da organi istituzionali nazionali che permettano l’espletamento dei provvedimenti medico-legali successivi, ineccepibili sotto il profilo giuridico ed unanimemente riconosciuti dalla magistratura di merito. Alcune Regioni hanno appena o sono in procinto di emanare atti di indirizzo che dovranno essere presi in considerazione almeno nei contesti geografici di competenza. Pertanto, in questa sede ci asterremo dall’indicare protocolli sanitari di riferimento. Al di là degli accertamenti clinico-strumentali finalizzati al rispetto dell’obbligo normativo in tema di stupefacenti, sostanze psicotrope ed alcol, importante ci pare essere la necessità di eseguire protocolli di minima per la valutazione di parametri psicofisici che siano a garanzia di una operatività lavorativa in sicurezza, a costo di sconfinare parzialmente dall’ambito di valutazione degli elementi di “validità” in quelli della “capacità”. In conclusione, la sorveglianza sanitaria nei trasporti intraziendali presenta aspetti complessi, sia per la salute che per la sicurezza del lavoratore come della sicurezza di terzi, che sia nei metodi operativi che negli aspetti medico-legali in fase di espressione del giudizio di idoneità alla mansione, tra residue incertezze normative e mancanza di linee di indirizzo autorevoli a livello nazionale, impegnano il Medico Competente in uno tra gli aspetti più complicati ed ancora poco conosciuti della sua attività. 7.5 Controllo sanitario per il rilascio delle patenti di guida Le modalità di accertamento dell’idoneità fisica alla guida comprendono l’accertamento, tramite comuni esami clinici ed eventualmente, tramite accertamenti specialistici ritenuti necessari, del possesso di determinati requisiti visivi minimi (punto A all. III - D.Lgs. n. 59 del 18 aprile 2011) e della non sussistenza di malattia fisica o psichica, deficienza organica o minorazione psichica non compatibile con la guida, con specifico riferimento alle condizioni patologiche descritte nell’art. 320 appendice II D.P.R. 495/92 come modificate dall’art.23 e dall’allegato III - LG trasporti.indd 134 21/09/13 11:37 135 La sorveglianza sanitaria ed i giudizi di idoneità D.Lgs. n. 59 del 18 aprile 2011. Tali affezioni, nello specifico, fanno riferimento ad affezioni cardiovascolari (punto B all. III - D.Lgs. n. 59 del 18 aprile 2011), al diabete mellito (punto C all. III - D.Lgs. n. 59 del 18 aprile 2011), all’epilessia (punto D all. III - D.Lgs. n. 59 del 18 aprile 2011), al consumo di alcol (punto E all. III - D.Lgs. n. 59 del 18 aprile 2011) malattie endocrine (punto C app. II Tit. IV D.P.R. 495/92), malattie del sistema nervoso (punto D app. II Tit. IV D.P.R. 495/92), uso di sostanze psicotrope o stupefacenti (punto F all. III - D.Lgs. n. 59 del 18 aprile 2011), turbe psichiche (punto G all. III - D.Lgs. n. 59 del 18 aprile 2011), malattie del sangue (punto G app. II Tit. IV D.P.R. 495/92) , malattie dell’apparato urogenitale (punto H app. II Tit. IV D.P.R. 495/92). Si può dire che l’applicazione delle complesse norme valutative è affidata a tre diversi livelli valutativi sanitari, come di seguito rappresentato graficamente, che vengono così a formare un vero e proprio filtro, con maglie selettive sempre più ristrette e rigorose. Il primo livello è affidato a singole figure mediche, specificamente individuate al c. 2, art. 119 D.Lgs. 285/92. Il riscontro da parte di essi della non sussistenza dei requisiti sensoriali e fisici previsti per le patenti normali, ovvero il riscontro della sussistenza degli stati patologici di cui ai gruppi descritti nell’appendice II art. 320 e all. III D.Lgs. n. 59 18/4/2011, attiva il secondo livello valutativo, che è affidato al giudizio di Commissioni Mediche Locali. Ad esse è attribuita facoltà di giudizio, in tema di idoneità alla guida sia nell’ambito delle patenti normali, sia in quello delle patenti speciali. Il terzo, ed ultimo livello valutativo è in capo agli organi sanitari periferici della Direzione Sanità di RFI S.p.A. (Unità Sanitarie Territoriali). Infatti, qualora il cittadino non condivida il giudizio emesso dalle Commissioni Mediche Locali (CML), ex c. 5, art. 119, D.Lgs. n. 285 del 30/4/1992 (come modificato dall’art. 23 della L. 120/2010), può sottoporsi, a sua richiesta ed a sue spese, a visita medica presso gli organi sanitari periferici della Direzione Sanità di RFI S.p.A. (Unità Sanitarie Territoriali). Se la valutazione dell’Unità Sanitaria Territoriale di RFI è più favorevole il conducente può presentare la nuova certificazione medica all’Ufficio Motorizzazione Civile per un riesame in autotutela del provvedimento emesso sulla base della precedente certificazione: sospensione o revoca della patente per inidoneità alla guida, riduzione del termine di validità, declassamento, prescrizioni di adattamenti per il veicolo. La nuova certificazione medica più favorevole rilasciata da RFI deve essere presentata all’Ufficio motorizzazione civile entro il termine massimo di 120 giorni LG trasporti.indd 135 21/09/13 11:37 136 linee guida PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO E LA SORVEGLIANZA SANITARIA NEL SETTORE DEI TRASPORTI TERRESTRI dal ritiro del certificato medico della Commissione medica locale. L’Ufficio motorizzazione civile può accettare certificazioni presentate oltre questo limite solo se il conducente dimostra di aver richiesto la visita medica tempestivamente e nei termini o il ritardo è imputabile unicamente a RFI. Livelli valutativi sanitari I livello Giudizio monocratico (esclusivamente per patenti normali) (c. 2 Art. 1/9 D. Lgs. 285/92) Esito positivo Esito valutazione dubbio (c. 4 Art. 119 D. Lgs. 285/92) Idoneità alla guida II livello Commissioni Mediche Locali (patenti normali e speciali) Esito positivo Esito negativo (assenza di requisiti) o non condiviso dal candidato/conducente Provvedimento Ufficio Provinciale Motorizzazione Civile Idoneità alla guida (patenti normali) Idoneità alla guida (patenti speciali) Limitazioni Ricorso in Autotutela con oneri a carico del candidato/conducente Prescrizioni III livello Nuova Valutazione Requisiti psicofisici da parte delle Unità Sanitarie Territoriali di RFI SpA (art. 119. comma 5. D.Lgs. n. 285 del 30/4/1992 modificato dall'art. 23 della L. 120/2010) Espressione ulteriore giudizio Modifica giudizio precedente in senso migliorativo Conferma giudizio precedente o giudizio non condiviso dal canditato/conducente Presentazione all'Ufficio Motorizzazione Civile (entro 120 giorni dal ritiro del certificato medico della CMI) Provvedimento MCTC in Autotutela LG trasporti.indd 136 Ricorso al Presidente dell Repubblica o al T.A.R. 21/09/13 11:37 137 La sorveglianza sanitaria ed i giudizi di idoneità Nell’elaborazione del giudizio di idoneità la normativa attualmente vigente in Italia non si limita a definire i parametri sensoriali e psicofisici necessari per il conseguimento od il mantenimento del possesso di patenti di guida, ma anche prevede il controllo della loro sussistenza nel tempo al compimento di definite età ed inoltre stabilisce la durata dell’idoneità concessa, ovvero la frequenza con cui i possessori di patente di guida debbono sottoporsi ai controlli medici, in ragione della tipologia della patente e dell’età. La durata dell’intervallo di validità del giudizio di idoneità e, dunque, la durata dell’intervallo temporale tra gli accertamenti medici dell’idoneità alla guida, è riportato nella seguente tabella (in vigore dal 15/5/2011). Durata di validità della patente di guida (art. 13 D.Lgs. del 18.4.2011 n. 59 – “Modifiche all’articolo 126 del Codice della strada, in materia di durata di validità della patente di guida”) La validità della patente è confermata dal competente ufficio centrale del Dipartimento per i trasporti, la navigazione ed i sistemi informativi e statistici, che trasmette per posta al titolare della patente di guida un duplicato della patente medesima, con l’indicazione del nuovo termine di validità Patenti di categoria AM, A1, A2, A, B1, B e BE (c. 2 art. 13 D.Lgs. 59/2011) 10 anni fino al 50° anno d’età 5 anni dal 51° al 70° anno d’età 3 anni dal 71° anno d’età 2 anni dal 80° anno d’età Patente di categoria C1, C1E, C e CE (c. 3 art. 13 D.Lgs. 59/2011) ogni 2 anni dal 66° 5 anni fino al compimento anno d’età (valutazione del 65° anno d’età affidata alle CML) dal 65° anno d’età le patenti di categoria C e CE guida di veicoli di massa complessiva a pieno carico < 20 t. (fatto salvo quanto previsto dall’articolo 115, comma 2, lettera a N.C.S.) Patente di categoria D1, D1E, D e DE (c. 4 art. 13 D.Lgs. 59/2011) 5 anni fino al compimento 3 anni dal 71° anno del 70° anno d’età d’età LG trasporti.indd 137 Al compimento del 60° anno di età, le patenti di guida di categoria D1 o D, ovvero di categoria D1E o DE abilitano alla guida solo di veicoli per i quali è richiesto rispettivamente il possesso delle patenti di categoria B o BE. (fatto salvo quanto previsto dall’articolo 115, comma 2, lettera b N.C.S.) 21/09/13 11:37 138 linee guida PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO E LA SORVEGLIANZA SANITARIA NEL SETTORE DEI TRASPORTI TERRESTRI Patenti di guida speciali AM, A1, A2, A, B1, B e BE (c. 5 art. 13 D.Lgs. 59/2011) 5 anni fino al compimento del 70° anno d’età 3 anni dal 71° anno d’età 2 anni dal 80° anno d’età Patenti di guida speciali delle categorie C1, C1E, C e CE (c. 5 art. 13 D.Lgs. 59/2011) 5 anni fino al compimento del 65° anno d’età ogni 2 anni dal 66° anno d’età dal 65° anno d’età le patenti di categoria C e CE guida di veicoli di massa complessiva a pieno carico < 20 t. Patenti di guida speciali delle categorie D1, D1E, D e DE (c. 5 art. 13 D.Lgs. 59/2011) 5 anni fino al compimento del 70° anno d’età 3 anni dal 71° anno d’età Al compimento del sessantesimo anno di età, le patenti di guida di categoria D1 o D, ovvero di categoria D1E o DE abilitano alla guida solo di veicoli per i quali è richiesto rispettivamente il possesso delle patenti di categoria B o BE. Certificati di abilitazione professionale di tipo KA e KB (c. 7 art. 13 D.Lgs. 59/2011) 5 anni (ed in occasione del rinnovo di validità della patente di guida) Come appare evidente dal descritto progressivo ridursi dei tempi di intervallo tra i controlli medici dell’idoneità alla guida, la norma vigente in Italia prevede un accurato controllo sanitario dei possessori di patenti di guida, non solo in funzione della tipologia della patenti possedute e dunque, della tipologia, più o meno impegnativa dei mezzi che esse abilitano a condurre, ma anche in funzione dell’età dei conducenti e, per conseguenza, delle caratteristiche condizionali fisiche, correlate al processo della senescenza, che inevitabilmente conseguono al progredire dell’età anagrafica. Così come è configurata, la normativa italiana in tema di controllo dell’idoneità fisica alla guida di autoveicoli, leggeri e pesanti, risulta essere potenzialmente assai efficace ed adeguata nell’assicurare un sufficiente, selettivo e prolungato controllo su tutte le fasce di età della popolazione, senza per questo limitare in modo asso- LG trasporti.indd 138 21/09/13 11:37 139 La sorveglianza sanitaria ed i giudizi di idoneità luto il diritto al possesso di patente di guida in chi, per problemi fisico-anatomici, deficit sensoriali o particolari stati patologici, non risulti idoneo per una normale patente di guida. Per essi infatti è appunto prevista la possibilità di valutazione per il possesso di patenti di guida speciali. 7.6 La posizione della SIMLII in merito ad alcuni aspetti critici nella espressione della idoneità lavorativa Fra le molte condizioni di salute che possono entrare in gioco per la valutazione del giudizio di idoneità dei lavoratori addetti ad attività di trasporto, sicuramente risultano più frequenti e maggiormente impegnative quelle riferite alle patologie osteoarticolari ed a quelle cardiovascolari. Questo, oltre che per motivi di prevalenza nella popolazione e per complessità dei quadri, anche in ragione di prassi o addirittura disposizioni di legge che rigidamente e senza alcuna ratio medica impongono, in presenza di specifiche patologie e senza tener conto del quadro clinico individuale, l’espressione di giudizi tassativi di non idoneità (come nel caso ad esempio delle patologie della colonna nel settore del pubblico trasporto). La posizione della SIMLII al riguardo è che il giudizio di idoneità di un lavoratore, sia ai fini della tutela della propria salute che della sicurezza anche di terzi, debba sempre fondarsi su valutazioni legate alle condizioni cliniche del singolo soggetto, certamente partendo da indirizzi generali, ma lasciando facoltà al medico di esprimere una valutazione in scienza e coscienza in merito al singolo individuo ed alla singola patologia. Partendo da questo principio, che deve essere valido per tutte le patologie, di seguito porteremo alcuni esempi in merito a casi più comuni e controversi. 7.6.1 L’idoneità in rapporto alle patologie osteoarticolari Per quanto riguarda gli aspetti legati al giudizio di idoneità più strettamenti correlati con le condizioni “fisiche” degli addetti alla guida, occorre innanzitutto mettere in risalto le patologie osteoarticolari (ed in particolare del rachide) ed i rischi ergonomici, posturali e da vibrazioni presenti nella mansione. La patologia del rachide, in particolare, rappresenta la più importante causa di morbosità per gli addetti alla guida del comparto e spesso anche di difficoltà nell’e- LG trasporti.indd 139 21/09/13 11:37 140 linee guida PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO E LA SORVEGLIANZA SANITARIA NEL SETTORE DEI TRASPORTI TERRESTRI spressione del giudizio di idonietà. Il medico del lavoro dovrà quindi valutare con particolare attenzione le condizioni dei distretti osteoarticolari e in modo specifico quelle del rachide. Per la guida di mezzi di linea già le normative e le circolari esplicative sul punto prevedono per gli aspiranti autisti una serie di tabelle con i requisiti minimi (vista, udito, senso cromatico) e l’indicazione esplicita, nell’interesse dell’azienda e dei lavoratori stessi, della non sussistenza di malformazioni, deviazioni, fatti infiammatori o degenerativi a carico della colonna. In passato, secondo indicazioni normative, gli aspiranti autisti venivano addirittura sottoposti a screening radiografico della colonna lombosacrale. Esperienze condotte su numerose popolazioni di aspiranti autisti hanno però permesso di rilevare prevalenze di alterazioni radiografiche oscillanti fra il 50 e l’80%; ciò determina quindi una inutilità di fatto di tale esame. In letteratura si suggerisce invece di dare maggiore importanza ai dati clinicifunzionali. Fra le proposte presenti in letteratura si ricorda quella di Occhipinti e Colombini, che prevede la classificazione delle alterazioni funzionali in 3 categorie definite come spondiloatropatia di 1°, 2° e 3° grado. Attenzione andrà posta nelle visite preventive per i soggetti con rilevanti malformazioni della colonna, comprese le scoliosi di grado elevato. Per i soggetti sani o con forme patologiche di scarsa rilevanza della colonna vertebrale si può considerare adeguata l’esposizione a vibrazioni se questa è contenuta nei limiti previsti dal D.Lgs. 81/08. I soggetti con patologie medie e gravi del rachide possono essere egualmente giudicati idonei ad attività comportanti un’esposizione alle vibrazioni, se contenute nei limiti suddetti, garantendo una certa alternanza di periodi di esposizione a periodi di riposo posturale ed espositivo, in alternativa adibendoli alla guida di mezzi con vibrazioni contenute ed in tratte a minor rischio. Tuttavia nel caso di soggetti affetti da gravi patologie del rachide, specie se evolutive, qualora non sia tecnicamente o organizzativamente possibile ridurre i livelli di esposizione, dovrà essere individuata una mansione alternativa, avvalendosi della collaborazione del Medico Competente. Occorre favorire un proficuo reinserimento lavorativo dei soggetti che presentano patologie del rachide. A questo proposito occorre porre particolare attenzione alle condizioni di rischio lavorativo. Il medico competente dovrà collaborare e accertarsi della corretta valutazione del rischio (specie per quel che attiene agli aspetti della postura, del sovraccarico meccanico e dell’esposizione a vibrazioni) e permettere, con giudizi di idoneità congrui e quando ciò sia possibile, il reinserimento al lavoro dei pazienti affetti da patologie del rachide. LG trasporti.indd 140 21/09/13 11:37 141 La sorveglianza sanitaria ed i giudizi di idoneità 7.6.2 L’idoneità in rapporto alle patologie cardio-vascolari La valutazione dell’idoneità lavorativa per i soggetti addetti guida presenta due aspetti importanti. Il primo riguarda la possibile influenza dell’attività lavorativa sull’apparato cardio-vascolare in funzione di alcuni determinanti stressogeni come, per esempio, il traffico, l’orario prolungato, i ritmi lavorativi, il lavoro notturno, di norma presenti in questo tipo di attività. L’altro aspetto da considerare riguarda la sicurezza di terzi, del pubblico in generale e degli altri cittadini presenti nelle sedi ferroviarie o stradali, legato alla possibile comparsa di malori in soggetti portatori di patologia cardio-vascolare. In genere nell’espressione del giudizio di idoneità, specie in presenza di patologie cardio-vascolari, si tiene un atteggiamento molto prudenziale, suggerito anche da preoccupazioni di tipo medico-legale e quindi si tende a garantire la massima condizione di sicurezza, escludendo dalle attività specifiche dei lavoratori che, dopo magari eventi come quelli acuti coronarici o aritmici, sono stati recuperati clinicamente sul piano funzionale e hanno ottime aspettative di vita. Dai dati desumibili dal Registro degli incidenti stradali dell’Istat, analizzabili sul web ad oggi fino al 2011 risulta che solo una piccola frazione degli incidenti (0,50,7%) è dovuta a problemi psico-fisici del conducente e di questi solo un quarto è dovuto a malore improvviso e di questa quota solo una parte è riconducibile a cause cardiologiche. È vero che molti di questi incidenti presentano come conclusione la morte del conducente, ma questo è dovuto, presumibilmente, alla coincidenza della sua morte con la patologia (es. infarto fulminante). Accanto ad una valutazione di base con visita medica, ECG ed eventuale controllo specialistico in caso di anomalie, pare opportuno utilizzare una strategia di valutazione che preveda accertamenti integrativi mirati (es. ECG da sforzo, MAP, ECG Holter, ecc.) in particolari sottopopolazioni di lavoratori, in presenza di alcune condizioni quali età elevata e presenza di più fattori di rischio maggiori (es. ipertensione severa, dislipidemie gravi, importante tabagismo, diabete non compensato, familiarità). Un ottimo riferimento, anche se di impronta soprattutto medico-legale, è desumibile dai protocolli di idoneità alla guida prodotti dalla COMLAS (Coordinamento Medici Legali Aziende Sanitarie): http://www.comlas.it/documenti/ apparatocardiovascolare.pdf Per i soggetti portatori di patologie cardiovascolari, la possibilità di identificare coloro per i quali la prognosi può essere considerata sovrapponibile a quella della popolazione generale deve condurre ad evitare la ingiusta e non sostenibile pratica LG trasporti.indd 141 21/09/13 11:37 142 linee guida PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO E LA SORVEGLIANZA SANITARIA NEL SETTORE DEI TRASPORTI TERRESTRI di allontanare indiscriminatamente tutti i portatori di cardiopatia dai compiti di guida. Occorre sviluppare una collaborazione con i reparti specialistici cardiologici, al fine di poter ottenere consulenze mirate alla valutazione della condizione funzionale attuale e alla prognosi del soggetto, al fine di permettere ai medici del lavoro di esprimere compiutamente il loro giudizio che può permettere un ottimale reinserimento lavorativo anche del cardiopatico. Per gli aspetti relativi al rapporto fra sincope e lavoro si rimanda alle recenti Linee Guida predisposte dalla SIMLII. LG trasporti.indd 142 21/09/13 11:37 Linee guida 153 PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO E LA SORVEGLIANZA SANITARIA NEL SETTORE DEI TRASPORTI TERRESTRI Bibliografia Adams RD, Victor M. Principles of Neurology. Mc Graw Hill, Inc., New York, 2005. Aguirre A, Foret J. Irregularity of working hours in railway workers and types of complaints. Int Arch Occup Environ Health 1994;65(6):367-71. Akerstedt. Wide awake at odd hours. Swedish Council for Work Life Research, Stochkolm, 1996. Aldrich MS. 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