Servizio di blocco documenti per privati

Allianz Suisse Società di Assicurazioni SA
Servizio di blocco
N. polizza
Si prega di utilizzare un solo modulo a persona. Compilare in stampatello, con penna a sfera nera.
tedesco
Contraente
francese
italiano
Indirizzo
maschile
Titolare dei documenti
N. di telefono (di giorno)
femminile
Data di nascita
Carte Maestro, bancarie e postali
N. conto
N. carta
Nome della banca, sede
N. carta
Società
(ad es. MasterCard)
Maestro / EC
Carte bancarie
Banca WIR
Postcard
Postcard-Deposito
Carte di credito
Istituto emittente
Tessere cliente, carte carburante e abbonamenti personali (Globus, Manor, Pfister, Avia, Shell, Esso, FFS, ecc.)
N. carta
Istituto emittente
Documenti personali
Rilascio (luogo e paese)
Data rilascio
giorno mese
Carta d’identità n.
Passaporto n.
Cellulari
Numero
Sunrise
Swisscom
altro
Numero
Procura:
Orange Password o n. di identificazione
Sunrise
Swisscom
altro
Codice Pin
Codice Pin
Orange Password o n. di identificazione
Autorizzo Allianz Suisse Assicurazioni a provvedere, su mia istruzione, al blocco di carte, abbonamenti,
cellulari e documenti da me indicati. Il servizio di blocco è effettuato da AGA International S.A.,
Parigi, succursale Wallisellen (Svizzera), affiliata al gruppo Allianz.
Luogo, data
Rispedire il modulo compilato al seguente indirizzo:
Firma
AGA International S.A., Hertistrasse 2, casella postale, 8304 Wallisellen
anno